脑卒中是全球死亡和成人残疾的主要原因,我国是全球脑卒中负担最重的国家,每年有240万新发病例和110万死亡病例[1]｡吞咽功能障碍是脑卒中急性期常见并发症,是卒中后营养不良的主要原因,而营养不良是影响卒中后结局的主要因素[2],因此脑卒中伴吞咽功能障碍患者急性期多采用鼻饲改善患者营养水平｡长期留置胃管是患者肺部感染､再住院､家庭喂养安全的危险因素,因此,拔除胃管恢复经口进食是患者疾病缓解期独立､安全､足量摄入营养物质的有效方式[3-4]｡研究[5-7]显示,除吞咽功能外,患者对胃管的依赖性､拔胃管后不耐受等是阻碍成功拔除胃管的常见因素｡本研究基于脑卒中患者吞咽功能康复､应用指南与共识[4,8-10],构建脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理方案[11],并将该方案运用于临床,以期帮助患者早期拔除胃管,提升营养水平,改善患者卒中结局｡现报告如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料本研究参考随机对照研究计量资料两样本均数比较样本含量估算公式:n=2(μα+μβ)2σ2/δ2,依据α=0.05､β=0.1,参考相关文献[12-15]及预实验结果(x=15.20､s=4.12),采用“留置胃管天数”这一评价指标进行计算,最终得出σ2=17.02,δ=2.94,将所得数据带入公式得n≈33,按10%脱失率增加样本量,最终干预组和对照组各取37例｡选取2021年1月—2023年6月杭州市某三级甲等医院收治的首发急性脑卒中伴吞咽功能障碍鼻饲患者74例为研究对象｡研究小组先将随机数字表分组并放入有编号的密闭信封,当研究对象确定后拆开相应编号信封,根据随机数字将病例分配至相应组别｡纳入标准:(1)符合2018年中华医学会神经病学分会拟定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南[16];(2)意识清楚,能配合宣教和指导;(3)已留置鼻饲管,自愿参与本研究｡排除标准:(1)伴有严重心､肝脏及肾脏等疾病;(2)伴有严重认知功能障碍､精神疾病;(3)住院时间少于7d｡终止和剔除标准:(1)患者不耐受方案或者无理由退出,做终止处理;(2)与研究方案实施出现严重偏差或临床治疗出现变化,影响疗效评估者,做剔除处理｡处理原则:保存病例并记录原因,不做效果统计分析｡本研究经过我院伦理委员会审批(审批号:2020KY099)｡

1.2方法

1.2.1对照组干预方案为(1)以神经内科责任组长为主导,遵医嘱留置胃管及鼻饲护理,进行吞咽功能锻炼､饮食指导和心理支持;(2)吞咽功能锻炼:遵医嘱予冷刺激､口腔器官运动操锻炼[9],以患者不累为宜;(3)饮食指导:鼻饲期间进行体位指导,拔除胃管后予饮食种类､餐具选择及出院后常见食谱介绍;(4)心理支持:与患者建立信任关系,根据患者疾病等需求完成健康宣教,提高患者治疗依从性和康复信心,宣教内容包括疾病病因､治疗､护理､营养､康复和预后知识,每天宣教时间不低于40min｡

1.2.2干预组干预方案为基于卒中患者康复应用指南与共识[4,8-10],强调早期顺利拔除胃管实现患者营养自我管理在卒中康复中的作用,课题组围绕拔除胃管这一时间点制定脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理方案[11],具体如下｡(1)早期专科化方案制定:以接受省级3个月以上神经内外科护理专科培训并获得证书的专科护士为主导,早期(48h内)从“吞咽功能锻炼､过渡期饮食指导､心理支持”3个方面为患者制定“脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理方案”,并按方案逐步实施[11];(2)循序渐进行吞咽功能锻炼:患者发病5d后,医生确认病情稳定,从冷刺激开始,循序渐进开展口腔器官运动操､Mendelsohn吞咽法等锻炼[9],鼓励患者每次锻炼时长为15~20min,每日总时间>45min,>5次/周;(3)个体化阶段性过渡期饮食训练:患者洼田饮水试验≥3级,以容积-黏度测试(volume-viscosityswallowtest,VVST)为介导[17],空腹状态下进行3个阶段､半固体及正常饮食训练[11];根据患者进食阶段,推荐个体化阶段食谱;(4)以患者为中心多维度心理支持宣教:专科护士隔日或每日评估患者心理状况,并与患者建立信任关系,入院当天即开展个体化健康宣教,以提高患者拔除胃管､恢复自主进食信心｡除对照组宣教内容外,包括经口进食体位､姿势､时间､环境选择､进食工具､一口量及意外事件处理技能宣教[9],宣教时间平均10~15min/次,每日不低于40min,宣教对象包括患者和1位家庭照顾者,鼓励病友参与分享康复经验,采用teach-back健康教学模式反馈｡

