卒中是全球第二大死亡原因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。卒中是我国成年人致残、致死的第三大病因[1]。目前静脉溶栓、动脉溶栓、动脉取栓被认为是治疗卒中的最佳疗法，但以上疗法时间依赖性强，适应证较严格，风险较大，仍需探索有效且安全的治疗手段。中医药有着千年历史，在治疗卒中方面积累了丰富的经验，进一步探究中医药疗法，对医学与社会都具有重要的意义。

小续命汤有着悠久的历史，从方名可窥该方具有“续命救急”之神效，早在汉代便有续命汤流传，至唐宋年间已有众多冠以“续命”之方，该类方剂皆为治风之方，尤以治疗中风为长，最早记载小续命汤的古籍为《小品方》,唐代孙思邈编纂《备急千金要方》将小续命汤推为治风首剂，可以窥见当时医家对小续命汤的认可与推崇。通过文献梳理，我们发现，金元以后医家认为内因是中风发病的核心病机。如张景岳提出“中风非风”,认为中风以内伤虚损、元气亏虚为病机；叶天士持肝风内动、火动生风等理论治疗中风；王清任认为中风病病机为元气亏损，反对应用“攻发消克之方”;《中医内科学》中同样未将大小续命汤列为治疗方证。可见医家对小续命汤治疗卒中持谨慎的态度。

我们于临床中应用小续命汤治疗脑梗急性期患者及脑梗死恢复期患者皆取得疗效，故探讨该类处方治疗缺血性卒中的可能性。

1、源于仲景，有所发展

根据学者考证，续命汤最早出处可能为《金匮要略》,东晋《范汪方》所载续命汤言该方摘录自仲景方书，但后世《金匮要略》中并未记载，宋校正医书局据此将《古今录验》续命汤编入《金匮要略》,虽然缺乏强有力的证据，但从方药组成考虑，可以认为是仲景学术思想。

《金匮要略》对中风病进行了详细的划分与论述，将中风病分为中络、中经、中腑、中脏四个层次，并且仲景认为中风的发病病机在于气血不足，感受贼邪；而书中《血痹虚劳病脉证并治》所载黄芪桂枝五物汤主治为“寸口关上微，尺中小紧”“外证身体不仁”,发病原因为“骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风”,该方主治与中风-中络表现极为相似，有学者认为黄芪桂枝五物汤可以应用于卒中[2],并且有试验证明了该方的疗效与机制[3–9]。对比《古今录验》续命汤、《备急千金要方》小续命汤、黄芪桂枝五物汤，如表1所示，不难发现，小续命汤继承了《古今录验》续命汤运用麻桂治疗中风的思路，同样参考了黄芪桂枝五物汤运用桂芍调和营卫的思路，小续命汤中重用生姜(五两)与黄芪桂枝五物汤重用生姜(六两)存在着传承。相较于仲景方，小续命汤将麻桂剂量减少，加入散诸风之药防风，清热之药黄芩，通腠理、利九窍之药防己，温阳破坚之药附子，处方更加全面。

表1《古今录验》续命汤、黄芪桂枝五物汤、《备急千金要方》小续命汤方药组成比较

2、风为急症，续命救逆

古人所谓中风包含了多重含义，具有广义与狭义之分[10]。《素问·风论》之中详细描述了风邪伤人的特性：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同。”可见风邪伤人，会导致所生疾病症状各异。“风”作为卒中疾病的主题，其含义值得探讨，有学 者认为：中风病的“风”既表明了卒中疾病急性、变化的特点，即风“善行数变”之义，又提示了卒中疾病的症状具有风邪属性[11]。卒中患者起病急骤，病情进展迅速，致死率高，正所谓“诸暴强直皆属于风”。

还魂汤由麻黄、杏仁、甘草(《备急千金要方》有桂心)组成，为《金匮要略·杂疗方》中治疗“救卒死，客忤死”之方，《备急千金要方》中记载以治疗“卒感忤鬼击，飞尸诸奄，忽气绝无复觉，或已死绞，口噤不开”,为救急之方，《医宗金鉴》认为该方“用以治邪在太阴”,可见还魂汤虽与麻黄汤相似，但并非发汗解表之方。胡磊[12]认为，麻黄具有兴阳的作用，临床合理应用可以振奋阳气。黄睿珏等[13]认为，还魂汤并非补阳回阳，而是宣畅阳气，使气机周流通畅，以通为救。

急性发病的卒中患者，病情危急，有发展为意识障碍的风险。小续命汤包含麻黄、杏仁、甘草，有还魂汤方义，具有通阳救急的治疗效果。《灵枢·本神》曰：“随神往来者谓之魂。”唐容川曰：“魂者阳之精，气之灵也。”魂为阳，主动，因此仿还魂汤之意治疗卒中，可以取效。正如陈修园云“人百病，首中风，骤然得，八方通，闭与脱，大不同，开邪闭，续命雄。”

