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输尿管支架管辅助治疗肾结核的疗效分析

2020-11-24 201 上传者：管理员

摘要：目的：探讨输尿管支架管在肾结核辅助治疗中的应用价值。方法：回顾性分析2012年7月～2019年9月100例肾结核诊治资料,均行规范的抗结核治疗,其中50例输尿管内留置双J管引流肾积水,50例因拒绝外科干预未留置双J管。对比2组治疗前及治疗18个月后临床指标的差异。结果：(1)2组血肌酐治疗前后及组间差异无统计学意义(P>0.05)。(2)留置双J管的50例治疗后18个月肾盂分离度减轻[(27.2±8.1)vs.(12.7±4.1)mm,t=16.679,P=0.000],患侧肾小球滤过率(GFR)、肾实质厚度较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。40例临床治愈,10例肾切除。(3)未留置双J管的50例治疗后18个月患侧GFR降低[(30.4±5.8)vs.(16.5±5.3)ml/min/1.73m2,t=27.760,P=0.000],肾盂分离度增加[(27.1±7.8)vs.(34.9±5.5)mm,t=-13.646,P=0.000],肾实质厚度减小[(20.0±3.5)vs.(11.3±3.8)mm,t=23.452,P=0.000]。21例临床治愈,29例肾切除。(4)治疗前2组患侧GFR、肾盂分离度、肾实质厚度差异无统计学意义(P>0.05),治疗18个月置管组较未置管组患侧GFR高(t=11.524,P=0.000),肾盂分离度小(t=-22.894,P=0.000),肾实质厚度大(t=11.410,P=0.000),肾切除率低(χ2=15.174,P=0.000),临床治愈率高(χ2=15.174,P=0.000)。但置管组新发肉眼血尿发生率高[76.7%(23/30)vs.18.4%(7/38),χ2=23.069,P=0.000]。2组新发膀胱结核、发热差异无统计学意义(P>0.05)。结论：留置双J管辅助治疗肾结核,能减轻肾积水和肾实质损害,保留肾功能,降低肾切除率,提高临床治愈率。

关键词：
泌尿外科
肾积水
肾结核
输尿管支架管
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近年来,肾结核发病率回升,临床表现以尿频、尿急、尿痛、无菌性脓尿为主,可伴血尿[1,2,3],老年和男性患者血尿更为普遍,女性患者腰痛更为常见[4]。由于喹诺酮类抗生素滥用,不典型泌尿系结核增多,加之部分医师经验不足,误诊误治率相当高,大部分患者确诊时已为中晚期,单纯药物治疗疗效不佳或并发药物难以控制的并发症而行肾切除[5,6,7]。我们回顾性分析2012年7月～2019年9月我科诊治的100例单侧肾结核资料,均行规范的抗结核治疗,其中50例留置双J管作为辅助治疗,效果明显,报道如下。

1、临床资料与方法

1.1一般资料

本组100例,年龄18～77岁,平均46.0岁。男51例,女49例。92例以尿频、尿急、尿痛为主要症状,6例以腰部酸胀不适为主诉,2例为体检发现肾积水就诊。32例伴肉眼血尿、尿浊,34例有午后低热、纳差等全身症状。彩超提示均有肾积水[8,9],其中轻度53例,中度47例,无重度肾积水。泌尿系CT显示除肾积水外,83例见典型的肾实质虫蚀样损害,输尿管壁增厚,管腔狭窄,12例膀胱壁毛糙、增厚。均经尿实时荧光定量聚合酶链反应(FQ-PCR)尿结核杆菌脱氧核糖核酸(TB-DNA)、结核菌培养或术后病理检查确诊肾结核。

双J管留置指征:肾积水,彩超提示肾盂分离≥20mm,伴或不伴有输尿管扩张[10],且患侧肾小球滤过率(GFR)>10%双肾总GFR。

排除标准:双肾结核;合并其他慢性肾病有可能损害肾功能,如慢性肾盂肾炎、肾小球肾炎、糖尿病肾病、泌尿系结石、高血压肾病等;随访中断或转院。

50例拒绝外科干预未留置双J管,另50例输尿管内留置双J管引流肾积水作为辅助治疗。所有置管者均有手术知情同意签字,未置管者均有相关知情告知。2组年龄、性别、侧别、肾积水、合并症差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表12组一般资料比较(n=50)

