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保留前叶经尿道前列腺剜除术的尿失禁分析

2020-12-24 457 上传者：管理员

摘要：目的：评价保留前叶经尿道前列腺剜除术尿失禁情况。方法：选取160例良性前列腺增生患者，80例行经尿道等离子前列腺电切术（PKRP组），80例行保留前叶经尿道等离子前列腺剜除术（PKEP组）。比较2组患者术后尿失禁情况，分析尿失禁例数、恢复时间，根据术式、年龄、前列腺体积、IPSS、Qmax、RUV等因素分析尿失禁情况。结果：2组患者各类型尿失禁发生率及总发生率差异无统计学差异;2组患者在拔除尿管后1天、1周、2周、1个月及3个月，尿失禁发生率无统计学差异;2组尿失禁患者均在3个月内完全恢复。在年龄及前列腺体积方面，尿失禁组与无尿失禁组比较，均有统计学意义;在IPSS、Qmax、RUV方面，尿失禁组与无尿失禁组比较，均无统计学意义。结论：保留前叶经尿道前列腺剜除术后尿失禁发生率及恢复时间与经尿道前列腺电切术相当，无真性尿失禁，尿失禁风险低，安全有效，年龄、前列腺体积为术后尿失禁高危因素。

关键词：
保留前叶
前列腺增生
尿失禁
泌尿外科
等离子剜除术
等离子电切术
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经尿道前列腺电切术是外科治疗良性前列腺增生的金标准[1]，但存在腺体切除不足[2]，腺体复发导致再次排尿困难等症状，甚至需再次手术[3]，出血量多[4,5]等缺点。经尿道双极等离子前列腺剜除术在外科包膜层面解剖性分离增生腺体，可理想解决上述问题[6,7]，但尿失禁发生率比经尿道前列腺电切术高[8]，也有报道出现永久性尿失禁病例，限制该术式推广。因此如何综合两种术式优点，保护控尿能力、预防尿失禁显得尤为重要，本人前期研究显示保留前叶经尿道前列腺剜除术效果良好[9]，增生腺体切除彻底，手术时间短、术中出血量及并发症少，安全有效，解除排尿梗阻及下尿路症状疗效明显，小样本量显示尿失禁例数少，无永久性尿失禁，但尿失禁情况需进一步探索。本研究进一步探索保留前叶经尿道前列腺剜除术的尿失禁情况，分析各种类型尿失禁发生率、恢复时间及导致尿失禁的高危因素。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年7月—2020年3月收治的160例BPH患者，随机分组，80例行经尿道前列腺电切术(PKRP组)，80例行保留前叶经尿道前列剜除术(PKEP组)。病例入选标准:(1)符合前列腺增生诊断，排除尿道狭窄、膀胱颈挛缩、合并膀胱结石、小容量膀胱、逼尿肌无力等;(2)排除前列腺癌或合并前列腺癌;(3)具备前列腺增生手术治疗指征;(4)无尚未控制严重泌尿系感染;(5)无严重心肺脑、肝肾功能或凝血功能异常。

1.2手术方式

患者均取膀胱截石位，连续灌洗灌洗压力为50～80cmH2O。PKRP组先切除前列腺中叶，再分别切除左右侧叶，最后切割前列腺尖部及平整切割创面。PKEP组点切开精阜之前中叶粘膜，寻找至外科包膜层面后剥离剜除中叶并切除;观察左右侧叶夹角，于约2点及10点处自膀胱颈口纵行向精阜平面、稍斜向下于增生腺体切两道标注沟，注意避免损失括约肌，分别将两侧叶沿外科包膜剥离剜除至两侧标注沟，除5点及7点处与膀胱颈相连。手术中边剜除边充分止血，快速切除剜除后基本无血供增生腺体，最后修整5点及7点及膀胱颈部，保留前叶组织。电切完毕后用吸出切割的前列腺组织送病理检查，彻底止血。术后留置三腔导尿管，生理盐水持续冲洗。