1.3评价指标

1.3.1主要结局指标(1)留置胃管时间:患者留置胃管至医嘱下拔除胃管的总天数;(2)住院时长:患者因本次疾病住院总时长;(3)营养水平:计算患者入院时､出院时BMI,收集患者入院时､出院时及3个月随访血清白蛋白水平(g/L);(4)吞咽功能:评估患者入院及出院时洼田饮水试验等级和出院时VVST水平[18];(5)二次插管率:患者拔除胃管后,因自主进食不能满足机体能量所需或因吸入性肺炎等严重并发症不耐受,选择再次留置胃管｡二次插管率=二次插管例数/总例数×100%;(6)吸入性肺炎发生率:统计患者出院及随访3个月时吸入性肺炎发生率｡吸入性肺炎发生率=发生吸入性肺炎例数/总例数×100%｡吸入性肺炎诊断标准:有误吸史,胸部X光片显示有新的浸润影像,咳嗽､体温超过38.5℃或呼吸困难[19]｡

1.3.2次要结局指标饮食满意度:于出院与3个月随访时调查患者饮食满意度｡该项为主观评价条目,分为不满意､一般､满意､非常满意｡其中,将满意和非常满意计为满意｡满意度=(满意+非常满意)/总例数×100%｡

1.4统计学方法采用SPSS26.0软件进行数据分析,计量资料采用(x±s)表示,采用两独立样本t检验进行组间比较,组内进行治疗前后配对t检验;计数资料用例数和百分率表示,采用χ2检验进行组间比较;等级数据资料采用秩和Z检验;采用重复测量方差分析考察组间效应､时间效应及其交互效应｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.12组患者一般资料比较本研究初步纳入74例患者,研究期间脱落5例,均为出院3个月后随访期间产生,其中对照组1例患者发生意外,其余4例为无理由主动退出,且对照组和干预组各2例｡最终统计数据69例,干预组35例,对照组34例完成研究｡2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1｡

表12组患者一般资料比较

2.22组患者出院及随访3个月时各指标情况比较

出院时,2组患者留置胃管时间､住院时长､血清白蛋白值､洼田饮水试验等级､V-VST水平和饮食满意度情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),BMI值､二次插管率､吸入性肺炎发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);随访3个月时,2组患者血清白蛋白值及饮食满意度比较,差异有统计学意义(P<0.05),吸入性肺炎发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表2｡

表22组患者出院及随访3个月时各指标情况比较

2.32组患者各洼田饮水试验等级､血清白蛋白指标的时间､组间及交互效应分析2组数据重复测量方差分析显示,患者洼田饮水试验等级和血清白蛋白值均存在组间效应和时间效应(P<0.05),洼田饮水试验等级存在交互效应(P<0.05),但血清蛋白值交互效应差异无统计学意义(P>0.05),见表3｡

表32组患者干预效果的重复测量方差分析

3、讨论

3.1脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理方案有利于缩短脑卒中鼻饲患者留置胃管时间､改善患者吞咽功能研究[4-5]显示,脑卒中患者吞咽功能具有可恢复性,早期康复干预能加速患者吞咽功能康复进程,更早帮助患者拔出胃管｡脑卒中发病后5d病情趋于稳定,倡导早期进行吞咽功能康复训练[21]｡本研究在患者发病48h内制定实施康复方案,病后5d并相关检查确认病情稳定后,实施吞咽功能锻炼,结果与梁伟财[22]研究结果一致,干预组留置胃管时间短于对照组(P<0.05),但2组患者吸入性肺炎发生率和二次插管率无统计学意义(P>0.05)｡早期开展冷刺激､口腔器官运动操等训练,有助于促进患者吞咽相关感觉､运动神经恢复,增强吞咽肌肉的配合能力与协调性,提高患者进食时气道保护能力,为患者早期拔除胃管准备生理条件;本研究中干预组出院时洼田饮水试验等级与入院时相比改善程度更大(P<0.05),即早期有序实施吞咽功能锻炼有利于改善患者吞咽能力｡本方案[11]强调患者过渡期饮食训练需加强“意识､吞咽能力､时机和阶段性进食食物性状”等评估,注重患者进食“体位､餐具､食物放置位置”等管理,以提高训练安全性和有效性｡因此,结合本方案实施经验,建议专科护士在患者病情稳定后,洼田饮水试验3级及以上,即可开展以V-VST介导的过渡期饮食训练,提高患者经口进食适应能力,根据国际吞咽障碍食品分类标准设置饮食,从布丁状开始至普食[24],将不同稠度､质地､及容积的食物有序训练,促进患者管饲饮食向经口进食转变,提高患者经口进食适应性,降低患者对胃管的依赖心理,本研究出院时干预组V-VST水平优于对照组(P<0.05)｡

