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介入治疗逆行D-J管置入失败的输尿管狭窄

2024-07-08 84 上传者：管理员

摘要：目的探讨介入治疗逆行D-J管置入失败的输尿管狭窄的可行性及临床效果。方法选取膀胱镜下逆行置入D-J管失败的输尿管狭窄患者36例为研究对象，应用介入方法操作，穿刺肾盂后行输尿管造影，导管导丝配合下顺行通过输尿管狭窄进入膀胱，异物抓捕器经尿道进入膀胱拉出导丝至尿道口外，经导丝逆行放置引流导管，远端成襻位于肾盂，近端推至膀胱内。观察术前术后肌酐水平、肾盂分离程度及肾小球滤过率的变化。结果 36例患者经介入方法均成功置入引流导管，患者均表现为尿量增加、患侧腰背部酸痛改善。术后3天、3个月、6个月的超声检查对比分析，肾盂分离及肾小球滤过率较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05);12例双侧输尿管狭窄患者术后3天、3个月、6个月肌酐较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05),24例单侧输尿管狭窄患者术后3天、3个月、6个月肌酐较术前改善，差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于膀胱镜下逆行置入D-J管失败的输尿管狭窄患者，经介入操作置入引流导管是一种创伤小、恢复快、疗效确切的方法。

关键词：
介入治疗
肾功能
肾小球滤过率
肾盂分离
输尿管狭窄
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输尿管狭窄会引起肾盂积水、肾功能损伤甚至肾功能衰竭[1],严重者导致患者终身透析，限制患者后续治疗方案选择，影响患者的生活质量及生存期。输尿管狭窄的病因主要有结石、盆腔肿瘤侵犯或压迫、术后瘢痕狭窄、感染、先天性狭窄、腹膜后纤维化等，除了治疗原发病外，经膀胱镜逆行置入D-J管引流尿液，避免肾功能损伤是首要问题，但少数患者会出现置管失败，如何保护这部分患者肾功能成为临床医师面临的难题。随着介入技术的发展，介入治疗复杂性输尿管狭窄成为可能，同时具有创伤小、疗效可靠的特点[2]。回顾性分析在我院就诊的输尿管狭窄患者的治疗过程，探讨介入治疗输尿管狭窄的临床疗效及价值。

1、资料与方法

1.1 研究对象

搜集2018年1月1日至2022年12月31日于我院就诊的36例输尿管狭窄患者资料。纳入标准：(1)经影像学证实输尿管狭窄，狭窄段上方输尿管扩张，肾盂分离>20 mm; (2)患侧肾脏核素扫描肾小球滤过率(GFR)≥15 ml/min; (3)有明确的造成输尿管狭窄的原因，均为经膀胱镜下置管失败患者。患者年龄21～81岁，平均(46.5±18.4)岁。男11例，女25例；单侧输尿管狭窄24例，双侧输尿管狭窄12例；其中盆腔肿瘤侵犯输尿管26例，肾结石术后输尿管狭窄6例，腺性膀胱炎造成的输尿管狭窄2例，移植肾输尿管狭窄2例。介入术前患者均签署手术同意书。

表1 术前与术后3天、3个月、6个月的超声检查肾盂分离及GFR比较

表2 术前与术后3天、3个月、6个月的肌酐比较

1.2 手术方法

介入治疗器械包括经皮导入器(由穿刺针、内鞘管、导入鞘管和加硬套件组成)、水膜导丝、导管、引流导管、异物抓捕器(图1)。

患者俯卧位，术区消毒铺巾，Dyna-CT扫描确定肾盂穿刺点，2%利多卡因穿刺点处局部麻醉，经皮导入器套件中的22 G穿刺针沿确定方向及深度穿刺，拔除针芯，见尿液溢出，经穿刺套件鞘管交换，造影显示并证实肾盂输尿管扩张及输尿管狭窄部位(图2A～D),置入导丝，引入导管，导管导丝配合下顺行通过输尿管狭窄段，进入膀胱内，经尿道引入异物抓捕器至膀胱，成功抓出导丝至体外(图3A、B),经导丝逆行置入引流导管，远端成襻于肾盂，近端推入膀胱(图4A、B)。如果引流导管通过输尿管狭窄段困难，可先行输尿管狭窄段球囊扩张成形术(图5A～C),再置入引流导管相对比较容易。术毕，肾脏穿刺点加压包扎。

