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超声引导下12+x针前列腺穿刺活检单中心407例临床分析

2020-12-31 364 上传者：管理员

摘要：目的:分析单中心超声引导下12+x针前列腺穿刺活检结果,比较不同穿刺途径的临床效果。方法:回顾分析2016年6月～2019年12月我院完成的407例前列腺穿刺活检的临床资料,经直肠前列腺穿刺290例(经直肠组),经会阴前列腺穿刺117例(经会阴组),均采用超声引导下12+x针法,前列腺影像学正常者行系统穿刺,影像学异常者行系统+靶向穿刺。比较两组前列腺癌(PCa)的检出率及并发症差异,分析两组按PSA、影像学分层PCa检出率的差异,比较靶向穿刺与系统穿刺癌检出率的差异,分析临床有意义前列腺癌(csPCa)的检出情况。结果:(1)PCa总检出率为44.0%(179/407),经直肠组与经会阴组PCa检出率比较差异无统计学意义[44.8%(130/290)vs.41.9%(49/117),P>0.05]。其中,PSA≤4ng/mL、4ng/mL<PSA≤10ng/mL、10ng/mL<PSA≤20ng/mL、>20ng/mL各水平分层中,两组PCa检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组中前列腺影像学异常者的PCa检出率均高于影像学正常者(P<0.05)。影像学异常者中,经直肠组与经会阴组PCa检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)前列腺影像学异常者总的PCa检出率为57.5%(111/193),靶向穿刺PCa检出率为42.0%(81/193),系统穿刺为47.7%(92/193),两者比较差异无统计学意义(P>0.05),但靶向穿刺单针阳性率比系统穿刺更高(P<0.01)。同一途径下的靶向穿刺与系统穿刺PCa检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组中分别比较靶向穿刺、系统穿刺的PCa检出率,差异均无统计学意义(P>0.05)。(3)在所有患者中,经直肠途径csPCa检出率为36.9%(107/290),经会阴途径csPCa检出率为40.2%(47/117),两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。靶向穿刺与系统穿刺在csPCa的检出率上比较差异无统计学意义。csPCa在诊断出的PCa患者中的占比,经会阴途径占比高于经直肠途径[95.9%(47/49)vs.82.3%(107/130),P<0.05]。(4)经直肠组总并发症发生率显著高于经会阴组[39.3%(114/290)vs.20.5%(24/117),P<0.01]。经直肠组发热、血便发生率比经会阴组更高,分别为[10.3%(30/290)vs.3.4%(4/117),P<0.05]、[14.1%(41/290)vs.1.7%(2/117),P<0.01],两组在血尿、下尿路症状、尿潴留、迷走反射发生率上比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:超声引导下12+x针前列腺穿刺活检PCa检出率较好,影像学异常者靶向穿刺与系统穿刺PCa、csPCa检出率差异均无统计学意义,靶向穿刺单针阳性率较高。经直肠途径与经会阴途径在PCa、csPCa检出率比较差异无统计学意义,经会阴途径并发症更少。在诊断出的PCa中,经会阴途径可检出更多的csPCa。

关键词：
12+x针前列腺活检
泌尿外科
经会阴
经直肠
靶向活检
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前列腺癌(prostatecancer,PCa)近年来发病率逐年增高,PSA检测、直肠指诊、影像学检查是筛查的主要手段,但前列腺穿刺活检仍然是最终确诊的金标准[1,2]。前列腺穿刺活检的方式,包括穿刺途径、穿刺针数、穿刺定位设备等不断演进,各种穿刺方法的效果一直是人们研究热点。目前前列腺穿刺途径主要有经直肠与经会阴穿刺2种,经会阴途径越来越受到广泛关注。辅助定位设备,应用最多、最广、最便捷的依然是超声,磁共振定位、MRI-TURS软件融合定位目前仅在少数大型医院里被采用。本研究对我院407例前列腺穿刺病例资料回顾性分析,分析其临床效果,现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2016年6月—2019年12月在我院接受前列腺穿刺活检的407例患者作为研究对象。所有病例均具有《中国泌尿外科疾病治疗指南》中的穿刺适应证,签署知情同意书。按穿刺途径不同分为经直肠组和经会阴组两组,共完成经直肠前列腺穿刺活检290例(经直肠组),经会阴前列腺穿刺117例(经会阴组)。经直肠组患者平均年龄(68.80±9.00)岁,平均前列腺体积(47.01±13.37)mL,中位PSA为14.00(0.47～158.00)ng/mL,前列腺影像学异常者131例;经会阴组患者平均年龄(68.39±8.65)岁,平均前列腺体积(46.37±12.07)mL,中位PSA为15.96(0.24～151.00)ng/mL,前列腺影像学异常者62例;两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。MRI、CT、经直肠超声三项检查中任何一项发现前列腺内异常结节样病灶的,为影像学异常。PSA<4ng/mL的穿刺指征主要是影像学检查前列腺内异常病灶,不除外癌。

