1、研究现状

调查发现，脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)在世界范围内的发病率为(10.4～83)/100万人[1]，且死亡风险极高[2]，神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是SCI后最常见且严重的后遗症之一[3]，约65.96%的患者出现此症状[4]。然而临床上治疗该疾病相当困难[5]，如今现代医学对于SCI后NB的治疗方式有多种，常用的包括间歇性导尿、药物治疗、康复训练等，间歇性导尿难免会引起尿路感染[6]，而长期药物治疗带来的药物副反应不可避免。我国电刺激技术最早运用于神经肌肉康复治疗，发展至今，广泛应用于康复科、神经内科、心血管科、中医科等多个领域[7,8]，临床应用突显出较好的疗效。电刺激的基本作用原理是影响细胞去极化，细胞是人体的基本结构和功能单位，细胞的生理特性决定器官的功能。由于细胞内外分布带电离子，离子的流动会产生生物电，所以细胞进行生命活动时会有生物电现象。电生理技术就是在此基础上进行的。基于细胞这一特性，通过电刺激进而影响细胞的去极化，当电刺激的频率接近某部位固有频率时，就会引起机体生物电转化，即将电能转化为生物化学能。由于机体感受器的存在，可以实现换能作用，将电刺激转化为动作电位，通过传入神经到达中枢的特定部位，可以引起一系列变化，经过长期和反复的足疗程电刺激，可以促使神经循环发生“有益的”重构[9]。

2、SCI后NB的发生机制

NB患者常表现为不同程度的下尿路症状(lower urinary tract syndrome,LUTS)，可分为储尿期症状和排尿期症状。膀胱储尿及排尿依赖脑桥与骶髓之间的正常连接、外周神经支配的完整性。正常的排尿反射由大脑皮层高级中枢介导，大脑皮层高级中枢可解除对脑桥排尿中枢(PMC)的抑制，以及迷走神经支配逼尿肌收缩。正常的储尿至膀胱达到充盈，一方面需要来自阴部神经、交感神经的支配，使尿道括约肌收缩，另一方面需要来自交感神经对逼尿肌的抑制[10]。

此外，脊髓中也存在相应的排尿反射中枢，排尿意识的信号通过传入神经上行传导，经排尿中枢后传出神经下行传导，在膀胱向脊髓这一段神经通路中，含有C-纤维，生理状态下激活C-纤维的阈值较高，但当骶上脊髓病变后C-纤维敏感化，即使膀胱处于低容量状态下，由于C-纤维调控的节段性脊髓神经通路的出现，引起逼尿肌不自主收缩，从而出现尿频、尿急、夜尿增多、尿失禁等储尿期的症状[11]。

另外，部分患者也会出现排尿无力、膀胱排空不全、排尿时间长等排尿期症状，这与在排尿时，逼尿肌和尿道括约肌之间正常的协调出现功能障碍有关[12,13]。综上所述，神经通路的精密传导调控着膀胱逼尿肌与尿道括约肌之间的默契协作，才能维持人体健康的储尿与排尿。SCI后神经反射通路受损，从而导致NB的出现。

3、不同电刺激的研究

目前治疗SCI后NB的主流电刺激疗法有多种，主要包括电针疗法(electroacupuncture,EA)、经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)以及周围神经电刺激(peripheral nerve electrical stimulation,PENS)。

3.1 EA

EA具有安全、简单、可重复等优势，并且EA与中医穴位刺激联合应用可以产生更好的治疗效果。目前该疗法在临床上已得到广泛应用，并取得了一定的疗效。EA刺激的穴位主要包括俞募穴、腹部腧穴、八髎穴等[13]，其机制是通过调节膀胱逼尿肌和尿道括约肌的功能，从而达到治疗膀胱功能障碍的目的。近年来大量研究报道，EA对于SCI后NB的疗效可观，缓解排尿功能障碍作用明显。

