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急性缺血性脑卒中病人溶栓代理决策者决策困境的潜在剖面分析

2024-09-18 83 上传者：管理员

摘要：目的:对急性缺血性脑卒中(AIS)病人溶栓代理决策者决策困境程度进行剖面分析，并探讨其影响因素。方法:采用一般资料调查表、决策困境量表对414例AIS病人溶栓代理决策者进行调查。结果:AIS病人溶栓代理决策者决策困境包括低决策困境组和高决策困境组2个潜在剖面，是否脑卒中复发、代理决策者年龄、文化程度、家庭人均月收入、对疾病相关知识了解程度及对治疗方案了解程度均是AIS病人溶栓代理决策者决策困境潜在剖面的影响因素。结论:AIS病人溶栓代理决策者决策困境潜在剖面存在异质性，是否脑卒中复发、代理决策者年龄、文化程度、家庭人均月收入、对疾病相关知识了解程度及对治疗方案了解程度均是其决策困境潜在剖面的影响因素，医护人员应重点关注高决策困境组的AIS病人溶栓代理决策者决策困境程度，并针对其影响因素制订个性化的干预方案。

关键词：
代理决策
急性缺血性脑卒中
溶栓
潜在剖面分析
神经系统疾病
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脑卒中是一种常见的神经系统疾病，是我国成人致死率和致残率最高的疾病[1],且我国是全球脑卒中患病率最高的国家[2]。而急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)的患病率占所有脑卒中的80%,是全球导致死亡和残疾的主要原因之一[3]。溶栓治疗通过溶解血栓可迅速恢复病人的血流，最大限度减小神经组织损伤，是AIS首选治疗方案[4]。然而，溶栓治疗存在严格的时间限制，即治疗必须在一定时间内开始，以提高治疗效果[5]。通常将溶栓治疗的时间窗口设定为发病后4.5 h内。这意味着在发病后4.5 h内开始溶栓治疗可以获得最佳的治疗效果和安全性，且溶栓越早，越可以减少神经损伤[6]。在AIS的紧急救治过程中，病人处于意识模糊或无法自主表达意愿的状态，代理决策者的角色变得至关重要。代理决策者需要在极短的时间内做出是否接受溶栓治疗的决策。但溶栓治疗并非没有风险，可能引发出血等严重并发症，这使决策者必须谨慎权衡潜在的治疗风险与病人可能获益的机会。此外，个体差异如病人的年龄、基础健康状况、先前的病史等也在一定程度上影响决策的方向。同时在这个复杂的决策过程中缺乏明确的决策支持工具和规范化的决策指南，使决策者面临更大的艰难[7]。病人的代理决策者并不能确定哪一种是最好的选择，这种情况就是决策困境[8]。决策困境不仅影响代理决策者的决策质量，还影响AIS病人的救治效果。因此，本研究旨在通过对AIS病人溶栓代理决策者决策困境的潜在剖面分析，深入探究其决策行为的内在机制，为优化AIS救治流程、提高救治效果提供理论支持和实践指导。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法选取2022年7月—2023年5月于山东省滨州市某三级甲等医院急诊科就诊的414例AIS病人及其溶栓代理决策者为研究对象。AIS病人纳入标准：1)符合《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的AIS诊断标准[9]及溶栓指征；2)年龄≥18岁；3)由代理决策者签署溶栓知情同意书。排除标准：1)病人自己进行溶栓治疗决策；2)有严重的肺肾等重要器官功能障碍。代理决策者纳入标准：1)年龄≥18岁；2)知情同意，并自愿参加本研究。排除标准：存在精神、认知或沟通障碍。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

一般资料包括病人、性别、文化程度、费用支付方式、家庭人均月收入、是否脑卒中复发及代理决策者年龄、与病人的关系、对疾病相关知识了解程度、对治疗方案了解程度等。

1.2.2 决策困境量表(Decisional Conflict Scale, DCS)

该量表由O′Connor[10]于1995年开发，包括信息提供、价值观明确、社会支持、不确定性和决策有效性5个维度，16个条目，每个条目采用0～4分进行评分，维度总分=该维度条目均分×25,总分=(各条目得分和/16)×25。总分越高表明决策困境越严重，该量表的Cronbach′s α 系数为 0.912[11]。