3、内虚外邪，内外同治

从中风病症状分析，中风病病机当属内虚外邪。《金匮要略》将病因分为三类：“一者，经络受邪，入脏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”仲景将中风划分为中络、中经、中腑、中脏，该划分方法如今仍然延续。可见，中风疾病具有由浅入深、由表及里的发病与传变过程，而中风病轻重深浅与正气强弱息息相关，正所谓“内所因也”。《灵枢·刺节真邪》曰：“淫邪偏客于半身，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”,《灵枢》将中风病病机进行详细论述，可知中风病患者存在患侧邪气侵犯以及营卫不行正气不存的虚实夹杂的情况。仲景将中风病进行脏腑经络划分，将肢体麻木、肢体活动不利、言语障碍、意识障碍划分为不同病位。肢体麻木及活动不利，从症状上归于四肢头面，病位在经络，在表，属阳；言语障碍、意识障碍病位在脏腑，在里，属阴。另一方面，《备急千金要方》将中风病分为偏枯—病在分腠(表)、风懿—病在脏腑、风痱—表里同病，可见中风疾病并非单纯表证或里证，而是复杂的多病位的疾病。针对四肢不用、口眼歪斜等运动功能症状，古人认为病位在阳，故运用辛散之法，调和营卫，驱散邪气，使患侧气血运行恢复正常，让患侧运动功能恢复；针对意识、言语障碍等入脏腑的症状，古人认为病位在阴，运用通阳之法，将里邪驱赶至表，由汗而解，使脏腑功能恢复正常，患者意识得到恢复；针对患者本虚，运用甘温之法补益气血，扶正以驱邪。心主血脉，肺朝百脉，小续命汤运用麻黄-杏仁宣畅肺气，桂心-芍药调和营卫，麻黄-桂心宣通阳气，二者结合调节心肺，促进血脉运行的恢复，配合防风生姜散风，防己通行腠理，川芎通行血脉，驱逐经络之邪；营出中焦、卫出下焦，附子回阳救逆，破阴寒积聚，温肾助阳，辅以麻黄通行表里，将里邪透达至外；人参、甘草甘温，大补元气、固护中焦、扶正驱邪。可见小续命汤表里同治、扶正祛邪，组方严谨合理。

4、汗出为向愈，高血压并非禁忌

后世医家常质疑与批判小续命汤，主要与麻黄、桂心的运用有关，认为中风患者本虚阳亢，不应运用辛温药物助长火热邪气，病位不在表，不可发汗。根据学者考证，小续命汤所用桂心，并非当今桂枝，应当为肉桂[14-15],古人认为肉桂主温下焦、引火归元，麻黄配伍肉桂是否发汗尚需讨论，虽然药理学研究认为桂枝与肉桂主要成分差异小，但医家临床应用时仍作区分。此外，方中运用的炮附子具有固表止汗之用，仲景运用桂枝加附子汤治疗漏汗不止，四肢拘急。因此，无需担心过汗伤正。表证一般表现为恶寒、身痛、脉浮，表证正气尚足，邪气外侵，正邪交争在表。但中风病患者正气不足，邪气深入，故不存在表证的表现，但“喎僻不遂”表明了仍存在正邪交争，因此仍需要祛邪。阳加于阴谓之汗，中医将汗出与疾病的进退相关联——微汗出代表了阴阳恢复平衡，出汗同样是人体驱邪的方法，有学者指出，汗法与解表不能机械地对应[16]。《备急千金要方》中小续命汤的方后注表明患者应当微汗出，并且汗出而愈。中风病机为患侧“营卫稍衰，则真气去，邪气独留”,患侧营卫运行不畅，营行脉中、卫行脉外，因此应当通利血脉，通行阳气。汗出而解作为疾病向愈的标志，并非外感疾病专属，患者如果阴阳平衡，津液恢复，营卫和谐均可以导致患者汗自出[17]。李可[18]指出，人体表里一体、表里同气，小续命汤发汗可以通利九窍，消散脑中瘀血与水肿。

有观点认为，麻黄、桂心、附子等药物具有升压作用，卒中患者常见高血压表现，且高血压是卒中发病的风险因素，因此，具有升压作用的辛温药物不应使用。然而血压作为人体血液循环状态的客观化表现，并非等同于“阳亢”,任何邪气导致气血运行不畅都有可能导致血压升高，麻黄、桂心、附子等药物并非血压升高的绝对禁忌用药。李玉国等[19]提出部分高血压疾病存在寒闭阳郁的病机，从散寒通阳、清热养阴思路论治；杜光华[20]提出运用附子以温阳法为基础治疗阳虚为基本病机的高血压患者；国医大师李士懋从“寒主收引”的角度提出寒凝证高血压病，主张运用寒凝汤(麻黄细辛附子汤合止痉散化裁)进行治疗[21];曹克强等[22]运用麻黄附子细辛汤治疗高血压头痛患者，结果显示该处方可以明显改善头痛症状，且可以降低血压，具有较好的疗效。因此，运用小续命汤，只要符合阳虚寒凝的病机，毋须担心血压升高风险。

