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复杂性肾结石病人术后复发现状及其影响因素

2024-11-25 73 上传者：管理员

摘要：目的:对复杂性肾结石病人术后复发现状进行调查，并探究其影响因素。方法:采用便利抽样法选取2019年12月—2022年12月在宁夏医科大学总医院泌尿外科收治的100例行手术治疗的复杂性肾结石病人为研究对象，以病人术后1个月内是否发生泌尿系统感染分为感染组和正常组，分析其术后1年内是否出现肾结石复发；再根据其是否复发分为复发组和未复发组，采用Logistic回归分析探究其术后复发的影响因素。结果:100例病人中，15例在术后1个月发生泌尿系统感染，感染率为15.00%;27例术后1年内病情复发，复发率为27.00%。Logistic回归分析结果显示，感染性结石、术后尿白细胞(+++)、高钙尿症、饮水量、是否接受延续性护理及泌尿系统感染是复杂性肾结石病人术后复发的影响因素(P<0.05)。泌尿系统感染预测肾结石复发的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.718[95%CI(0.659,0.780),P<0.001],最佳截断值为13.4%,对应的敏感度为64.1%,特异度为69.9%,约登指数为0.340,泌尿系统感染在预测复杂性肾结石病人术后复发的价值高于其他指标。结论:复杂性肾结石病人术后复发风险较高，且与感染性结石、术后尿白细胞(+++)、高钙尿症、饮水量、是否接受延续性护理等密切相关，且术后泌尿系统感染对预测术后复发风险具有较高的临床价值；临床中应加强对以上因素的重视和干预，降低病人术后复发风险。

关键词：
复杂性肾结石
外科手术治疗
泌尿外科
泌尿系统感染
预测价值
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肾结石为泌尿外科常见疾病，其形成多与尿路结构或功能异常、代谢异常及基因特异性相关；病人多表现为腰部静态时的酸痛及动态时的钝痛和隐痛感，且持续时间较长，对病人生活质量危害较大[1]。复杂性肾结石是指结石成分、大小、形状、数量、位置等参数复杂多样的肾结石，临床多以外科手术治疗为主，但术后多数病人存在病情复发的风险，导致其经济负担加重，影响日常生活与工作[2]。相关调查显示，肾结石术后复发是多种因素共同作用的结果，手术是否有残渣、术后饮食环境、生活作息等均为导致其结石复发的相关因素[3]。但也有学者发现，在临床结石复发病例中，部分复发病人的诱因为泌尿系统感染[4]。当前针对肾结石病人术后结石复发的研究多集中于现状调查与预防护理等，对其与泌尿系统感染的关系研究较少，且对其相关影响因素探究的结论也并不一致，导致临床预防策略缺乏针对性和有效性[5]。为此，本研究从人口学、临床资料及心理社会学等方面出发，探究复杂性肾结石病人术后复发的影响因素，以及泌尿系统感染对结石复发的预测价值，为临床相关疾病的预防管理与护理提供参考。现报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2019年12月—2022年12月宁夏医科大学总医院泌尿外科收治的100例行手术治疗的复杂性肾结石病人为研究对象，以病人术后1个月内是否发生泌尿系统感染分为感染组和正常组，分析其术后1年内是否出现肾结石复发；再根据其是否复发分为复发组和未复发组，分析其复发的影响因素。纳入标准：1)年龄18～80岁；2)临床诊断为原发性肾结石；3)无泌尿系统梗阻、狭窄，无明显代谢性疾病；4)首次接受经皮肾镜碎石术治疗；5)择期手术；6)无精神疾病史或心理障碍者；7)临床资料完整，且可接受1年的随访。排除标准：1)合并肾外结石者；2)合并神经系统与消化系统疾病者；3)参与过类似研究者或中途退出者。本研究根据样本量计算公式n=(Zα/2+Zβ)2×[P×(1-P)/d2]计算样本量[6],α取0.05,β取0.80,计算得出样本量为n=(1.96+0.84)2×[0.2×(1-0.2)/(0.05)2]=80.28,考虑15%～20%的失访率，最终确定样本量为100例。本研究经过我院医学伦理委员会审批(审批号：KY20010)。

1.2 调查方法

1.2.1 一般资料调查表

查阅文献并结合宁夏医科大学总医院泌尿外科病人临床情况自行设计一般资料调查问卷，内容包括：1)人口学资料，包括年龄、性别、婚姻状况、体质指数(BMI)、文化程度、合并症(高血压、糖尿病、高血脂);2)临床资料，包括结石类型、结石直径、住院时间、感染性结石(结石成分含磷酸镁铵)、术前24 h尿量、术后尿白细胞、高钙尿症、高尿酸症、病变范围；3)其他，包括运动情况、饮水量、是否接受延续性护理(饮食指导、作息指导、电话随访、健康行为教育等)。