根据Li-Ping Xia等人[14]的研究显示，EA结合膀胱功能锻炼可作为治疗SCI后NB的方法，治疗组选取关元穴和中极穴予以电针刺激，结果发现电针刺激关元穴和中极穴优于单一膀胱功能训练。中医认为，关元穴和中极穴属于任脉的重要穴位，两穴联合刺激可达到改善膀胱功能的作用。另有研究也发现[15],EA刺激次髎穴、中极穴、三阴交穴可改善膀胱功能。其认为可能与电针下调结缔组织生长因子的蛋白表达有关。SCI后生长因子的蛋白表达上调，造成膀胱纤维化，从而导致膀胱功能障碍，而电针能够遏制这种结缔组织生长因子的蛋白表达，延缓膀胱组织纤维化。通过以大鼠为模型模拟骶上SCI的研究发现[16],EA能够明显减轻大鼠骶上SCI后膀胱的炎症病变及Cajal间质细胞(ICC)的组织细胞病变。

目前研究认为[17,18],EA机制主要包括调节逼尿肌收缩功能、逼尿肌张力、膀胱括约肌的功能等。垂体腺苷酸环化酶激活肽(PACAP)[19]是20世纪90年代发现的神经多肽，在泌尿系统、神经系统中广泛分布，具有重要的生物学功能。研究显示[20]，电针刺激次髎、中极、三阴交后，SCI后膀胱逼尿肌反射亢进大鼠的膀胱功能得到有效改善，机制可能与电针上调逼尿肌组织中垂体腺苷酸环化酶激活肽(PACAP)/单磷酸环腺苷(cAMP)/蛋白激酶A(PKA)信号通路的作用相关。也有研究报道[21]，其机制与激活Raf-MEK-ERK通路、上调Epac2和Rap以及减少脊髓组织细胞凋亡的作用有关。

3.2 TEAS

近年来，TEAS被广泛应用，是较为新颖的电刺激疗法。TEAS是在经皮神经电刺激(TENS)的基础上，将其与祖国医学相结合，具有“近治”和“远治”的双重效果。通过与穴位、经络相结合，产生了类似传统针刺疗法的作用，且避免了针刺可能引发的出血、疼痛等不适症状。与电针和传统针刺相比，TEAS的无创性优势明显，而且疗效可观。

钟诚等[22]利用中极、三阴交、次髎、大椎穴位，频率为100 Hz，将TEAS联合膀胱功能训练治疗8周后，结果显示，治疗结束后TEAS联合膀胱功能训练组患者的最大膀胱容积、最大尿流率高于对照组，残余尿量低于对照组(P<0.005)，且总有效率93.02%显著高于对照组81.40%(P<0.05)。可以发现TEAS联合膀胱功能训练比常规康复训练更好地改善SCI患者的膀胱功能。李雪梅等[23]选取水分、气海、肾俞、膀胱俞、足三里、阴陵泉为电刺激的穴位，采用频率为20 Hz的电刺激，结合康复训练治疗SCI后NB，结果显示，治疗组和对照组治疗后排尿日记、尿动力学指标、临床疗效均较本组治疗前有改善(P<0.05)，且治疗组改善明显优于对照组。申琳等[24]运用TEAS结合神经节苷脂穴位注射的方法治疗男性SCI后NB，治疗后全部患者排尿障碍明显改善，且尿路感染的发生率显著降低。郭珈妤等[25]发现TEAS联合间歇性导尿可明显改善SCI后NB的尿流动力学参数及膀胱功能，且TEAS联合间歇性导尿、膀胱功能训练组的有效率95.45%优于间歇性导尿联合膀胱功能训练组84.09%(P<0.05)。据研究报道[26]TEAS与骶神经节调节术联合治疗SCI后NB，相较于单纯进行骶神经节调节术治疗疗效更佳，安全性更高。