5、古方今用显成效

小续命汤经历了重大的变迁，由汉唐时期的推崇到如今的再受重视，人群发病特征的变化及医家理论转变可能是主要原因。《素问·通评虚实论》所言：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则膏梁之疾也。”指出，偏枯患者如果是“肥贵人”,那么多责之“膏粱之疾”,即内伤虚损作为发病的主要因素，但并非所有人群都是“肥贵人”。古代物资相对匮乏，人民耕种劳作，劳役众多，衣物不足以御寒、房屋不足以庇护等因素导致人群易受到外邪侵袭，故外邪作为发病主要因素。随着社会经济的发展，人民生活逐渐改善，过食肥甘厚味成为了发病的主要原因；唐代以后，我国政治经济南移，地域、气候影响同样导致人群发病易化热；唐宋以后中风病表现可能更倾向于热象的表现，后世医家运用续命汤难以取得疗效，理论发生了重大转变。另一方面，古人将小续命汤过于推崇，将其神话[23],作为治疗一切风邪的处方，可能由此导致了疗效不佳甚至出现医疗事故。现代社会发生转变，人民生活习惯发生改变，熬夜、喜食冷饮、空调等生活习惯加剧了阳气的消耗，该类人群发病易表现为虚寒、寒凝、寒湿等证。一项澳门老年人群中医体质调查表明气虚质与阳虚质具有较大的占比[24],北京的一项体质调查表明，阳虚质与痰湿质体质有着较大占比[25],一项大样本调查表明，当前人群中阳虚质、气虚质体质占比较大，各年龄段中阳虚质体质占比都较高[26]。以虚寒为身体基础的中风病应当引起重视。

此外，已有较多临床实验验证了小续命汤的临床疗效。小续命汤联合常规疗法可以改善急性期缺血性卒中的症状，改善美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、改善抑郁症复查量表(PHQ-9)评分[27],控制脑水肿、降低颅内压[28]。两项荟萃分析皆表明小续命汤联合常规疗法对于急性缺血性卒中可以取得更好的疗效[29-30]。小续命汤在脑梗死恢复期同样可以取得疗效，对于上下肢运动功能障碍的恢复[31-32]、认知功能的恢复[33]、吞咽功能的恢复[34]、睡眠情况的改善[35]均产生疗效。除此之外，小续命汤对于出血性卒中同样有研究开展，结果表明可以取得更好的疗效[36-37]。动物实验发现小续命汤可以改善缺血性卒中大鼠的血浆一氧化氮(NO)含量、一氧化氮合酶(NOS)活性、改善血流状态[38],改善神经元超微结构，降低受损细胞炎性反应，提高突触可塑性[39],改善大脑供血、改善大脑中线粒体氧化磷酸化状态、提高线粒体活性[40,41];《素问·生气通天论》曰“阳气者，精则养神，柔则养筋”。以通阳救急，扶正散邪为主的续命汤具有应用的意义。

6、小续命汤适应证的探讨

虽然小续命汤古人将其列为“中风通剂”,但小续命汤的地位变迁提示了中风病病机的多样性，现代医家仍要不断探索小续命汤的适应证、禁忌证以及不良反应。有研究探究了小续命汤对不同证型中风病的疗效，风痰瘀阻型[42]、风痰阻络型[43-44]、风火上扰型[45]、风痰上扰型[46]、气虚血瘀型[47]的中风可以考虑应用。《金匮要略》论述了中风的脉症病机：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”《脉经》中论述了偏枯的脉象：“左手尺中神门以后脉阳虚者，足太阳经也。病苦脚中筋急，腹中痛引腰背，不可屈伸，转筋，恶风，偏枯，腰痛，外踝后痛。”根据以上推测该方对应脉象为弱、细，或见浮脉，或脉不及寸，或沉脉，舌象表现为淡红或淡白，舌苔白或滑。根据方药组成，结合“麻黄九禁”推测，属阴虚阳亢、真阴不足，肝阳化风的患者不宜使用，脉象表现为洪大、沉取无力、尺脉细数，舌象表现为红、绛，少苔或无苔者不可应用。此外，该处方运用较大剂量麻黄，并且运用桂心、附子等药物，须注意该药物可能过耗心气。

7、结语

小续命汤作为汉唐时期的重要处方，具有着重要的临床应用意义，只要符合使用指征，便可以取得良好的疗效。后世皆认为汉唐时期中风全用热药，不治“内风”,殊不知《金匮要略》之中有三黄汤、风引汤，分别治疗热证、阳亢证，《备急千金要方》中运用竹沥、荆沥豁痰，可见，古人早已认识到中风疾病存在多种类型，因此，对于卒中疾病的治疗，应当充分辨证，不可墨守成规。

小续命汤的现代应用仍处于起步阶段，仍需要高质量大样本的临床试验验证其有效性及安全性，其在缺血性卒中的疗效已获得了验证，而出血性卒中的应用仍要深入探索。此外，小续命汤应用范围不应仅局限于卒中疾病，而应以古方今用为原则，不断拓展其适用范围。

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文章来源:刘思民,于志峰.小续命汤治疗缺血性卒中可行性探讨[J].河北中医,2024,46(09):1549-1553.