1.3观察指标

观察术后7d拔除尿管后尿失禁情况，计算急迫性尿失禁、压力性尿失禁、充盈性尿失禁及真性尿失禁例数，分析尿失禁恢复时间，根据术式、年龄、前列腺体积、IPSS、Qmax、RUV等因素分析尿失禁情况。

1.4统计学方法

统计软件为IBMSPSS23.0，计数资料采用x2检验，计量资料以±s表示，各项指标方差均齐性，采用两独立样本的t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1患者术前资料比较

PKRP组年龄(72.8±4.3)岁、前列腺体积(62.4±6.1)mL、IPSS(25.3±4.5)分、Qmax(5.5±2.1)mL/s、RUV(90.0±40.8)mL;PKEP组年龄(72.5±5.1)岁、前列腺体积(62.9±6.5)mL、IPSS(26.2±4.1)分、Qmax(5.6±3.3)mL/s、RUV(91.9±42.2)mL。2组患者年龄、前列腺体积、IPSS、Qmax、RUV值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2术后尿失禁发生情况

PKRP组出现尿失禁15例，其中急迫性尿失禁10例，压力性尿失禁3例，充盈性尿失禁2例，无真性尿失禁;PKEP组出现尿失禁17例，其中急迫性尿失禁12例，压力性尿失禁4例，充盈性尿失禁1例，无真性尿失禁。经2检验两组差异无统计学意义。见表1。

表1两组患者术后各类型尿失禁发生率比较(n=80,%)

2.3术后尿失禁恢复情况

拔除尿管后1个月，PKRP组尿失禁1例(压力性尿失禁1例)，PKEP组无尿失禁患者，该组尿失禁患者最迟在拔除尿管后25天恢复;拔除尿管后3个月，PKRP组无尿失禁患者，该例压力性尿失禁患者在拔除尿管后1.8个月恢复。两组患者拔除尿管后个时间点尿失禁比较，经2检验两组差异无统计学意义。见表2。

表2两组患者拔除尿管后各时间点尿失禁情况比较

2.4患者病例特征与术后尿失禁关系

将两组病例分别分为尿失禁组及无尿失禁组，PKRP病例及PKEP病例在年龄及前列腺体积方面，尿失禁组与无尿失禁组比较，均有统计学意义;在IPSS、Qmax、RUV方面，尿失禁组与无尿失禁组比较，均无统计学意义。见表3。

3、讨论

经尿道前列腺剜除术可理想解决腺体切除不足、腺体复发需再次手术、出血量大及继发出血发生率高等问题，但其较经尿道前列腺电切术短暂性尿失禁发生率高，甚至出现永久性尿失禁。尿失禁是前列腺电切术严重并发症，可严重影响患者生活质量。本组研究发现，PKRP组出现尿失禁15例，其中急迫性尿失禁10例，压力性尿失禁3例，充盈性尿失禁2例，无真性尿失禁;PKEP组出现尿失禁17例，其中急迫性尿失禁12例，压力性尿失禁4例，充盈性尿失禁1例，无真性尿失禁。经2检验两组各类型尿失禁发生率及总发生率差异无统计学意义。两组患者拔除尿管后各时间点尿失禁情况比较，在1天、1周、2周、1个月及3个月，尿失禁发生率无统计学差异。2组尿失禁患者拔除尿管后3个月内完全恢复，PKRP组尿失禁患者最迟在拔除尿管后1.8个月恢复，PKEP组尿失禁患者最迟在拔除尿管后25天恢复。上述结果表明两组患者各类型尿失禁发生率、总尿失禁发生率及恢复时间相当，考虑保留前叶前列腺剜除术充分保护尿控括约肌复合体，保护控尿能力，降低尿失禁风险。