1.3 统计学方法

采用Mplus 7.0软件建立潜在剖面模型并进行分析，信息熵越大模型精确度越高；贝叶斯信息准则(BIC)、调整贝叶斯信息准则(aBIC)、艾凯克信息准则(AIC)值越小，模型拟合程度越好；罗-梦戴尔-鲁本校正似然比检验(LMR)和基于Bootstrap的似然比检验(BLRT)用于比较模型之间的拟合差异；信息熵为0～1,得分越高表明模型拟合程度越高。采用SPSS 21.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

表示，定性资料采用例数/人数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 病人代理决策者的决策困境得分(见表1)

表1病人代理决策者的决策困境得分

2.2 AIS病人溶栓代理决策者决策困境潜在剖面分析

以AIS病人溶栓代理决策者决策困境量表每个条目得分进行潜在剖面分析，建立4个潜在剖面模型，详见表2。随着剖面增加，第3个潜在剖面模型的LMR的P值未达到显著水平。且保留2组潜在剖面模型时，信息熵最大，BLRT和LMR的P值均达到显著水平，最终本研究选定2组潜在剖面模型，组1量表总得分最高，作为高决策困境组，占67.6%(280/414);组2量表总得分最低，作为低决策困境组，占32.4%(134/414)。

表2 AIS中病人溶栓代理决策者决策困境潜在剖面的模型拟合结果

2.3 不同潜在剖面组AIS病人溶栓代理决策者一般资料比较(见表3)

表3不同潜在剖面组AIS病人溶栓代理决策者一般资料比较单位：人

2.4 AIS病人溶栓代理决策者决策困境潜在剖面多因素分析

以AIS病人溶栓代理决策者决策困境潜在剖面为因变量(高决策困境组=0,低决策困境组=1),将单因素分析有统计学意义变量为自变量进行Logistic回归分析。自变量赋值：是否脑卒中复发是=0,否=1;代理决策者年龄18～29岁=1,>29～40岁=2,>40岁=3;文化程度初中及以下=1,中专或高中=2,专科及以上=3;家庭人均月收入<3 000元=1,3 000～5 000元=2,>5 000元=3;对疾病相关知识了解程度不了解=1,部分了解=2,非常了解=3;对治疗方案了解程度不了解=1,部分了解=2,非常了解=3。结果显示，是否卒中复发、代理决策者年龄、文化程度、家庭人均月收入、对疾病相关知识了解程度及对治疗方案了解程度均是AIS病人溶栓代理决策者决策困境潜在剖面的影响因素，详见表4。

表4决策困境潜在剖面的Logistic回归分析

3、讨论

3.1 AIS病人溶栓代理决策者决策困境存在异质性

本研究通过潜在剖面分析发现，AIS病人溶栓代理决策者决策困境包括2个潜在类别，低决策困境组和高决策困境组。其中仅32.4%AIS病人溶栓代理决策者决策困境量表总得分较低，被分到低决策困境组；溶栓代理决策者均被分到高决策困境组，说明AIS病人溶栓代理决策者决策困境较严重。这与王雯雯等[12]的研究结果相似。在“以病人为中心”的医学背景下，医护人员和病人代理决策者三方共同参与治疗方案的决策思想越来越受到重视[13]。但AIS病人代理决策者在溶栓决策过程中面临诸多严重的困境和挑战[14]。而溶栓治疗存在严格的时间窗口，每个选择都可能影响病人的预后及生命。通过潜在剖面分析，可以识别出不同类型的AIS病人溶栓代理决策者特征以及他们对决策困境的不同体验[15],了解不同潜在剖面溶栓代理决策者的特点和需求，为提供个性化支持、优化资源分配和降低决策困境程度提供指导。

3.2 AIS病人溶栓代理决策者决策困境潜在剖面的影响因素

3.2.1 是否脑卒中复发

AIS复发的溶栓代理决策者越易处于高决策困境组。脑卒中复发意味病人的病情更加严重，需要更加迅速和准确的决策[16]。且与初次发作相比，复发卒中病人的血管状况、脑损伤程度等更复杂，增加了治疗结果的不确定性[17]。对于代理决策者来说也是一个巨大的心理打击，易导致其产生强烈的焦虑、恐惧和无力感，产生决策压力。综上所述，AIS病人复发时，溶栓代理决策者面临更高的决策困境，为了优化决策过程和提高决策质量，需要为代理决策者提供必要的支持和指导，帮助他们更好地应对这些挑战。