3.3 PENS

常用的PENS主要包括经皮胫神经电刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation,TTNS)、TENS、神经肌肉电刺激(neuro-muscular electrical stimulation,NMES)。有学者整理分析近年来周围神经电刺激治疗神经源性下尿路功能障碍的相关数据，得出结论，PENS可以有效改善膀胱容量、残余尿量等尿动力学参数指标以及患者的排尿日记参数，并且无电刺激相关的不良反应[27]。但是外周神经电刺激被广泛应用于治疗非NB过度活动症，然而在神经源性下尿路功能障碍的治疗中，相关的可靠证据仍然有限。

3.3.1 TTNS

TTNS由经皮胫神经刺激术(PTNS)发展而来，与PTNS相比，TTNS可操作性更好，家庭治疗方案具有可行性。

有学者研究发现[28],NB患者在抗胆碱能药物治疗基础上随着TTNS的介入，大部分患者都可以减少服用抗胆碱能药物，且病情没有恶化，这项研究通过为期4周的TTNS治疗后，显著提高膀胱容量、改善逼尿肌-括约肌协同障碍，说明TTNS疗法的疗效是值得肯定的，且安全性及依从性较好。Kamboonlert等[29]利用双侧TTNS对SCI后神经源性逼尿肌过度活动患者的尿动力学参数影响的研究发现，双侧TTNS可作为一个有效的短期干预措施，来改善反射容积、膀胱容量、顺应性方面的尿动力学参数，并且双侧TTNS组与抗胆碱能药物组在各自干预措施处理后，结果显示组间的上述指标改善情况无明显差异(P>0.05)，说明双侧TTNS在改善尿动力学参数方面不亚于传统的抗胆碱能药物治疗。但是长期的双侧TTNS干预或者联合抗胆碱能药物来改善尿动力学参数是否对患者有长期益处仍需要进一步的深入研究。

TTNS机制是刺激胫神经，通过对脊髓反射的神经调节从而改善膀胱功能，研究证明其通过调节自主神经系统功能实现膀胱神经调节，电刺激胫神经的感觉传入，可阻断在脊髓水平的竞争性异常膀胱传入信号，这就减少了异常的反射性传出信号，从而防止逼尿肌过度活动[30]。对不同疾病致使膀胱过度活动的药物治疗与非药物治疗的回顾性研究发现[31],TTNS对减少夜尿次数方面比较有优势，荟萃分析表明药物治疗与非药物治疗都各有优势，但由于研究数据较少，还需要后期更多的深入研究分析。值得肯定的是TTNS使用方便，可降低患者对药物的依赖，从而减轻药物带来的不良反应[32]。

3.3.2 TENS

TENS作为一种新型的治疗手段，已被广泛应用于治疗SCI后NB。大部分研究也报道了TENS等非侵入的神经调节疗法可改善SCI后膀胱功能[33]。

Yangyang Jiang等[34]研究发现，相比于单纯常规治疗，在常规治疗基础上加用TENS，可显著提高SCI后NB患者的最大膀胱容量(MCC)，平均差值提高50.55 mL，且明显降低残余尿量(RUV)，平均差值降低22.96 mL，均P<0.000 1。Sam Parittotokkaporn等[35]同样也报道了TENS明显改善SCI后NB患者的最大膀胱容量。一项纳入353位患者、6项随机对照试验(RCTs)的研究发现[36],TENS可以用于治疗SCI后引起的NB；另外，对于急性SCI后引起的膀胱功能障碍患者，TENS能够改善最大逼尿肌压力(Pdet)、膀胱容量、尿流率、盆底肌肉的肌电图等多个尿动力学参数，特别是最大膀胱容量(MCC)显著提升。

