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西藏地区附睾结核的发病情况及临床诊治研究

2020-08-29 149 上传者：管理员

摘要：目的:总结西藏地区附睾结核的发病情况及临床诊治过程,以提高附睾结核的诊治能力。方法:回顾性分析2014年10月～2019年10月西藏自治区人民医院收治44例附睾患者的临床资料。结果:附睾结核住院患者占同期住院人数的1.3%,均为藏族,发病年龄高峰为40～60岁。临床体征主要为阴囊疼痛伴触痛(65.9%)、无痛性阴囊肿大(34.1%)、串珠样输精管(22.7%)及阴囊窦道(15.9%)。17例(38.6%)患者有肺结核史;35例病理检查确诊结核病,12例睾丸受累;7例行脓液涂片抗酸杆菌镜检,阳性率57.1%;4例行脓液结核分枝杆菌和利福平耐药基因(GeneXpertMTB/RIF)检测,阳性率100%。单纯抗结核药物治疗9例,35例在抗结核药物治疗同时给予手术干预。所有患者出院后随访4周～2年,非手术患者药物治疗效果良好;手术患者无复发。阴囊结核无复发。结论:本地区附睾结核患者仍以中老年患者为主,大多数患者缺乏特异性临床表现而易早期误诊,延误治疗。使用抗结核药物联合手术是附睾结核的有效治疗方法。

关键词：
中老年患者
临床特点
结核
西藏
附睾
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结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的特异性感染疾病。据世界卫生组织的统计,目前结核分枝杆菌已超过HIV,成为人类致死性感染疾病的首位致病菌[1,2]。2017年全世界约有1000万例新发结核病,中国病例占9%,位居第2位。可见我国仍是结核病的高发地区[2]。西藏自治区地处中国西部,自然环境恶劣,普遍生活水平较低,医疗卫生水平差,且患者的依从性不高,仍是结核的高发地区。根据相关流行病学调查显示西藏自治区肺结核患病率从全国的第2位上升至第1位[3]。结核菌可感染人体的各个组织和器官。我们通常可将结核病分为肺结核和肺外结核(EPTB)。男性生殖系结核(MGTB)包括前列腺结核、阴囊结核(附睾结核、睾丸结核、输精管结核)、精囊结核和阴茎结核。阴囊结核可导致不育,同时广泛的组织坏死和纤维化可导致一些患者丢失部分生殖器官,严重影响生活质量。本研究回顾性分析了2014年10月～2019年10月西藏自治区人民医院收治的44例附睾结核患者的临床资料,探讨本地区附睾结核的人口学特征、临床特点及诊治策略。现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

2014年10月～2019年10月西藏自治区人民医院共收治男性附睾结核患者44例,占同期泌尿外科住院总人数的1.3%。诊断标准:①病理学检查确诊结核(包括术后标本及穿刺标本);②临床表现及检查提示结核,对抗结核药物治疗反应良好,但无微生物或病理学结核菌证据。

1.2方法

采用回顾性分析方法,对收治的44例附睾结核患者的发病情况、一般资料、临床症状、实验室检查结果、影像学检查结果、诊治情况进行研究。

1.3统计学方法

使用SSPS20.0统计软件进行数据分析。采用的统计方法主要为描述性分析,计量资料以x¯±s表示,计数资料以构成比例(%)表示。数据是否符合正态分布用K-S检验。

2、结果

2.1发病情况

共收治附睾结核44例,病程2周～10年,平均7.8个月。单侧附睾结核35例(79.5%),其中左侧19例(43.2%),右侧16例(36.4%);双侧附睾结核9例(20.5%)。

2.2人口学特征

本组44例附睾结核患者中,年龄30～82岁,平均(46.9±10.7)岁;高发年龄段为40～60岁,共29例(65.9%);另外20～39岁患者9例(20.5%),>60岁患者6例(13.6%)。本研究所有患者均为世居西藏的藏族男性,分布于西藏自治区除阿里地区以外的6个市辖区。居住地平均海拔为(3998.6±468.8)m。17例患者既往有肺结核病史,或胸部影像学检查提示陈旧结核可能。1例合并肾结核,1例合并肠结核。职业分布:农牧民35例(79.5%),职工3例(6.8%,)、僧尼1例(2.3%),无职业者5例(11.4%)。