3.2.2 代理决策者年龄、文化程度及家庭人均月收入

本研究结果显示，AIS病人溶栓代理决策者年龄、文化程度及家庭人均月收入均是其决策困境潜在剖面的影响因素。相比于年长的决策者，年轻的代理决策者缺乏处理紧急医疗情况和做出重大决策的经验，没有足够的成熟度来应对这种高压和复杂的环境[18]。年轻的代理决策者也更容易感受到巨大的心理压力，尤其是在面对病人生命威胁的情况下，没有足够的心理承受力冷静分析和做出决策，也更容易受到情感波动的影响，干扰理性思考，使决策更加困难。此外，年轻的代理决策者一般需要更长的时间来与医疗团队建立信任关系，难以充分理解医疗团队的建议和治疗方案；年轻的代理决策者也面临来自家庭、朋友和社会的期望，增加他们的心理压力和决策难度，会更加谨慎和犹豫，从而加重决策困境。

文化程度较低的决策者多缺乏足够的医学背景知识，难以理解复杂的医疗信息和治疗方案，也易无法准确解读医疗团队提供的治疗方案和潜在风险，难以对治疗方案进行全面、客观、理性地分析和评估，易受他人影响[19],增加了决策的难度。文化程度较低的决策者一般难以与医疗团队建立信任关系，也易由于专业术语的理解困难或表达不清而导致沟通障碍，加重了决策困境。低收入家庭在面对高额医疗费用时经济压力会显著增加，导致代理决策者在考虑治疗方案时更多地考虑经济因素，而不仅是医疗效果。代理决策者不仅要考虑病人的健康，还要考虑家庭的经济状况，面临更大的心理压力，导致其在决策时感到焦虑和困惑[20],也担心治疗费用会给家庭带来沉重的经济负担，或者担心治疗效果不佳会进一步恶化家庭的经济状况。由于长期面临经济压力和生活困境，低收入家庭的代理决策者易具有较低的心理韧性，难以应对紧急情况和复杂决策。且在面对病人的健康需求和家庭的经济需求时，低收入家庭的代理决策者会面临价值观冲突，进一步增加了他们的决策困境。因此，医护人员应重点关注高决策困境组的AIS病人溶栓代理决策者决策困境程度，尤其是年龄较小、文化程度较低及家庭月收入较少的代理决策者的决策困境程度，并根据其影响因素制订个性化的干预方案。

3.2.3 代理决策者对疾病相关知识了解程度及对治疗方案了解程度

AIS病人溶栓代理决策者对疾病相关知识了解程度及对治疗方案了解程度均是其决策困境潜在剖面的影响因素。当代理决策者对AIS和溶栓治疗的知识了解不足时，难以理解医生提供的治疗方案、预期效果以及潜在风险，导致他们在面对治疗选择时感到困惑和不安[21]。代理决策者也会对自己的决策能力产生怀疑，导致在面对治疗选择时犹豫不决，甚至可能错过最佳治疗时机。对疾病相关知识了解不足的代理决策者对医学术语也相对不熟悉，难以理解医生提供的治疗方案和解释，导致医患之间的沟通障碍，进一步增加代理决策者的决策困境，也会感到更加焦虑和不安，无法准确评估医学信息，使其在面对治疗选择时更加难以做出决策[22]。当代理决策者对溶栓治疗方案了解不足时，其无法全面理解治疗的目的、过程、预期效果以及潜在风险；也会对自己的决策能力产生怀疑，导致在面临治疗选择时犹豫不决，使其错过最佳治疗时机；也会与医生之间的沟通产生障碍，导致误解或信息遗漏，从而增加决策的难度。因此，医护人员应重点关注高决策困境组对疾病相关知识及治疗方案不了解的AIS病人溶栓代理决策者决策困境程度，并给予针对性干预措施，以降低其决策困境。

4、小结

AIS中病人溶栓代理决策者决策困境包括低决策困境组和高决策困境组2个潜在剖面，是否脑卒中复发、代理决策者年龄、文化程度、家庭人均月收入、对疾病相关知识了解程度及对治疗方案了解程度均是AIS中病人溶栓代理决策者决策困境潜在剖面的影响因素。医护人员应重点关注高决策困境组的AIS中病人溶栓代理决策者决策困境程度，并针对其影响因素制订个性化的干预方案。

参考文献:

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