首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 泌尿外科论文 > 尖部优先-TVEP在治疗良性前列腺增生中的疗效与安全性

尖部优先-TVEP在治疗良性前列腺增生中的疗效与安全性

2020-10-31 1001 上传者：管理员

摘要：目的:总结尖部优先等离子纽扣电极-经尿道前列腺汽化剜除术(尖部优先-TVEP)在治疗≥80 mL良性前列腺增生(BPH)中的疗效与安全性。方法:回顾性分析2014年9月～2019年12月我院接受尖部优先-TVEP的65例体积≥80 mL BPH患者的临床资料,记录手术时间、切除前列腺重量、手术前后血红蛋白(Hb)变化、术后随访3个月记录并比较手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、残余尿(PVR)变化。本组65例,年龄63～85岁,平均(73.4±8.3)岁。均因进行性排尿困难或血尿入院,经术前前列腺磁共振测得前列腺平均体积为(89.2±11.2) mL,患者术前平均IPSS评分为(25.4±4.2)分;平均Qmax为(9.0±4.2) mL/s;平均PVR为(87.2±22.5) mL。术前2 d内平均Hb值为(148.4±67.3) g/L。术前采用前列腺磁共振对前列腺尖部形态进行测定,根据文献分型发现65例中A、B、C及D型病例分别为6例(9.2%)、31例(47.7%)、11例(16.9%)及17例(26.2%),术中根据尖部形态调整手术策略。结果:手术均顺利完成,平均手术时间(58.5±23.7) min;平均剜除时间(42.4±11.7) min;平均旋切时间(15.9±7.7) min。平均剜除重量为(68.9±35.8) g,无中转为TURP病例。术后24 h平均Hb值为(139.8±54.2) g/L,与术前比较差异无统计学意义(P=0.42),所有病例术后无需输血。患者术后3个月平均IPSS评分为(8.9±7.5)分,平均下降值为16.5分;术后3个月平均Qmax为(21.8±5.7) mL/s,平均下降值为9.5 mL/s;术后3个月平均PVR为(10.5±7.7) mL,平均下降76.7 mL,IPSS评分、Qmax及PVR与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后冲洗膀胱时间12～24 h。住院时间为5～7 d,平均6.7 d。本组术后1周拔出尿管后,1例尿失禁患者,随访2周后无尿失禁病例,无严重并发症发生。结论:尖部优先-TVEP在剜除的最初阶段即切断了外括约肌与腺瘤之间的连接组织从而最大限度地保护了括约肌,对于治疗体积≥80 mL BPH术后尿失禁发生率低,术后功能恢复良好。

关键词：
前列腺增生
尖部优先
等离子纽扣电极
经尿道前列腺剜除
良性前列腺增生
加入收藏

前列腺剜除术经过20余年的发展,已经被业内作为治疗大体积良性前列腺增生(BPH)的一线治疗手段,但这一技术并不完美。例如,术后短期尿失禁高发的问题就一直是其基层医院难以广泛开展的主因。文献报道中这一并发症发生率可达16.2%[1],其影响因素包括患者术前情况、术者经验、手术时间及所采用的技术,术后干预等[2,3]。针对于此,我们基于谢立平教授发明的等离子纽扣电极剜除能量平台[4],开发了一种尖部优先等离子纽扣电极-经尿道前列腺汽化剜除术(尖部优先-TVEP),其具有早离断、时间短、易于掌握等特点。我院2014年9月～2019年12月共完成了65例尖部优先-TVEP治疗体积≥80 mL BPH手术,仅1例出现短期尿失禁,现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

本组65例,年龄63～85岁,平均(73.4±8.3)岁。均因进行性排尿困难或血尿入院,其中急性尿潴留6例,膀胱结石4例,合并双侧上尿路积水2例。基础疾病包括原发性高血压病27例,冠心病12例,心率失常2例,糖尿病15例。经术前前列腺磁共振测得前列腺体积81～155 mL,平均(89.2±11.2) mL;术前IPSS评分19～35分,平均(25.4±4.2)分;Qmax 3～12 mL/s,平均(6.9±4.2) mL/s;彩超测得残余尿(PVR)40～180 mL,平均(87.2±22.5) mL。术前2 d内Hb值135～168 g/L,平均(148.4±67.3) g/L。术前PSA≥4 ng/dL、彩超发现前列腺结节的患者均采用经直肠前列腺穿刺活检排除前列腺癌。术前通过病史及尿动力检查排除神经源性膀胱患者。

术前采用前列腺磁共振对前列腺尖部形态进行测定,根据文献分型[5]发现65例中A、B、C及D型病例分别为6例(9.2%)、31例(47.7%)、11例(16.9%)及17例(26.2%)例,术中根据尖部形态调整手术策略,C型患者12点尿道黏膜离断位置更靠近膀胱颈,保留更多黏膜。42例(64.6%)患者术前采用5α还原酶抑制剂治疗,34例(52.3%)患者服用α受体阻滞剂,4例(6.2%)患者术前曾服用M3受体拮抗剂治疗膀胱过度活动,常规服用抗凝药7例(10.8%),术前1周均停药并采用低分子肝素替代治疗。