1.2治疗方法

置管组50例在腰麻、硬膜外或喉罩全麻下行输尿管镜检查及双J管置入术。手术时机为抗结核药物治疗2～4周,血沉稳定,结核基本得到控制。使用WOLFF8/9.8输尿管镜,双J管为Fr5/Fr6美国COOK输尿管支架套装。膀胱截石位,输尿管镜直视下经尿道缓慢进入膀胱,观察膀胱内病变,沿输尿管间嵴找到患侧输尿管开口,插入泥鳅导丝,在导丝引导下进入输尿管腔内并上行至肾盂,途中观察肾盂输尿管黏膜病变,到达肾盂后自输尿管镜出水口留取肾盂尿标本,病灶处以活检钳咬取2～3块病变组织送病理检查。若输尿管狭窄,进镜困难,以输尿管扩张器扩张后重新进镜,若仍不能进镜,仅在泥鳅导丝引导下留置双J管,3个月后更换双J管时再试行进镜。肾盂尿液标本送检抗酸染色、FQ-PCRTB-DNA检查。每3～6个月更换双J管,停用抗结核药后膀胱镜下取出双J管,并定期复查泌尿系彩超观察肾积水有无复发或加重。

2组均给予规律、全程、规范的抗结核药物治疗。抗结核方案均首选HRZE(H-异烟肼,R-利福平,Z-吡嗪酰胺,E-乙胺丁醇),并预防性保肝治疗,每月复查血常规、血沉、肝肾功能、电解质、尿常规、泌尿系彩超、尿沉渣抗酸染色、尿TB-DNA、尿结核菌培养及药敏试验,预防抗结核药物副作用,根据病情变化及药敏试验、个体药物耐受性及时调整治疗方案,评估治疗效果,抗结核总疗程12～18个月。治疗前及治疗18个月后查肾图明确双侧肾功能。

1.3观察指标和诊断标准

观察指标包括治疗前及治疗18个月血肌酐、患侧GFR、肾盂分离度、肾实质厚度、肾切除率、临床治愈率及并发症发生率。如治疗18个月内发生肾切除,则记录肾切除前的数值(术后时间不满18个月的病例均为肾切除病例)。

肾结核临床治愈标准[10]:无发热、纳差等全身症状,体重增加,无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿浊等排尿症状,体温、血沉、尿常规正常,影像学检查示病灶稳定或钙化,肾积水减轻或无进展,多次尿TB-DNA、尿沉渣抗酸染色阴性,且未行肾切除。

肾切除指征[10]:①无功能的结核肾,伴或不伴有钙化;②结核病变累及整个肾脏导致实质广泛破坏,合并难以控制的高血压或伴有肾盂输尿管连接部梗阻;③结核合并肾细胞癌。

1.4统计方法

采用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料通过Kolmogorov-Smirnov检验均为正态分布,用x±s表示,2组比较采用独立样本t检验,同组治疗前后比较采用配对t检验;计数资料比较采用χ[2]检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

留置双J管的50例,与治疗前相比,治疗后18个月肾盂分离度减轻(P<0.05),血肌酐、患侧GFR、肾实质厚度差异无统计学意义(P>0.05),见表2。40例(80.0%)临床治愈,10例(20.0%)肾切除。

未留置双J管的50例,与治疗前相比,治疗后18个月患侧GFR降低,肾盂分离度增加,肾实质厚度减小(P<0.05),血肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05),见表2。21例(42.0%)临床治愈,29例(58.0%)行肾切除。

2组比较,治疗前4项指标差异无统计学意义(P>0.05),治疗18个月后,置管组患侧GFR高,肾盂分离度小,肾实质厚度大,肾切除率低,临床治愈率高(P<0.05),2组血肌酐差异无统计学意义(P>0.05),见表2、3。留置双J管组新发肉眼血尿发生率高于未置管组(P<0.05),经对症治疗和生活指导均治愈。2组新发发热、膀胱结核差异无统计学意义(P>0.05),均无结核播散和膀胱挛缩,见表3。

表22组治疗前后血肌酐、患侧GFR、肾盂分离度、肾实质厚度的比较(n=50,x¯¯±s)