1.2.2 泌尿系统感染评价标准

1)尿常规检查结果：白细胞计数>5个/高倍视野，提示存在泌尿系统感染。2)尿培养结果：革兰阳性菌>104 cfu/mL,革兰阴性菌>105 cfu/mL为阳性[7]。

1.2.3 结石复发评价标准

复查肾、输尿管、膀胱平片或B超，提示有结石或残余结石碎片再生长。

1.3 资料收集方法

本研究通过医院电子病历系统完成一般资料收集，术后1个月评估病人有无发生泌尿系统感染，其他资料收集时间为术后1年，所有调查资料均由研究者本人亲自收集，研究者经过专业化培训和考核。收集完毕后采用双人核对法对数据进行核查，并进行统计分析。本研究共发放100份问卷，回收有效问卷100份，回收有效率为100%。

1.4 统计学方法

选用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。定性资料采用例数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

表示，组间比较采用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线下面积(area under curve, AUC)验证泌尿系统感染对复杂性肾结石病人术后复发的预测效果。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 复杂性肾结石病人术后感染及复发现状

100例病人中，15例1个月时发生泌尿系统感染，感染率为15.00%,列为感染组；85例未发生泌尿系统感染，列为正常组。27例病人1年内复发，复发率为27.00%,73例病人未出现复发。两组术后复发情况比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1两组病人术后1年内复发情况比较

2.2 复杂性肾结石病人术后复发的单因素分析(见表2)

表2复杂性肾结石病人术后复发的单因素分析

2.3 复杂性肾结石病人术后复发的Logistic回归分析

将术后是否复发作为因变量(否=0,是=1),以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析，自变量赋值方式为：年龄，20～45岁=0,>45～65岁=1,>65岁=2;结石直径，<4 cm=0,≥4 cm=1;住院时间<14 d=0,≥14 d=1;感染性结石，否=0,是=1;术后尿白细胞(+++),否=0,是=1;高钙尿症，无=0,有=1;运动情况，经常=0,偶尔=1,从不=2;饮水量，≥3 000 mL=0,<3 000 mL=1;是否接受延续护理，是=1,否=0;泌尿系统感染，无=0,有=1)。Logistic回归分析结果显示，感染性结石、术后尿白细胞(+++)、高钙尿症、饮水量、是否接受延续性护理、泌尿系统感染是复杂性肾结石病人术后复发的影响因素(P<0.05),见表3。

表3复杂性肾结石病人术后复发的Logistic回归分析

2.4 泌尿系统感染对复杂性肾结石病人术后复发的预测价值

绘制ROC曲线并计算AUC。结果显示，泌尿系统感染的AUC最大，为0.719[95%CI(0.659,0.780),P<0.001],当截断值为13.4%时，其敏感度为64.1%,特异度为69.9%,约登指数为0.340,表明泌尿系统感染在预测复杂性肾结石病人术后复发的价值高于其他指标，见表4、图1。

表4不同因素对复杂性肾结石病人术后复发的预测价值

图1不同因素预测复杂性肾结石病人术后复发的ROC曲线

3、讨论

3.1 复杂性肾结石病人术后复发现状

肾结石是常见的泌尿系统结石，主要由体内钙磷代谢异常、饮食习惯、长期慢性炎症刺激等原因引起的肾盂内钙盐沉积，随着微创手术的发展，肾结石手术治疗取得良好效果，但术后结石复发率仍为临床工作中的重难点[6,8]。本研究结果显示，100例病人中，27例1年内复发，复发率为27.00%,与陈芳芳[9]报道的微创术后1年内结石复发率为25.34%的结果相似。有研究指出，男性肾结石发病率远高于女性[10]。但本研究中不同性别肾结石复发率差异无统计学意义，可能与本研究调查样本量较少有关。目前，临床中以维持长期无结石状态、降低结石复发率及感染率、最大限度保护肾脏功能作为复杂性肾结石的治疗目标。因此，掌握其危险因素对临床预防复发具有重要意义。

3.2 复杂性肾结石病人术后复发的影响因素

3.2.1 感染性结石

感染性结石的形成原因主要为病人常合并肾功能异常或中重度肾积水，中段尿培养阳性率较高，持续或反复尿路感染导致肾小管上皮细胞受到尿液细菌的侵害，为成石提供主要物质，参与感染性结石的形成[11]。当病人为感染性结石时，克雷伯杆菌、沙雷氏菌、产气肠杆菌和大肠杆菌等尿素分解酶均会导致尿中的尿素分解生成氨，导致尿pH值上升，并促使磷酸镁铵和碳酸磷处于过饱和状态而形成结石。