3.2脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理方案有助于改善脑卒中鼻饲患者营养水平研究[3,24]显示,患者营养状态与病情､患者自我生活能力､家庭照顾和生活环境等相关｡本研究专科护士通过充分评估患者,开展围拔胃管期营养方案指导,采用teach-back教学法及时反馈,患者能正确掌握疾病､康复及营养相关知识与技能,为患者提高自主进食夯实实践基础｡研究小组重视多维度心理支持与宣教对患者营养水平的影响,将“患者和家属”作为宣教对象,“病友经验分享”做为社会支持系统一部分,采取“个体化床旁讲解知识”“出院饮食结构管理宣教”等,向家属和患者推荐方便可实施的营养食谱如蛋羹､米糊等代替顺凝宝,使食物种类更多样化;过渡期半固体及普食的饮食训练更接近患者日常饮食结构,有利于患者从医院护理向居家护理顺利衔接[25],满足家属居家康复的饮食需求,实施正确饮食策略｡2组患者血清白蛋白值出院时及3个月后随访组间比较均有提高(P<0.05),且2组患者血清白蛋白值重复测量方差分析结果显示,组间效应和时间效应有统计学意义(P<0.05),但无交互效应(P>0.05),可见,随着康复时间延长2组患者血清白蛋白值均有改善,且2组该值变化逐渐趋于稳定,由上可见,实施围拔胃管期营养护理方案短期内能有效提升患者营养水平,且随着患者康复进程推进,患者血清白蛋白值有保持至健康时水平的趋势｡本研究中出院时2组患者BMI值无统计学意义(P>0.05),可能与2组患者因疾病急性期机体处于急剧消耗状态有关,后续长期效果需要进一步观察;围拔胃管期营养护理方案改善患者营养状态同时,也进一步提高患者出院后饮食满意度(出院时和3个月后随访,P<0.05),这也更有利于患者营养计划的实施｡

3.3脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理方案有助于缩短脑卒中患者住院周期本研究结果显示,2组患者住院期间及3个月后随访,肺炎发生率和二次插管率均无统计学意义(P>0.05),提示2组患者均通过有效措施控制吸入性肺炎,降低患者因拔除胃管不耐受的二次插胃管率,但从3个月后随访吸入性肺炎发生情况发现,干预组吸入性肺炎发生率与对照组相比仍有下降趋势(P=0.446VSP=0.054),值得临床进一步探索与长期观察,但2组患者住院时间比较,干预组短于对照组(P<0.05)｡分析原因:本研究以专科护士为主导,将评估､传授､强化､纠正､督导融为一体,早期加强功能锻炼与健康教育,系统开展过渡期饮食训练,更大范围赢得社会支持系统,通过夯实疾病及技能相关知识,纠正患者及家属对疾病､康复认知偏差,保障全体参与者按制定的方案循序渐进接受并开展治疗与护理,避免因错误照护行为而延误患者拔管时机,影响患者康复进程和出院｡本方案[11]针对患者饮食方式改变问题设计,以早期拔除胃管､更快恢复自主进食､最大限度改善患者营养水平为目的,改善卒中患者卒中结局为目标,调动患者及家属的主观能动性以提高护理方案参与度,为机体早日康复添加动力,缩短治疗和住院时间｡因此,科室对于专科护士的培养和护理人力资源的调配提出更高要求,以满足全面统筹管理,本研究小组通过组建脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理管理团队,实现专人､专病､专治“一站式”全病程管理体系,以为患者提供连续性､高质量的护理,满足患者康复需求,为患者早日出院创造基础条件｡

4、小结

本课题组前期构建的脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理方案由专科护士为主导,早期制定并有计划实施围拔胃管期营养方案,本研究结果证实该方案可帮助患者早期拔除胃管,缩短留置胃管和住院时间,改善患者营养水平,改善卒中结局｡本研究也存在一定局限性,首先样本选自同一所三级甲等医院的神经内科急性脑卒中患者,且在患者住院期间进行,由专科护士严格执行,因此科室管理者需优化人力资源配置,使方案详细具体落实于患者康复全过程｡本方案未在社区等其他单位执行,因此未来研究可以尝试多中心多领域的脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理方案研究与观察,为临床改善该类患者结局提供更具参考价值的实证数据｡

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基金资助:浙江省医药卫生计划项目(编号:2021KY256);

文章来源:范明娜,常立阳,周海芳,等.脑卒中鼻饲患者围拔胃管期营养护理方案的应用研究[J].护士进修杂志,2025,40(11):1167-1171.