1.2穿刺方法

1.2.1超声引导经直肠前列腺穿刺

①围手术期准备:患者术前3d开始口服喹诺酮类抗生素,术前晚服泻药,术日清洁灌肠,术中及术后24h内分别静脉输注喹诺酮类抗生素各1次,如无发热、感染等情况,24h后改用口服抗生素3d。术后不常规留置尿管。②手术过程:静脉麻醉,截石位,BK彩色多普勒超声,经直肠双平面探头带穿刺架,检查前列腺,明确腺体大小、有无结节、尿道位置。采用18G巴德穿刺活检枪穿刺,按穿刺共识的前列腺左右叶的底、中、尖部12针法分布穿刺点进行系统穿刺。对影像学或指检存在异常的患者,系统穿刺前先行直接靶向/认知融合靶向穿刺2针。穿刺后肛门指检检查局部出血情况,用纱布条填塞直肠压迫止血,术后1d拔除纱条。

1.2.2超声引导经会阴前列腺穿刺

①围手术期准备:患者手术当天予普通灌肠1次排尽直肠。术中及术后24h内分别静脉输注二代头孢菌素各1次。如无发热、感染,则无需再用抗生素。术后不常规留置尿管。②手术过程:静脉麻醉,截石位,BK8848双平面探头,检查前列腺,明确腺体大小、有无结节、尿道位置。自肛门上方1cm,左右旁开0.5～1.5cm范围为穿刺体表投影,根据前列腺实际大小相应调整,18G巴德穿刺活检枪超声定位下对前列腺左、右侧叶外周带穿刺3针,移行带2针,前纤维基质1针,共12针。对影像学或指检存在异常的患者,系统穿刺前先行直接靶向/认知融合靶向穿刺2针。穿刺后会阴部局部压迫3min,盖无菌敷料。

靶向穿刺是指针对影像学异常或指诊异常病灶进行的穿刺,包括直接靶向穿刺和融合靶向穿刺。超声下如果能显示出MRI上对应的异常病灶,在超声定位下直接穿刺,称为直接靶向穿刺。融合靶向穿刺包括MR-US软件融合靶向穿刺和认知融合靶向穿刺。并非所有的MR图像显示的异常病灶在超声下均呈现异常表现,针对MRI图像异常而在超声图像上无法显示的病灶,根据读MRI图像分析、判断出其在超声图像上的位置,针对该处进行穿刺,称为认知融合靶向穿刺。

1.3观察指标

各种分层条件下PCa的检出率;影像学异常患者靶向与系统穿刺PCa检出率;临床有意义前列腺癌(clinicallysignificantprostatecancer,csPCa)检出情况;并发症情况,包括术后有血尿、血便、感染、尿潴留、迷走反射等并发症。根据Epstein标准[3],csPCa的定义为:Gleason评分≥7分,>3针阳性,或至少1针肿瘤占比大于50%。

1.4统计学方法

采用SPSS24.0统计软件进行统计分析。计量资料以x¯±s表示,正态分布,方差齐的计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验或精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1不同PSA水平及影像表现下PCa检出情况

病理提示PCa179例,尿路上皮癌2例,其余为前列腺炎、前列腺增生、不典型增生。PSA≤4ng/mL时,经直肠组诊断出2例PCa,1例PSA为2.11ng/mL,1例PSA为3.37ng/mL。经会阴组,诊断出1例PCa,PSA为2.48ng/mL。总体来说,我中心超声引导下12+x针前列腺穿刺PCa检出率为44.0%(179/407),经直肠组与经会阴组PCa检出率比较差异无统计学意义[44.8%(130/290)vs.41.9%(49/117),P>0.05]。其中PSA≤4ng/mL、4ng/mL<PSA≤10ng/mL、10ng/mL<PSA≤20ng/mL、>20ng/mL各水平分层中,经直肠组与经会阴组PCa检出率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。无论采取哪种穿刺途径,影像学异常者PCa检出率均高于影像学正常者(P<0.05)。在影像学异常者中,经直肠组与经会阴组PCa检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组在不同分层水平PCa检出率情况

