随着国民经济的发展、人们生活水平的提高、饮食结构的改变和医疗技术的日益进步，我国的人口老龄化现象变得越来越突出，同时伴随着老年糖尿病合并高血压患者也越来越多，该病正逐步成为危害社区人群健康的重大公共卫生问题[1]。糖尿病合并高血压易发生多种并发症，对大血管及微血管的损伤尤其严重，是引起心脑血管疾病的独立危险因素。因此，加强对糖尿病合并高血压患者的管理也越来越受到社会的关注和重视[2]。相关临床研究表明，通过生活方式干预，如加强运动、控制体重、改善饮食、健康教育和监督用药等，能很好地控制患者血压及血糖的情况，改善临床症状，从而延缓并发症发生[3]。

近年来，社区在慢性病管理方面起着越来越重要的作用。通过对高血压、糖尿病管理效果及其影响因素进行分析，行为干预和定期随访，方式包括饮食指导、用药指导、健康教育等，同时对不同的慢性病患者有针对性地制定个性化管理方案。经过有效的管理，糖尿病合并高血压患者在对疾病认识、用药依从性、生活方式改变等方面均获得较大改善。这种社区慢性病管理模式不仅为患者提供了方便有效的治疗，而且有利于提高患者的就医积极性。鉴于目前尚无对社区糖尿病合并高血压患者开展慢性病管理模式效果的系统评价发表，本研究旨在通过对所有进行慢性病管理的社区糖尿病合并高血压患者进行系统评价，以评估社区慢性病管理对糖尿病合并高血压患者的疗效，旨在为社区慢性病管理的推广提供循证依据，造福广大的慢性病患病人群。

1、资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（CCT）；盲法及分配隐藏不限，语种限定为中、英文。

1.1.2 排除标准

(1)综述；(2)重复发表文献；(3)动物实验研究文献；(4)评价类文献；(5)数据不全文献；(6)试验设计与纳入标准不匹配。

1.1.3 研究对象

患者性别、年龄、病例来源不限；明确诊断为糖尿病合并高血压病。

1.1.4 干预措施

治疗组含有社区慢性病管理模式；对照组不含社区慢性病管理模式。

1.1.5 结局指标

血压；血压达标率；血糖；血糖达标率；心理状态评分；不良事件发生率。

1.2 文献检索

计算机检索CochraneLibrary、AMED、EMabse、PubMed、Scienceonline、Nature、中国生物医学文献光盘数据库（CBM）、万方资源数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）；检索时限为建库至2019年10月，根据情况采取主题词与自由词检索相结合的方式。中文检索词包括：（社区or社区管理or社区慢性病管理or慢性病管理or疾病管理）and（糖尿病合并高血压）；英文检索词包括：（communityORcommunitymanagementORcommunitychronicdiseasemanagementORchronicdiseasemanagementORdiseasemanagement)AND(hypertensionwithdiabetes）。

1.3 数据收集与分析

1.3.1 文献的筛选

第一次筛选：于检索收集到的文献中，分别由两个人通过阅读文献的标题、摘要等主要信息，剔除重复文献，排除明显不合格文献（如动物实验、综述、病例报道等）。第二次筛选：快速阅读可能合格的文献全文，进一步排除不合格文献（如自身对照实验或无法获取全文等）。第三次筛选：仔细阅读文献全文，剔除诊断不够明确、结局不明、非对照的试验；另外，若文献中提供的信息不全面而又不能确定是否纳入或有疑问时，再通过电话、邮件等方式与原作者取得联系，获取相关的信息；对难以确定是否纳入的试验，则通过讨论方式或请第三方进行评定。

1.3.2 文献质量评价

按照CochraneHandbook5.1中方法对于纳入文献的研究方法学进行质量评价和偏倚风险评估：(1)选择性报告结果；(2)分配方案隐藏性；(3)结果数据完整性；(4)失访和退出描述情况；(5)盲法设置情况；(6)随机方案正确性；(7)基线情况比较；(8)其他偏倚来源。