1.3 术后处理

术后预防性应用3天抗生素预防感染，密切观察患者尿液颜色及尿量，发现血尿等异常情况及时处理。术后3天超声检查肾盂分离情况并检测肌酐及GFR。术后3个月、6个月复查时超声检查肾盂分离并检测肌酐及GFR,3～6个月更换1次引流导管。

1.4 统计学分析

使用SPSS 21.0分析相关临床数据。计量资料的表达方式为均值±标准差，数据分析方式为单因素重复测量方差分析，检验水准是α=0.05。

2、结果

36例患者经介入方法均成功置入引流导管，患者术后均表现为尿量增加、患侧腰背部酸痛改善。术前与术后3天、3个月、6个月的超声检查肾盂分离及GFR差异有统计学意义(P<0.05),且术前的超声检查肾盂分离大于术后3天、3个月、6个月(P<0.05),术前的GFR<术后3天<术后3个月=术后6个月(P<0.05)(表1)。12例双侧输尿管狭窄患者的术前与术后3天、3个月、6个月肌酐差异有统计学意义(P<0.05),且术前>术后3天>术后3个月=术后6个月(P<0.05);24例单侧输尿管狭窄患者的术前与术后3天、3个月、6个月肌酐差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

术后36例患者出现不同程度肉眼血尿和穿刺点疼痛不适，均在术后3天左右消失，未发生大量血尿及感染情况。

术后每3个月均顺利更换引流导管，复查超声检查肾盂分离、肌酐、GFR均无异常。最长随访时间为36个月。

图1 A～C介入治疗器械，分别为经皮导入器、异物抓捕器和引流导管

图2 A～D Dyna-CT下穿刺针成功进入肾盂；导管行肾盂造影；导管回拉造影，可见输尿管狭窄段；导丝通过输尿管狭窄段

图3 A、B异物抓捕器经尿道进入膀胱，将导丝拉至尿道口；建立肾盂-输尿管-膀胱-尿道口的通道

图4 A、B经导丝通道逆行置入引流导管，并保留经皮肾盂穿刺通道；经尿道口应用导尿管推送引流导管尾端进入膀胱内

图5 A～C球囊于输尿管狭窄处扩张；经尿道逆行置入引流导管；引流导管远端在肾盂成襻，近端推入膀胱

3、讨论

输尿管作为连接肾盂和膀胱的肌性空腔器官，具有蠕动、排尿、抗返流、排出异物等作用。输尿管狭窄是管腔的梗阻性病变，导致肾盂积水，肾盂积水随着时间延长引起患肾功能损伤甚至无功能肾。如发生双肾积水，将导致肾功能衰竭，需要血液透析治疗，如合并感染，极易出现尿源性脓毒血症甚至发生感染性休克，严重者危及患者生命[3],严重影响患者生活质量及肿瘤患者后续治疗方案的选择。因此应及时解除输尿管狭窄[4],为后续治疗提供保障，同时缓解患者心理压力，提高生活质量。

输尿管狭窄的治疗方法较多，包括尿路重建手术、维持性D-J管置入和经皮肾盂穿刺造瘘等治疗方式。尽管尿路重建手术的远期通畅率很高，但对于术者的经验要求较高，许多医院无法开展，并且手术更为复杂、风险更高[5]。此外许多患者受限于身体状态，不适合或不愿接受全身麻醉及创伤性手术干预。经内镜置入D-J管为首选的维持性治疗方案，D-J管具有支撑管腔、引流尿液、促进输尿管重建愈合等优点，适用于各种腔内手术后的维持性治疗，以预防再狭窄[6,7]。但内镜难以通过严重或复杂的输尿管狭窄段，存在一定的失败率，特别是盆腔恶性肿瘤多侵及输尿管下段，造成输尿管入膀胱处狭窄或闭塞[8,9,10]。如何处理这部分患者，是泌尿外科医师面临的难题。