2.2影像学异常病例PCa检出情况

前列腺影像学异常的病例,总的PCa检出率为57.5%(111/193),靶向穿刺为42.0%(81/193),系统穿刺为47.7%(92/193),两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。单针阳性率分别为靶向32.4%(125/386),系统21.6%(500/2316),靶向穿刺单针阳性率比系统穿刺更高(P<0.01)。同一途径下的靶向与系统穿刺癌的检出率比较无统计学意义,说明系统穿刺仍具有较高的癌检出率。两组中靶向穿刺、系统穿刺PCa检出率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组在影像学异常病例PCa检出情况

2.3csPCa检出情况

在所有患者中,csPCa检出率经直肠途径为36.9%(107/290),经会阴途径为40.2%(47/117),两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。靶向穿刺csPCa检出率为34.2%(66/193),系统穿刺csPCa检出率为40.9%(79/193),两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。但在诊断出的PCa患者中,其中csPCa在经直肠组占82.3%(107/130),在经会阴组占95.9%(47/49),两组比较差异有统计学意义(P<0.05),在所有检出的PCa中,经会阴途径较经直肠途径检出更多的csPCa。

2.4并发症情况

经直肠组总并发症高于经会阴组(39.3%vs.20.5%,P<0.01)。经直肠组比经会阴组发热、血便发生率高,分别为10.3%vs.3.4%(P<0.05)、14.1%vs.1.7%(P<0.01),两组在血尿、下尿路症状(LUTS)、尿潴留、迷走反射发生率上比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3、讨论

关于前列腺穿刺的针数,不同中心差异较大,有6针、8针、10针、12针、10+x针、12+x针、饱和穿刺等。PCa检出率一定程度上随穿刺针数的增加而有所增加,6针阳性率为22.0%～33.5%,12针阳性率为27%～52%,12针以上的阳性率增加是有限的[1],21针阳性率仅为43.3%[2]。但过多的穿刺针数,尤其是饱和穿刺并发症可能相应增加,临床中需充分评估后有选择地进行。饱和穿刺主要针对2次穿刺阴性患者的重复穿刺,特别是对前列腺尖处的癌灶有较好的检出率[4]。本研究中我们采用12+x针方法,PCa检出率较为理想,总检出率为44.0%,经直肠途径为44.8%,经会阴途径为41.9%,PCa检出率在文献报道中处于中等偏上水平。

表3两组并发症情况

两组均发现影像学异常者PCa的检出率高于影像学正常者,对存在影像学可疑病灶或直肠指诊检异常病灶先行靶向/认知融合靶向穿刺(targeted/cognitivefusionprostatebiopsy,TPB)2针,再系统性穿刺(systematicprostatebiopsy,SPB)12针。总体来说,系统+靶向穿刺癌的检出率最高,靶向穿刺癌检出率并不优于系统穿刺,但靶向穿刺单针阳性率显著高于系统穿刺(P<0.01),对影像异常的患者系统穿刺仍具有重要意义。一项国外研究对经会阴系统性饱和穿刺(平均40针)与MRI-TRUS融合靶向穿刺(平均2针)的诊断效果进行对比,发现单用融合靶向穿刺可能会漏诊19.9%的csPCa,认为靶向穿刺并不能取代系统性饱和穿刺,任何单一穿刺方式均不是最佳的穿刺方法[5]。Ahdoot等[6]发现系统+靶向穿刺PCa检出率高于单一的靶向或系统穿刺,靶向穿刺可能会低估某些肿瘤的病理分级,他们对穿刺和根治病理进行对比,发现系统+靶向穿刺的病理在根治术后升级的现象显著低于其他单一途径,病理升级率分别是SPB+TPB3.5%,TPB8.7%,SPB16.8%。

穿刺途径上的解剖学基础不同导致了穿刺准备、过程、并发症的不同。经直肠前列腺穿刺,常需穿刺定位架,穿刺角度相对固定、穿刺方向斜向上,穿刺出的组织同时混杂多个带区前列腺的组织。经会阴前列腺穿刺对穿刺定位架要求没那么严,可实现超声定位自由手穿刺,对操作熟练者来说穿刺角度、穿刺部位更加灵活。经会阴穿刺平行入针,可针对前列腺不同带区进行整条取样,穿刺组织成分相对单一。外周带是PCa的好发部位,经会阴途径对外周带重点穿刺,可获取更多、更长外周带样本,Hu等[7]认为此途径在前列腺尖部、外周带有更好的穿刺角度,具有更高PCa检出率。本研究通过比较,发现经直肠与经会阴2种途径PCa的总检出率差异无统计学意义(经直肠途径44.8%vs.经会阴途径41.9%),按不同分层因素比较2种途径的PCa的检出率差异也均无统计学意义。大量文献荟萃分析,同样显示2种途径PCa的检出率比较差异无统计学意义[8,9]。本组在总病例数上,未发现两者在csPCa检出率上的差异。但分析在诊断出的PCa中,发现csPCa在经直肠组占82.3%(107/130),经会阴组占95.9%(47/49),两组比较差异有统计学意义,经会阴途径可检出更多的csPCa。这与魏云飞等[10]研究显示经会阴组Gleason评分≥7分的PCa检出率明显高于经直肠组相类似。