1.2方法

1.2.1设备及能量

全部手术采用Fr26电切镜(Olympus),等离子电切能量平台(Olympus,ESG-400)及纽扣电极(Olympus)完成,电切及电凝能量设定分别为200 W及120 W。全程采用生理盐水进行灌注。采用组织粉碎旋切器粉碎并取出增生腺体。

1.2.2手术方法

患者均采用气管插管静脉全身麻醉,取截石位,常规消毒铺巾。常规检查确认输尿管口、尿道外括约肌、精阜、膀胱颈部等解剖标志,了解膀胱内情况。合并膀胱结石者先采用大力碎石钳或钬激光进行碎石取石。剜除步骤如下:①在精阜前缘5/7点处寻获前列腺外科包膜平面,采用纽扣电极在精阜平面环状汽化前列腺部尿道黏膜,12点处根据术前前列腺尖部形态判定尽量靠近膀胱颈(磁共振判定尖部为C型患者,12点尿道黏膜离断位置更靠近膀胱颈,保留更多黏膜)。切开两侧叶表面黏膜并深入腺体内部,残存的尖部腺体在剜除完成后进行汽化修切。②常规沿前列腺外科包膜进行剜除,逆时针剜除右侧叶,靠近前列腺尖部处由6点向12点采用半环式推进,在前列腺中部则重点在腺体两翼推进,直达膀胱颈部黏膜,锐性切开膀胱黏膜,并分别向6点及12点拓展;同法顺时针剜除左侧叶,剜除平面在精阜前方、膀胱颈口6点及12点汇合。③沿已确定的平面解除腺瘤与外科包膜之间的连接组织,在12点方向如有平面不清晰或错层的情况,则采用汽化离断。④前列腺腺瘤完全分离后将其推入膀胱腔内,采用旋切器粉碎后吸出。

1.3观察指标

术前前列腺体积、术前2 d内Hb值;剜除时间、旋切时间;术后24 h Hb值变化,术后膀胱冲洗时间、住院时间、术后尿失禁发生情况;术前及术后3个月IPSS评分、Qmax及PVR变化。

1.4统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计量资料以x¯±s表示,手术前后比较采用配对t检验,计数资料以百分比表示,比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

手术均顺利完成,手术时间45～82 min,平均(58.5±23.7) min;剜除时间为33～65 min,平均(42.4±11.7) min;旋切时间9～22 min,平均(15.9±7.7) min。剜除重量61.8～97.5 g,平均(68.9±35.8) g。无中转为TURP病例。术后24 h Hb值128～153 g/L,平均(139.8±54.2) g/L。与术前比较差异无统计学意义(P=0.42)。所有病例术后无需输血,无非计划二次手术病例。术后冲洗膀胱时间12～24 h。住院时间5～7 d,平均6.7 d。术后1例(1.5%)患者拔除尿管后出现尿失禁,表现为站立及行走时尿不自主流出,坐位及卧位可控尿,采用Kegel训练、琥珀酸索利那新每天10 mg口服,2周后基本缓解,3个月后随访,正常控尿。5例(7.7%)患者术后出现尿频、夜尿多,经M3受体阻滞剂或β3受体激动剂治疗后2周缓解。8例(12.3%)患者术后出现尿路感染,经口服抗生素治疗后缓解。5例(7.7%)术后轻度肉眼血尿,保守治疗后2周基本缓解。随访3个月,无尿道狭窄病例。本组全部患者术后病理检查均为BPH。

患者术后3个月IPSS评分为5～21分,平均(8.9±7.5)分,平均下降值为16.5分,与术前比较差异有统计学意义(t=18.8,P=0.016)。术后3个月Qmax12.3～42 mL/s,平均(21.8±5.7) mL/s,平均下降值9.5 mL/s,与术前比较差异有统计学意义(t=17.0,P<0.001)。术后3个月PVR 0～40 mL,平均(10.5±7.7) mL,平均下降76.7 mL,与术前比较差异有统计学意义(t=25.9,P<0.001)。

3、讨论

尽管基于各种能量平台的解剖性前列腺剜除术在治疗大体积BPH病例中显示出较传统TURP更快的手术速度、更少出血及可比较的排尿功能恢复。但剜除术后尿失禁较TURP高,文献报道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)后各类尿失禁的发生率8.5%～16.2%[3]。尽管多数病例为短暂性尿失禁,但其造成的患者术后生活质量下降及满意度下降,严重影响该术式的广泛开展[6],是该技术广泛应用前必须解决的问题。