1.4 数据提取

由2名评价员分别独立地进行数据提取、填写统一制定的提取表格。资料提取的项目主要有：作者、发表时间、治疗组与对照组的治疗方法与疗程、总例数、结局指标及结果、随机分配方法及隐藏、盲法实施、不良事件等。

1.5 统计方法

采用国际循证医学协作网提供的统计软件RevMan5.3对数据进行统计分析。(1)效应量合并：计量资料则使用标准化均数差（StandardMeanDifference,SMD）作为效应尺度，计数资料则采用优势比（oddsratio,OR）作为效应尺度，两种均用95%可信区间（confidenceintervals,CI）表示。(2)异质性检验：采用χ2检验评估各试验之间的异质性，若P≤0.1、I2≥50%，则表明研究间具有统计学异质性，选用随机效应模型合并效应量；若P>0.1、I2<50%，则表明研究间具有统计学同质性，选用固定的效应模型合并效应量，同时采用亚组分析或敏感性分析进行处理，弱异质性较大以致无法合并效应量则采用定性分析。(3)偏倚分析：若文献数<10篇，则可能因检验效能较低而不足以发现漏斗图不对称，则放弃进行漏斗图检测发表偏倚；若纳入文献数≥10篇，则应用漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2、结果

2.1 文献检索及筛选流程

共检索到72篇文献，其中中文71篇、英文1篇，经过三次筛选最终纳入12篇，累计样本量1148例，其中治疗组576例、对照组572例，见图1。

图1文献筛选流程图

2.2 文献基本资料

在最终纳入的12篇文献中，治疗组[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]均采用了常规用药+社区管理模式，对照组[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]均采用常规用药或常规管理。在结局指标的选择中，8项研究[4,6,7,8,9,10,13,14]观测了血压情况，其中包括收缩压及舒张压；4项研究[5,11,12,15]观测了血压达标率；8项研究[4,6,7,8,9,10,13,14]进行了血糖观测，其中包括了空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白；4项研究[5,11,12,15]观测了血糖达标率；2项研究[4,7]观测了心理状态评分，其中包括SAS评分及SDS评分；2项研究[8,11]以不良事件发生率为评价指标，见表1。

表1纳入研究资料的基本特征

2.3 文献质量评价

(1)随机序列产生方法：2篇[13,15]文献未提及随机分组，评为高风险；其余10篇[4,5,6,7,8,9,10,11,12,14]纳入文献均提及随机分组，评为低风险。(2)分配隐藏：9项[5,6,7,8,9,10,11,13]未提及具体分配方案或采用非随机分组方法，评为高风险；其余3项[4,12,14]均采用随机数字表法进行分组，均评为低风险。(3)对结果测量者采用盲法：纳入的所有试验[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]均未提及分配隐藏方案，故均评定为高风险。(4)对研究对象、治疗方案实施者采用盲法：12篇[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]纳入文献均未提及盲法，故评定为高风险。(5)选择性报告研究结果：纳入的所有试验[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]均不存在选择性报告试验结果的现象，故均评定为低风险。(6)不完整资料：纳入的所有试验[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]研究资料均完整，故评定为低风险。(7)其它偏倚：纳入所有试验[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]均为风险未知，故均评定为低风险，见图2、图3。

图2偏倚风险比例图

图3方法学质量评价汇总图

2.4 结局指标评价

2.4.1 血压

纳入的8篇文献中选择了管理后血压情况作为评价指标，其中包括收缩压和舒张压。研究结果总异质性大（异质性检验χ2=51.73,I2=71%），故采用随机效应模型；对效应量进行合并SMD=-0.92,95%CI(-1.13,-0.71),P<0.00001有统计学意义，其合并效应量位于森林图左侧，可以认为开展慢性病管理后，试验组较对照组在血压管理方面更有优势，见图4。