介入医学作为一门新兴学科，发展前景广阔，介入医学的发展，介入治疗方式多样化的开拓，为输尿管狭窄置管失败的患者提供了治疗成功的可能。膀胱镜下经输尿管逆行操作受阻，顺行操作成为一种可以尝试的方法，经皮肾盂穿刺为顺行操作的起点，穿刺肾盂成功后，DSA下造影可以清晰显示狭窄部位，导丝导管顺行经肾盂在输尿管内配合操作，输尿管细而长，自上而下作用力沿输尿管走行固定向下，以便于在狭窄段上方调整导管导丝方向，促使水膜导丝能在极度狭窄的缝隙中前行并通过，相对于膀胱镜下经膀胱寻找输尿管口置入导丝，盲视下通过狭窄段，难度大大降低。通道建立后，即可逆行放置介入治疗用的引流导管(类似于D-J管)。对于严重狭窄，引流导管置入受阻，还可以经导丝引入球囊导管在狭窄段扩张成形[11],对输尿管狭窄具有治疗作用。此种方法不同于肾脏穿刺造瘘，肾造瘘需要时刻携带造瘘袋，给生活造成了不便，患者心理压力较大[12,13]。

本研究中36例经膀胱镜置入D-J管失败患者改经介入方法治疗，均成功逆行置入引流导管，肾盂积水得到纠正，血肌酐水平下降，GFR逐渐恢复，避免了肾功能进一步损伤。介入术中所用的22 G穿刺针较为纤细，避免穿刺过程中损伤肾脏血管及组织，保障了治疗的安全性。异物抓捕器在本研究应用于膀胱内将导丝抓获至尿道口外，替代膀胱镜下取出导丝，整个手术操作均在介入手术室完成，对于引流导管逆行置入起到了关键作用，提供了手术成功的保障。

介入技术参与输尿管狭窄治疗，最重要的意义在于经肾盂穿刺顺行做输尿管造影并通过狭窄段，建立逆行置管的通道，提高治疗成功率，同时也需注意到副作用。引流导管和输尿管D-J管一样会引起相应并发症，如腰痛、血尿、尿路刺激征、感染、移位等[14,15],且需要反复更换，一定程度上影响患者生活质量，造成心理上、经济上的负担[16]。输尿管金属支架中较为新型的Allium 覆膜输尿管支架可防止黏膜组织向支架内生长造成堵塞，能有效减少尿路刺激征发生率，支架的锚定装置能有效减少支架移位发生率，可在体内长期留置，最长可达5年[17,18]。介入治疗所应用的引流导管除了应用于肾盂输尿管之外，还应用于胆道、脓腔、胸腔、腹腔等部位起引流作用，泌尿系统与其他系统的细胞代谢产物、酸碱度、离子浓度等方面存在一定差异，不同患者的结石成分也有差异[19],应用哪种材料的引流器材更为合适，需要多中心多学科的长期观察研究来证实。因此针对这一疾病，应发挥多学科治疗优势并取长补短，采取复合手术及手术材料通用互用，通过大样本量病例的应用，总结出最佳的治疗方法，同时达到手术成功与手术耗材最优应用。本课题组在以后的研究中，将扩大样本量并延长术后随访时间，以更加全面地评估介入放置引流导管的远期疗效。

参考文献:

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[2]张卫华,蒋健强,李拥军.恶性输尿管梗阻的综合介入治疗18例[J].介入放射学杂志,2020,29:694-69 7.

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[18]张春龙,王明瑞,王起,等.覆膜金属输尿管支架维持性治疗输尿管镜碎石术后难治性输尿管狭窄的远期疗效评价[J].北京大学学报(医学版),2022,54:674-679.

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基金资助:河南省医学科技攻关计划项目(编号:SBGJ202002057);

文章来源:李超迪,刘娟芳,张镐哲,等.介入治疗逆行D-J管置入失败的输尿管狭窄[J].临床放射学杂志,2024,43(07):1206-1209.