表3两组患者病例特征与术后尿失禁关系

近来对男性的控尿解剖学研究发现，前列腺前叶属于尿控结构[10,11]，大部分为前纤维肌肉基质区，它是由混杂有纤维成分的肌组织构成，上部的肌成分主要为平滑肌，是膀胧颈的逼尿肌向下至精阜水平的延续;下部的肌成分主要为横纹肌，是尿道膜部的横纹肌向上的延续。前纤维肌肉基质区在前列腺的前外侧部形成一个相当厚的屏障，上厚下薄，随着年龄增大则逐渐变薄。男性尿道括约肌实际上为从膀胱颈口水平以下即开始延伸至尿道球部的尿道括约肌复合体，在精阜水平以上紧贴前列腺腹侧呈半月形，其逐渐增厚并渐向精阜延续，近前列腺尖水平最厚，在精阜水平呈环形环绕精阜，在精阜水平以下呈马蹄形，至尿道球部近端又以半月形状终止，精阜水平之下的整个尿道后方并无肌纤维，其与会阴中心腱融合[12,13]。在实际的手术操作中，保护前列腺尿道前方尿道括约肌复合体的组成结构半月形括约肌与保护精阜以下的Ω形括约肌同样重要。术中保留前叶，一方面可以保护半月形尿控括约肌复合体，另一方面避免剜除过程中过多牵拉和撕脱尿道外括约肌和尿道黏膜，有效保留前列腺尿道的长度[14,15]，利于维持膀胱颈部形态，利于维持尿控括约肌复合体的延续形态结构及膀胱-前列腺-尿道生理角度，同时可保留尿道移行上皮组织，有利于术后恢复，降低尿失禁风险。

国内外研究表明[16,17]，导致BPH术后尿失禁相关危险因素有高龄、前列腺体积大小等。通过我们研究发现年龄、前列腺体积是BPH术后发生尿失禁高危影响因素，高龄、大体积前列腺更易发生尿失禁。表3显示，BPH术后发生尿失禁患者的平均年龄及前列腺体积高于无尿失禁患者，差异有统计学意义。在IPSS、Qmax、RUV方面，尿失禁组与无尿失禁组比较，均无统计学意义，表明IPSS、Qmax、RUV对BPH术后发生尿失禁无影响。

综上所述，我们研究显示保留前叶经尿道前列腺剜除术后尿失禁发生率及恢复时间与经尿道前列腺电切术相当，无真性尿失禁，证实该术式在保护尿控括约肌复合体及控尿能力方面安全有效，降低BPH术后尿失禁风险，年龄、前列腺体积为术后尿失禁高危因素。结合本人前期研究显示保留前叶经尿道前列腺剜除术较经尿道前列腺电切术手术时间缩短、出血量减少、并发症少，解除梗阻疗效更好，因此我们认为保留前叶经尿道前列腺剜除术具有良好的应用前景。

参考文献：

[1]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2013.

[2]刘春晓.传统经尿道前列腺电切术不应再是前列腺增生腔内治疗的金标准[J].现代泌尿外科杂志,2012,17(3):298-299.

[8]刘俊峰,刘春晓,谭朝晖,等.经尿道双极等离子前列腺剜除术与电切术后尿失禁发生率的随机对照研究[J].中华男科学杂志,2014,20(2):165-168.

[9]林阳彦,邱春明,杨勇,等.PKRP和保留前叶PKEP治疗良性前列腺增生的疗效比较[J].新医学,2016,47(7):481-484.

[14]王德胜,阴雷,关超,等.保护尿控功能技术在经尿道前列腺等离子剜除术中的应用体会[J].中华全科医学,2019,17(5):742-744,764.

[15]张家华,季惠翔,包国华,等.经尿道保留尿道前壁前列腺剜除术的前瞻性随机双盲对照研究[J].第三军医大学学报,2016,38(3):297-301.

林阳彦,邱春明,杨勇,孙灿标,张国飞.保留前叶经尿道前列腺剜除术的尿失禁分析[J].现代医院,2020,20(12):1859-1861+1865.