2.3临床症状特征分布

本组患者均因阴囊肿大或伴阴囊皮肤红肿而就诊。其中27例(61.4%)患者在我科住院前有院外就诊并给予普通抗菌药物1～4周的抗感染治疗史但效果不佳,出现临床症状反复或阴囊皮肤破溃流脓。阴囊体格检查发现,在本组44例附睾结核中,15例(34.1%)呈现为阴囊肿大伴附睾质硬无触痛,29例(65.9%)为阴囊肿大伴附睾触痛,7例(15.9%)出现阴囊皮肤破溃伴脓性分泌物排出,10例(22.7%)出现输精管串珠样改变。

2.4实验室及影像学检查结果

本组中35例手术患者术后睾丸附睾标本均行组织病理学检查,均诊断结核病;其中12例证实伴随睾丸实质结核。7例阴囊窦道脓液行Ziehl-Neelsen染色法涂片抗酸杆菌镜检,4例呈阳性。4例行脓液结核分枝杆菌和利福平耐药基因(GeneXpertMTB/RIF)检查,均呈阳性,且对利福平敏感。44例患者均行阴囊超声检查,提示附睾增大回声不均或伴积液,或伴有睾丸回声不均增大或低回声结节;其中18例患者超声检查结果提示睾丸或附睾钙化灶。相关检查结果详见表1。

表144例阴囊结核的实验室及影像学检查结果

2.5治疗情况

本组44例附睾结核患者,均给予2个月的利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核药物强化期治疗,随后给予4～7个月的异烟肼和利福平维持期治疗。其中9例早期附睾结核患者未行手术干预。35例患者在给予2～4周的抗结核药物治疗后行手术干预,4例行单纯附睾切除,31例术前B超提示合并睾丸病变或术中探查发现睾丸附睾粘连严重考虑睾丸受结核侵袭行睾丸附睾联合切除术,术后继续口服抗结核药物治疗。所有患者出院后随访4个月～2年,9例单纯给予抗结核药物治疗的患者阴囊内病灶缩小局限,无病情反复;手术患者未发生阴囊结核复发。

3、讨论

在世界人口范围内,估计25%患有潜伏性结核感染[4];每年1000万新发结核病例中,肺外结核约占5%～45%[5,6]。生殖泌尿系结核(GUTB)是肺外结核的第2位最常见的形式,仅次于淋巴结结核[7,8],且在GUTB中仅生殖器官受累的病例约占5%～30%[9]。由于缺乏特异性临床症状,同时病程加长且隐匿,在临床实践中GUTB易被忽视,延误诊治可导致不可逆的器官损害。MGTB可通过性途径传播给对方,男女性生殖系结核可导致不孕,对家庭和社会造成严重的负担。李传洪等[10]报道2000～2008年GUTB占我院泌尿外科住院患者的平均比例为6.1%,其中阴囊结核占GUTB的48.04%。本研究显示近5年,我院附睾结核占泌尿外科住院患者比例为1.28%,较前比较有下降趋势。

生殖系统结核可影响任何年龄段的男性,因较长的潜伏期,通常30～50岁最为常见,儿童患者少见。石官宇等[11]报道31例附睾结核患者的平均年龄为34岁。本研究结果显示,西藏地区附睾结核的高发年龄段为40～60岁。在MGTB中附睾是最易受累的器官[9],结核分枝杆菌可通过血液脉管或淋巴管播散至附睾,也可经前列腺、精囊及输精管逆行或下尿路直接扩散而累及附睾。附睾尾部较附睾头易受结核侵犯,这可能与附睾尾部较附睾头血供丰富或在尿液反流时附睾尾最先受累有关[12]。由于血生精小管屏障的存在,睾丸往往是因为附睾结核进展直接扩散而受累。本研究显示44例患者中,12例病理证实睾丸实质出现结核灶;31例影像学或术中探查发现睾丸实质或睾丸白膜受侵犯,提示我区阴囊结核患者就诊晚、病情重;1例在病理学和影像学上都没有提示睾丸受累。

大多数生殖系统结核患者无症状或无特异性症状,同时由于缺乏特异性检测手段及临床表现多样,导致在实际临床实践常常出现诊断困难的情况[13]。附睾结核在病程早期与普通细菌性睾丸附睾炎不易区分,可表现为单侧或双侧阴囊肿胀,伴阴囊皮肤炎症反应,可表现为急性或慢性病程。本组患者中27例(61.4%)在诊断附睾结核前考虑普通细菌感染导致的附睾睾丸炎,但给予普通抗感染治疗后出现病情持续或反复。同时部分附睾结核患者可无阴囊疼痛或触痛表现,本组患者中15例(34.1%)患者表现为阴囊肿大伴附睾质硬无触痛。在临床工作中需对此应有足够的认识。随着病情进展,可表现为附睾充血增厚、阴囊肿块、阴囊皮肤窦道伴流脓、少精或无精、输精管串珠样改变。本组患者单侧阴囊受累为主;阴囊皮肤窦道、输精管串珠样改变的比例分别为15.9%、22.7%。