3.3.3 NMES

近年来有大量相关研究报道电刺激可有效缓解LUTS，且安全性好[37]。

张娇丽等[38]研究表明对于治疗SCI并伴有NB的患者，清洁间歇导尿、膀胱功能训练以及联合NMES治疗等综合治疗恢复膀胱功能的效果显著。另外也有研究报道[39]，使用NMES治疗SCI后NB，发现治疗前后的尿动力学参数没有明显改善。其认为可能是NMES没有直接刺激骶骨的神经纤维，但是该项研究纳入的人群较少，后续需要更多的深入研究证实NMES对下尿路功能障碍的益处。在SCI后NB患者中，陈锡栋等[40]采用了NMES和针灸治疗，通过与常规治疗组相比，发现治疗组选取NMES联合针灸，该组患者的膀胱残余尿量、膀胱内压力有了明显改善(P<0.05)。陈舜喜等[41]选择了72名患有SCI导致膀胱功能障碍的患者，应用NMES治疗作为干预措施，并将其与接受常规康复治疗的患者进行了比较，经治疗后，患者24 h排尿次数、每次排尿量、残余尿量等指标都有了较大改善，并且电刺激组的这些指标改善均优于对照组(P<0.05)，说明这种低频电流可以有效作用于损伤的神经及其支配的肌肉。

3.4低频调制的中频电刺激

有学者早在1985年对干扰性中频电流电刺激进行了报道[42]。一项研究[43]利用干扰性中频电流电刺激(IMFC ES)针对SCI后NB的患者展开治疗研究，纳入332名研究对象，实验组在常规治疗的基础上加用IMFC ES进行治疗，对照组则仅采用传统疗法。结果显示IMFC ES对美国脊髓损伤协会损伤量表(AIS)等级为B级和C级的患者有效，能够明显降低排尿后残余尿量(PVR)和尿液流失量(LOSS)，且所有患者均未出现不良反应。最新的研究也报道了IMFC ES对膀胱功能障碍是一种安全有效的治疗方法[44]。

通常在医学上，1～100 kHz称为中频电疗法，而IMFC ES是将不同频率的中频电刺激通过两组电极交叉输入人体[45]，利用在这种交叉电场线处形成干扰场，输入的两路中频交流电在人体深部组织相互作用从而产生低频电流场来刺激泌尿系统。IMFC与低频电刺激相比，其优势在于外界输入的是中频电流，克服了低频电流不能到达深部组织的劣势，兼顾了低频电刺激的特点，因此，可以较好地发挥低频的电生理治疗。

4、小结与展望

电刺激对于SCI后NB来说是一种有前景的治疗方式。综上所述，电刺激技术优势包括可与经络和穴位相结合，更好的发挥电刺激疗效；可以与其他治疗方法联合使用，提高治疗效果；作为一种非侵入性的治疗方法，安全性及患者的接受度高；具有潜在的长期效益，帮助改善患者的膀胱功能。

SCI后膀胱功能障碍是影响患者生活质量的重要因素，其中以NB最为常见，常常给患者的心理、经济造成严重影响。近年来，随着电刺激的研究不断发展，电刺激疗法对于SCI后NB患者的疗效是肯定的，具有操作简单、安全性高、患者接受度好等优点。但由于其作用机制、作用靶点的复杂性，以及对不同患者的治疗效果差异较大，目前还存在许多问题尚需进一步研究。此外，由于电刺激技术本身的局限性，以及对不同患者个体化、个体化电刺激方案的缺乏，例如，电刺激的频率、强度、治疗周期如何选择，并没有明确的标准。这些都导致了目前临床上对于SCI后NB的电刺激治疗仍然存在一些争议。可以借鉴于近年来可视化精准电生理诊断(visual and accurate electrophysiological diagnosis,VAED)在盆底肌功能障碍领域取得的疗效[46]，积极探索精准电生理治疗SCI后NB，以达到精准化评估、个体化治疗，以期将电刺激治疗优势最大化，最大程度地提高SCI后NB患者的生活质量，减少并发症以及延长患者的预期寿命。这将是未来电刺激治疗SCI后NB的重要研究方向。

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文章来源:汪洋,熊鹰,钟光俊.电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究新进展[J].中国疗养医学,2024,33(07):60-65