表32组肾切除率、临床治愈率、并发症的比较

3、讨论

肾结核是人型或牛型结核分枝杆菌经血行、淋巴或尿路感染肾脏组织导致的结核病,单侧多发。肾结核可继发输尿管、膀胱结核,引起输尿管狭窄梗阻、膀胱挛缩畸形而导致单侧或双侧肾积水,肾内压增加,加重肾功能损害。单纯全身抗结核治疗可能发生患肾功能严重受损而行肾切除。因此,在全身抗结核治疗的基础上,引流肾积水、保留肾功能非常重要。肾结核早期留置双J管,能够通畅引流,减轻肾积水,同时抗结核治疗,可使病变稳定或痊愈,使部分患者免于肾切除[10,11,12]。

我们回顾性分析100例单侧肾结核的诊治资料,50例抗结核治疗2～4周后留置双J管,其余50例单纯抗结核治疗,治疗前2组肾功能指标差异无统计学意义(P>0.05),治疗18个月。2组肌酐治疗前后及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),这是由于对侧肾功能正常,维持总肾功能正常。留置双J管组较未置管组患侧GFR高,肾积水轻,肾实质厚度大(P=0.000),且与其治疗前对比差异无统计学意义(P>0.05),而单纯抗结核治疗组GFR下降,肾积水加重,肾实质变薄(P=0.000)。置管组临床治愈率由未置管组的42%提高到80%,肾切除率由58%降低到20%。这与其他研究[13,14]的结果相同,证实输尿管支架管辅助治疗肾结核,通过通畅引流肾盂积液或积脓,可减轻肾积水和肾实质损害,保护肾功能,降低肾切除率,提高临床治愈率。

同时,本研究还显示置管后新发发热、膀胱结核较单纯抗结核药物治疗组无显著增加(P>0.05),2组均无膀胱挛缩、结核播散。这与置管前充分抗结核治疗、严格无菌操作、术后规范抗结核治疗和密切随访是分不开的。由于手术刺激和术后双J管的刺激,置管后76.7%(23/30)发生血尿,通过多饮水,勤排尿,禁忌剧烈运动等生活指导可缓解,必要时可口服药物对症治疗。因此,在规范抗结核治疗基础上,输尿管支架管辅助治疗肾结核是安全可行的。

与其他研究相比本研究有以下特点:①置管前规范抗结核药物治疗2～4周,结核病情稳定再留置双J管,预防手术造成结核杆菌全身血行播散[15];②样本量较大,2组各50例;③回顾性病例对比研究,不涉及患者入组治疗的伦理学问题;④2组研究对象治疗前基线情况无统计学差异,具有可比性;⑤治疗时间为18个月,符合肾结核的自然疗程,客观体现肾结核的治疗效果;⑥初步研究输尿管支架管辅助治疗肾结核并发症的问题。因此,我们认为本研究较客观、真实地论证了输尿管支架管辅助治疗肾结核的有效性和安全性,不增加膀胱结核、发热、结核播散等并发症的发生率,为输尿管支架管辅助治疗肾结核提供了理论依据。但由于诊疗资源有限,本研究的样本量尚少,随访时间不足3年,期待开展多中心、大样本量和更长随访时间的大型肾结核临床研究。

注意事项:①对于一侧肾结核伴对侧肾积水,在患肾切除或患肾结核治愈之前于对侧输尿管留置双J管引流肾积水,结核性脓尿可自双J管反流至对侧肾盂内,继发对侧肾结核,因此在患肾切除或患肾结核治愈前,不建议对侧输尿管留置双J管;②长期留置双J管增加结核性脓尿对膀胱的刺激,尿频、尿急、尿痛及血尿加重,增加膀胱挛缩的可能性,因此必须在规范抗结核的基础上才能留置双J管辅助治疗,必要时对膀胱刺激症状给予对症药物治疗;③留置双J管之前必须规范抗结核药物治疗2～4周,结核病情稳定后再行手术操作,预防结核菌血行播散[15]。

总之,留置双J管辅助治疗肾结核有效、可行,能减轻肾积水和肾实质损害,保留肾功能,降低肾切除率,提高临床治愈率。

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