3.2.2 术后尿白细胞(+++)

本研究结果显示，术后尿白细胞(+++)的病人在术后1年内结石复发风险较高，与杜建辉等[12]的研究结果一致。白细胞是衡量是否存在泌尿系统感染的重要指标，如果超出正常范围则说明有尿路感染，病人若术后尿白细胞(+++),则表明术前已存在感染，病原菌在体内繁殖会增加病人感染风险和结石复发概率[13]。因此，针对术后尿白细胞(+++)的病人应明确致病菌，尽早进行有效的抗菌药物治疗，降低术后感染率，促进肾小管上皮细胞的修复，减少细胞碎片与细菌形成结晶体核心。

3.2.3 高钙尿症

高钙尿症可导致尿中的晶体物质浓度升高，并降低其溶解度，导致晶体呈现高饱和状态，在其析出后易形成局部聚集，随时间延长会形成结石。同时，高钙尿症病人的肠道钙吸收较多，对甲状旁腺激素分泌会造成一定程度的抑制作用，进一步增加肾结石的形成和复发风险[14]。

3.2.4 饮水量

本研究结果显示，饮水量与结石形成密切相关，每日饮水量≥3 000 mL的病人结石复发率低于饮水量<3 000 mL的病人，这与既往研究显示的饮水量在2 000～4 000 mL/d、饮用自来水和开水的肾结石病人发病率较低的结论[15]相似。另有学者调查发现，饮水量的多少与肾结石的发生率呈负相关[16]。分析原因：多饮水可对尿液产生稀释作用，避免尿液中成石物质浓缩形成结晶体。同时，饮水量较多会增加结晶对肾小管的吸附效果和时间[17]。而饮水量减少或不足可增加尿液中枸橼酸和镁的浓度，并提高草酸钙自发成核所需的饱和度。因此，保证每日充足的饮水量能有效预防结石复发。

3.2.5 是否接受延续性护理

本研究结果表明，是否接受延续性护理为复杂性肾结石病人术后复发的保护性因素，接受延续性护理服务有助于降低病人术后复发率。Ferraro等[18]的研究发现，结石发生风险与日常饮食结构、生活作息方式等密切相关。延续性护理是指病人从医院出院后所提供的延伸性服务能通过日常随访、微信、门诊教育等方式为病人提供疾病康复、复发预防、生活指导、饮食管理等专科指导[19]。因此，接受过延续性护理的病人其在自我管理方面均呈现较高水平，从而降低结石复发率。

3.3 泌尿系统感染对复杂性肾结石病人术后复发的预测价值

本研究结果显示，100例病人中，15例1个月时发生泌尿系统感染，感染率为15.00%,该结果与朱存乐[20]的研究结果相似。本研究中病人年龄普遍较大，经历手术后身体机能恢复较慢，会降低机体对病原微生物感染的抵抗能力，导致术后易发生感染。同时，本调查发现，感染组病人术后复发率为80.00%(12/15),正常组病人术后复发率为17.65%(15/85),两组病人术后复发情况比较，差异有统计学意义(P<0.05),表明术后发生泌尿系统感染的病人其结石复发率更高。分析原因：发生感染后，致病菌会与尿钙结合生成磷灰石结晶，与尿磷酸根结合生成磷酸氨镁结晶，当尿中晶体浓度超过尿中溶解度时即析出结晶，并附于坏死肾小管上皮细胞，又增大结石，进而加重泌尿系统感染，二者共同作用导致肾结石的形成和复发，该结论在徐磊等[21]的研究中也得到证实。本研究进一步绘制ROC曲线，发现泌尿系统感染预测复杂性肾结石病人术后复发的AUC(0.719)最大，预测价值明显优于其他因素；且当泌尿系统感染截断值为13.4%时，其敏感度为64.1%,特异度为69.9%,约登指数为0.340,预测效能最大。

4、小结

复发性肾结石病人术后复发风险较高，且感染性结石、术后尿白细胞(+++)、高钙尿症、饮水量、是否接受延续性护理是复杂性肾结石病人术后复发的影响因素，且术后是否发生泌尿系统感染是早期预测术后复发的重要指标。临床应充分重视术后病人感染的风险，并尽早进行有效治疗和干预，减少感染与结石复发。但本研究属于单中心研究，样本量较小，研究结论可能存在偏倚。未来还需进一步扩大样本量进行多中心研究，为临床制定结石复发预防管理方案提供更科学、有效的依据和方向。

参考文献:

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