2.4.2 血压达标率

纳入的4篇文献中选择了血压达标率作为评价指标。研究结果异质性小（异质性检验χ2=3.77,I2=21%），故采用固定效应模型；对效应量进行合并OR=3.35,95%CI(2.18,5.14),P<0.00001有统计学意义，其合并效应量位于森林图右侧，可以认为试验组在血压达标率方面较对照组高，见图5。

图4血压比较森林图

图5血压达标率比较森林图

2.4.3 血糖

纳入的8篇文献中选择了血糖情况作为评价指标，其中包括空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白。研究结果总异质性大（异质性检验χ2=58.64,I2=71%），故采用随机效应模型；对效应量进行合并SMD=-0.83,95%CI(-1.03,-0.64),P<0.00001有统计学意义，其合并效应量位于森林图左侧，可以认为开展慢性病管理后，试验组较对照组在血糖管理方面更有优势，见图6。

2.4.4 血糖达标率

纳入的4篇文献中选择了血糖达标率作为评价指标。研究结果异质性小（异质性检验χ2=0.94,I2=0%），故采用固定效应模型；对效应量进行合并OR=2.69,95%CI(1.76,4.10),P<0.00001有统计学意义，其合并效应量位于森林图右侧，可以认为试验组在血糖达标率方面较对照组高，见图7。

2.4.5 心理状态评分

纳入的2篇文献中选择了心理状态评分作为评价指标，其中包括SAS评分、SDS评分。研究结果总异质性大（异质性检验χ2=27.37,I2=89%)，故采用随机效应模型；对效应量进行合并SMD=-2.23,95%CI(-3.00,-1.47),P<0.00001有统计学意义，其合并效应量位于森林图左侧，可以认为开展慢性病管理后，试验组的心理状态较对照组有更好的改善，见图8。

2.4.6 不良事件发生率

纳入的2篇文献选择了不良事件发生率作为评价指标。研究结果异质性大（异质性检验χ2=6.48,I2=85%），故采用随机效应模型；对效应量进行合并OR=0.07,95%CI(0.00,3.53),P=0.18>0.05无统计学意义，可以认为试验中和对照组在不良事件发生率方法无明显差别，见图9。

图6血糖比较森林图

图7血糖达标率比较森林图

图8心理状态评分比较森林图

图9不良事件发生率比较森林图

2.5 发表偏倚分析

由于纳入Meta分析的各项指标的研究数量较少（<10篇），可能因检验效能较低而不足以发现漏斗图不对称，故放弃进行漏斗图检测发表偏倚。

3、讨论

糖尿病合并高血压已成为我国的公共卫生热点问题，也是危害我国居民身心健康的重要因素。对糖尿病合并高血压患者而言，社区慢性病自我管理模式的开展，无论是对个人还是对家庭和社会均具有积极的作用。本研究共收集了12个有关社区慢性病自我管理干预糖尿病合并高血压患者的研究进行Meta分析，结果显示：通过慢性病自我管理干预，该病患者的血压、血糖情况均得到很好的控制，这与国内许多学者的研究结果一致。廖伟英等[16]运用综合干预的方法对社区高血压患者进行管理，结果显示实行综合干预管理后，高血压患者的SBP和DBP水平比干预管理前更低，高血压患者的规范管理率和血压控制率均比干预管理前有所提高，能稳定血压水平。黄洋等[17]同样对高血压患者实施社区规范化管理，1年后发现观察组血压水平较对照组降低，并发症发生率低于对照组，生活质量各功能项目评分均较对照组升高，社区规范化管理的实施能极大改善患者身体素质及提高生活质量。李爱丽[18]通过对糖尿病患者实施社区治疗和管理，结果显示患者在合理运动、合理饮食、定期监测血糖和治疗依从性方面明显提高，对血糖的控制及疾病的恢复起着巨大的作用。庄新华等[19]同样探讨社区管理模式对糖尿病患者的影响，包括对患者进行健康教育、生活干预及用药干预等，结果显示干预后患者的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均优于对照组。