术后尿失禁的影响因素很多,包括患者术前状态,包括基础性疾病及膀胱功能状态;术者经验、手术时间及所采用的技术、术后干预等。Cho等[7]发现膀胱黏膜损伤及术前最大尿道关闭压力与术后尿失禁有关,但仅膀胱黏膜损伤有统计学意义,笔者认为保持剜除及旋切过程中视野清晰是预防关键。有些学者则认为,术前逼尿肌过度活动症、IPSS评分、患者年龄对于初学者而言是重要的尿失禁预测因素,但对于有经验的术者,上述因素则没有影响[8]。患者年龄及更长的手术时间也被认为是主要危险因素[9]。高龄患者的外括约肌组织更加脆弱、强度更低,且这类患者尿路感染、逼尿肌不稳定等因素也对术后尿孔产生不良影响[10]。Kobayashi等[10]及Elmansy等[11]则认为糖尿病患者,大体积前列腺及长手术时间增加尿失禁风险,他们认为长时间的手术将增加外括约肌的牵拉损伤,同时基础疾病也将导致膀胱及括约肌功能障碍。Cho等[7]发现较低的前列腺剜除率(剜除质量/移行带体积)患者术后压力性尿失禁恢复更快,这说明保留部分组织可能对预防术后尿失禁有一定意义。因此,有学者提出保留部分前列腺部黏膜的策略,如保留2点-12点-10点处的尿道黏膜[12]。Minagawa等[13]采用整块剜除的方式,由于减少了中叶剜除的步骤,节约了手术时间,其术后尿失禁发生率为3%,低于平均水平。

针对于此,我们认为严格患者筛选、选择高效且括约肌损伤小、出血少、时间短、保留部分结构的手术策略是减少术后尿失禁的关键性因素。在手术环节,我们采用了尖部优先整块剜除的前列腺剜除策略。其核心要点包括:①早期离断外括约及前列腺尖部的连接组织,以减少在后续的剜除过程中对括约肌的过度牵拉,对于术前存在糖尿病或逼尿肌不稳定的患者,剜除过程中保留部分尖部组织,在剜除最后阶段进行汽化修切,在前列腺尖部1点至11点处尽量保留部分前列腺部尿道黏膜;②选择止血更高效的等离子纽扣电极,减少出血并缩短手术时间及学习曲线;③根据术前磁共振规划离断尖部离断方向,充分考虑患者间前列腺尖部形态差异,对于C型前列腺尖部的患者,其括约肌复合体12点钟方向更接近膀胱颈部,因此该处离断应更靠近膀胱颈口;④采用整块法进行剜除,省略了分页剜除的诸多步骤,节省了手术时间。由于采取上述措施,本组仅1例患者出现短期尿失禁,而且很快恢复正常。该病例年龄为82岁,前列腺体积为120 mL,中叶明显凸向膀胱腔内,术前有尿频尿急病史且患有糖尿病,前列腺尖部形态为A型。该病例术中经过顺利,剜除时间为45 min。但剜除术后,膀胱颈仍然抬高,因而进行了修切,可能对膀胱颈口及内括约肌产生影响。这与文献报道中叶凸向膀胱颈与术后尿失禁发生相关的论述是一致的[7]。

本研究与文献报道的“early apical release”技术[14]类似,但也不全相同。首先,本研究中的技术力求根据前列腺尖部形态决定12点保留程度,且前列腺尖部组织不一定完全剜除,可在后期修切过程中完成切除;其次,采用先易后难的方法进行剜除,在比较清晰的层面内拓展,而非沿单一方向进行剜除。同时,采用侧方高位突破膀胱颈,避免了由中叶底部进入膀胱而损伤膀胱后壁。再次,我们在手术过程中采用了等离子纽扣电极而非钬激光完成手术,等离子能量主要依靠等离子能量及镜鞘撬动分离腺瘤与外科包膜,这方式意味着分离过程中对于腺体的推挤比HoLEP剜除过程中更为明显[15],这种力量不可避免会对腺体尖部与外括约肌的连接部产生作用而引发括约肌损伤,而早期离断腺体与括约肌将对控制这种损伤更有意义。纽扣电极不同于传统等离子电极进行的剜除,电极本身也可参与剜除的分离过程,减少了对镜体分离的依赖,结合尖部优先策略,可以最大限度地减少对外括约肌的牵拉损伤。而且纽扣电极止血更为简单高效,不需要钬激光等止血的距离掌控,因此更易于掌握,这降低了手术难度,节约了手术时间。本组手术时间与大型中心的数据相似,也说明采用等离子纽扣电极尖部优先整块法剜除效率较高。

综上所述,尖部优先-TVEP在剜除最大限度地保护了外括约肌,对于治疗体积≥80 mL BPH术后尿失禁发生率低,术后功能恢复良好,值得推广。

参考文献：

[15]刘正超,沈文浩.经尿道前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的应用进展[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(5):80-83.

宋超,熊云鹤,廖文彪,孟令超,陈亮,禹刚,杨嗣星.尖部优先纽扣电极-经尿道前列腺汽化剜除术在治疗体积≥80 mL良性前列腺增生中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(11):857-860.