存在泌尿生殖系症状体征的患者均行常规尿液分析及泌尿生殖系超声检查。但由于阴囊结核的患者尿液中通常不会出现结核菌,目前尿液检查在阴囊结核诊断中价值不大。阴囊常规超声检查也无特异性表现。有学者报道阴囊超声造影检查在附睾结核的诊断中有一定价值:当发现附睾无痛性肿大,弥漫性回声不均质改变或伴有不均质回声结节,同时超声造影表现为病灶内出现无增强区或环形增强时,应提示存在附睾结核的可能[14]。文献报道[15],至少50%的GUTB患者在胸片或腹平片检查中可发现活动性或已治愈结核表现。本研究结果显示17例(38.6%)患者存在既往肺结核病史或胸片提示陈旧性结核病灶;1例患者因大便潜血行腹部CT检查提示肠结核。我们建议将腹平片纳入阴囊疾病患者的入院常规检查项目。对于有结核病史或影像学检查结果提示合并其他部位结核灶的阴囊病变患者,应怀疑阴囊结核可能。

结核病的特异性诊断标准是在临床标本中发现结核分枝杆菌[2]。在临床工作中,我们可根据临床标本类型、实验室资源和能力选择合适的微生物及分子诊断方法。本组44附睾结核患者中,35例(79.6%)患者依据术后标本的组织病理学证实为结核病。有文献报道[16],超过20%的阴囊病变患者只术后依靠组织病理学检查才诊断结核病,阴囊结核病与其他阴囊内病变术前不易鉴别。细针抽吸细胞学检查或附睾活检可用于附睾结核的诊断。由于有导致癌细胞的溢出,在怀疑阴囊肿瘤的患者中避免使用细针抽吸技术[17]。

GeneXpertMTB/RIF检测是一种自动化实时聚合酶链反应(PCR)核酸扩增技术,通过检测结核分枝杆菌的特定靶向基因或基因片段,GeneXpertMTB/RIF检测技术可用于尿液、脓液、组织、精液等标本中结核分枝杆菌的检测。一项系统评价和荟萃分析证实GeneXpertMTB/RIF检测技术在GUTB的诊断中具有很好的特异性和灵敏性[18]。本组7例发生阴囊皮肤窦道排脓的患者中4例行GeneXpertMTB/RIF检测,结果均提示结核菌阳性,且对异烟肼敏感。本研究未对术后组织标本行GeneXpertMTB/RIF检测。此项技术在MGTB的术前及术后诊断价值仍需进一步评估。

GUTB的治疗目标是依靠药物消灭结核菌,治疗并发症,处理合并症及危险因素[19]。目前抗结核药物治疗仍是GUTB的主要治疗手段,对于药物敏感及不存免疫抑制状态的患者其方案同肺结核类似,在前2个月每日给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,有时联用乙胺丁醇;随后每日联用异烟肼和利福平持续4个月。对存在耐药菌、合并活动性肺结核或免疫功能抑制的患者需延长用药时间,咨询专业医师给予个性化治疗。对于抗结核治疗不佳、慢性阴囊疼痛、病程属晚期、不孕及需明确诊断的患者可给予手术干预,包块睾丸附睾联合切除术、附睾切除术、输精管附睾吻合术等。对于存在活动性结核的患者需术前给予至少2周的抗结核药物治疗。本组35例(79.5%)患者接受手术干预。

综上所述,本地区附睾结核患者仍以中老年患者为主,大多数患者缺乏特异性临床表现而易早期误诊,延误治疗;在临床工作中需对附睾结核提高警惕,早诊断,规范治疗,降低结核病对男性生殖系统的损害;使用抗结核药物联合手术是附睾结核的有效治疗方法。

参考文献：

[3]平措卓玛.2010年西藏自治区结核病监测资料分析[J].疾病监测,2013,28(4):269-271.

[10]李传洪,王建业,王峰,等.西藏地区泌尿生殖系结核临床资料分析(附179例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(2):172-174.

[11]石官宇,李道兵,赵长永,等.附睾结核的诊治分析(附31例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2018,33(8):662-664.

[14]杨高怡,张文智,蒋慧青,等.附睾结核超声造影表现分析[J].中国超声医学杂志,2015,31(11):1048-1050.

王晋龙,王峰,罗锋,张宝鹏,李传洪,张中元.西藏地区44例男性附睾结核回顾性分析[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(09):725-728.