本研究局限性在于获得的文献质量较低，同时存在对文献筛选和评价无法完全消除的主观因素、方法学运用不恰当、评价标准不统一或描述缺失等不足，可能会使得研究结果存在有一定偏差。因此，仍需对研究的结果进一步加以验证，需要更多高质量文献来证明社区慢性病自我管理干预对糖尿病合并高血压患者血压及血糖的影响。

综上所述，社区开展慢性病自我管理模式可以有效控制糖尿病合并高血压患者的血压和血糖情况，今后应大力发挥社区的力量，加大社区慢性病自我管理作为重要的干预手段在全国的推广力度，为更多患者提供更高效、简便的治疗方法，提高其生活质量，减轻社会负担。

参考文献：

[1]王增武.全国高血压社区规范化管理项目实施及初步效果[J].中国全科医学,2010,13(9):2780.

[2]刘国仗,于汇民.糖尿病合并高血压的治疗[M].北京:中华医学电子音像出版社,2006:54-61.

[3]潘长玉.高血压患者早期糖代谢异常的管理[J].中华高血压杂志,2010,18(4):311-314.

[4]缪立串,陈碧,何远贞.对老年高血压合并糖尿病患者采取社区规范性管理的效果评价[J].中国医药科学,2017,7(11):233-235.

[5]宋梦婕,魏春香.对老年原发性高血压合并2型糖尿病患者进行社区规范管理的效果探讨[J].当代医药论丛,2017,15(19):276-277.

[6]林盛强,王金明.开展家庭医生预约门诊服务对糖尿病合并高血压患者管理的效果分析[J].海南医学,2018,29(12):137-140.

[7]李荻璋.老年糖尿病合并高血压患者采取社区规范性管理的效果[J].中医临床研究,2019,11(9):59-60.

[8]陈红勤,张毅,张亚辉,等.老年糖尿病合并高血压患者的社区门诊综合管理研究[J].保健医学研究与实践,2018,15(4):54-56.

[9]戈双珍,李慧,袁敏.老年糖尿病合并高血压患者实施社区规范管理效果分析[J].中国社区医师,2016,32(20):167,169.

[10]夏凯.老年糖尿病合并高血压患者实施社区健康管理与护理干预的效果分析[J].中国实用医药,2019,14(20):152-153.

[11]瞿敏雯,王伶杰.老年糖尿病合并高血压实施社区规范管理效果分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(87):111,122.

[12]马福元,韩志成.社区规范管理对老年原发性高血压合并2型糖尿病患者血压及血糖的影响[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(29):121-122.

[13]顾丽萍.社区规范管理老年糖尿病合并高血压效果分析[J].中国校医,2014,28(2):114-115.

[14]王俊香,陈宝军,王峰.社区-自我管理模式对原发性糖尿病合并高血压患者治疗依从性及自我效能感的影响[J].中国慢性病预防与控制,2018,26(11):874-877.

[15]袁玮.糖尿病合并高血压的社区管理[J].吉林医学,2013,34(29):6160-6161.

[16]廖伟英,李连娣,刘桂英,等.综合干预管理在社区高血压患者的应用[J].心理月刊,2019,14(17):104.

[17]黄洋,涂淑华,谢昆.社区规范化管理对高血压患者血压及并发症的效果分析[J].当代医学,2019,25(25):112-114.

[18]李爱丽.糖尿病患者社区治疗和管理效果分析[J].中国社区医师,2019,35(25):166,170.

[19]庄新华,田文亮,张燕,等.社区综合管理对2型糖尿病防治效果的研究[J].中国城乡企业卫生,2019,34(8):93-94.

张周炎.对社区糖尿病合并高血压患者开展慢性病管理模式疗效的Meta分析[J].按摩与康复医学,2020,11(20):1-6.

基金:广州市卫生健康科技项目(20191A010078).