总体并发症发生率上经会阴组低于经直肠组[8,9,10,11],本组并发症经直肠组和经会阴组分别为39.3%、20.5%。并发症一般都不严重,具有一定自限性,多可自行好转,少数需针对性特殊处理[12]。经会阴途径的优势在于感染、直肠出血发生率比经直肠途径低。

感染表现为发热、寒战、严重时感染性休克,需在早期阶段引起足够重视,一定要注意鉴别早期的感染性休克,早发现、早处理,但更重要的是预防[13]。经会阴穿刺路径经规范消毒可以达到无菌,而经直肠穿刺,无论肠道准备如何准备,均不可能完全无菌,肠道菌群可能经穿刺针进入前列腺、或入血引起感染。重视围术期抗生素的使用及术后生命体征的监测在前列腺穿刺术十分必要[12]。因此我们围术期准备上,经会阴途径相对简便,无需提前肠道准备,于穿刺中、穿刺后各给1次抗生素即可,而经直肠途径需术前口服抗生素准备3d,清洁肠道要更充分,术后抗生素应用时间也长于经会阴组。

经会阴组穿刺后局部出血在会阴、盆底组织的压迫下具有一定自限性;而经直肠途径,由于直肠宽大、伸展性好,遇有直肠出血常无法自限,严重者需再次止血,临床为避免出血常在穿刺后直肠局部填塞纱条压迫止血,术后注意观察肛门出血情况及血色素变化尤为重要。血尿的出现与尿道损伤、膀胱颈损伤相关,穿刺时注意:①超声下辨认尿道位置,避免损伤尿道,穿刺中留置导尿管可更好的显示尿道从而避免误伤;②在穿刺前列腺底部时,注意预留穿刺进针点与膀胱颈的距离大于穿刺针取样的长度,穿刺终点尽量不伤及膀胱颈处。尿道出血通过留置尿管,出血很快停止,如膀胱颈的穿刺伤则因膀胱容量大出血不易压迫的原因而易导致出血不止,需持续膀胱冲洗,甚至需增大气囊体积、牵引尿管压迫止血,极个别患者需手术止血。

其他并发症方面,有文献报道经会阴穿刺尿潴留发生率较高,与年龄、前列腺体积存在密切相关,年龄>65岁、前列腺体积>42mL的患者尿潴留发生率较高[14]。此次我们未发现2种途径在尿潴留发生率上存在差异(经直肠途径4.1%vs.经会阴途径5.1%),樊松强等[9]也得出2种途径在尿潴留并发症上不具有差异的结论。迷走反射发生率非常低,主要表现为心率慢,血压降低,面色苍白等,需与感染性休克相鉴别,加强生命体征监测,补液扩容后,必要时给予阿托品、多巴胺,及早发现对症处理后多可1～2d内缓解。迷走反射发生的主要原因有:精神过度紧张、焦虑、恐惧;术前限制水摄入、液体入量不足;疼痛的刺激等。

综上所述,超声引导下12+x针前列腺穿刺活检PCa检出率较好,影像学异常者靶向穿刺与系统穿刺PCa、csPCa检出率比较差异均无统计学意义,靶向穿刺单针阳性率显著高于系统穿刺。经直肠途径与经会阴途径在PCa、csPCa检出率比较差异均无统计学意义,经会阴途径并发症更少。在诊断出的PCa中,经会阴途径可检出更多的csPCa。

参考文献：

[9]樊松强,魏金星.直肠超声引导下经会阴与经直肠前列腺穿刺活检效果比较[J].新乡医学院学报,2017,34(3):197-199.

[10]魏云飞,卢超,马雪中,等.直肠超声引导下经直肠与经会阴前列腺穿刺活检术的临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2019,34(8):613-616,620.

[11]彭毓璐,麦海星,董金凯,等.超声引导下经会阴前列腺穿刺活检与经直肠穿刺活检安全性研究[J].微创泌尿外科杂志,2018,7(2):112-115.

郭飞,刘久敏,蒲小勇,黄尚,李河,李腾,余玉明,张长征,刘豪圣.超声引导下12+x针前列腺穿刺活检单中心407例临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(01):12-17.