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镜像疗法对脑卒中偏瘫患者的影响

2020-10-29 540 上传者：管理员

摘要：目的：研究镜像疗法对脑卒中偏瘫患者手功能的影响。方法：将60例脑卒中后手功能障碍患者随机分为试验组(n=30)和对照组(n=30),均接受常规综合康复训练及药物治疗,试验组则在此基础上配合镜像疗法,对照组接受假镜像疗法,共8周；分别于治疗前后对患者进行Fugl-Meyer评估量表(FMA)手功能部分、Wolf运动功能测试(WMFT)、日常生活能力(MBI)评价。结果：治疗前,两组FMA、WMFT、MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8周后,两组FMA、WMFT、MBI项评分均提高(P<0.05),且试验组治疗后FMA、WMFT、MBI评分均高于对照组(P<0.05)。结论：镜像疗法能有效促进脑卒中偏瘫患者手功能恢复及提高生活自理能力。

关键词：
偏瘫
康复
手功能
日常生活能力
脑卒中
镜像疗法
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随着社会发展，脑卒中发病率越来越高，成为了目前导致成年人发生残疾的首要原因。据统计我国现约有脑卒中患者750万[1]，其中有70%患者存在功能障碍，影响生活自理能力[2]。脑卒中后上肢及手的功能，特别是手功能的康复周期长、康复效果差，是影响患者日常生活活动及生活质量的重要因素，因而许多学者致力于研究促进手功能康复的方法。镜像疗法作为近年来新提出的康复治疗方法，最先应用在幻肢痛的疼痛治疗中，后逐渐用于脑卒中肢体康复，但针对性地应用于脑卒中偏瘫患者手功能康复相对较少。本研究主要是利用镜像疗法作为一种新的干预手段，针对性地应用于脑卒中偏瘫患者的手功能康复，研究镜像疗法对脑卒中偏瘫患者手功能的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取60例2018年1月～2019年1月在院住院的脑卒中患者，并随机分为试验组和对照组各30例，其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、病程、疾病性质、发病部位等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

(1)符合中国缺血性和出血性脑卒中诊治指南2014版脑梗死或脑出血的诊断标准[3,4];(2)CT或MRI影像学检查证实；(3)病情稳定，首次发病，病程在6个月以内，存在一侧肢体瘫痪；(4)Brunnstrom分期上肢和手均为II～IV期，改良Ashworth分级≤2级；(5)坐位平衡≥1级，并能维持坐位15min以上；(6)简易精神状态评价（MMSE）≥23分，并有一定的运动想象能力，可理解并配合治疗；(7)知情并同意本次研究。

表1两组患者一般资料比较

1.2.2排除标准

(1)视听力功能障碍；(2)失语或言语理解障碍者；(3)存在失认、失用症或单侧忽略；(4)明显的脑白质疏松或脑萎缩者；(5)有精神疾病史；(6)严重高血压或并发症，继发性癫痫等；(7)发病前有严重的手功能受损者。

1.3干预方法

两组均给予常规药物治疗，根据患者病情给予稳定血压、血糖、改善脑代谢、营养脑神经及促进神经恢复等治疗；同时给予常规康复训练，包括早期良肢位摆放、主被动关节活动、神经发育疗法、作业训练、日常生活指导、物理因子治疗、针灸等。试验组则在此基础上选用有反射面的镜子进行镜像治疗，具体如下：选择环境安静、光线柔和、颜色单一的治疗室，首次治疗时向患者解释镜像治疗的定义、作用机制、训练方法及注意事项。让患者坐在桌子前，取下双侧上肢及手部的装饰品，在患者面前放置一面约50×45cm的单面玻璃镜，以身体正中偏患侧处垂直于镜子，双前臂及手部分别等距离置于镜子两侧，桌面上不放置任何干扰物品以确保两侧肢体和手部接受同样的感觉刺激，健侧前臂及手部置于镜子反射面前，面朝镜子以便能看清镜面中反射出的健手镜像，患侧前臂及手部置于镜子的反射面后，保证被镜子挡住。治疗主要分成被动、助力、主动三个步骤，对患者进行手部活动，包括腕关节屈曲背伸、拇指内收外展、手指屈曲伸展、握拳等动作。首先进行被动运动，患者双侧手均同时接受治疗师相同幅度和强度的被动活动感觉输入，从近端到远端，从简单到复杂，并嘱患者认真观察镜子成像和感受被动活动给予的感觉刺激，共进行5min；第二进行助力活动，治疗师减少被动帮助，嘱患者跟随治疗师一起进行活动，过程中注意观察镜子成像，并将其想象为患手的活动，尽量使患手做与健手一致的活动，共进行5min；最后进行主动活动，患者在治疗师的口头指导下，主动完成上述动作，并根据实际情况进行抓握不同物品、模仿手指姿势等动作任务，过程中鼓励患者通过自身的视觉反馈来调整患侧手的动作，共进行20min。每次练习后，治疗师运用引导语使患者将注意力从虚拟的镜像重新集中于自身及周边环境，体会自身感觉并休息2min，以减少错乱感和失落感。训练过程中如出现不适，可休息后继续。每天1次，30min/次，5次/周，共8周。对照组则选用无反射面的透明隔板进行与试验组同样的包含被动、助力、主动三个步骤的假镜像训练，过程中均无镜像的视觉反馈过程，亦不强调运动想象，单纯进行动作操作，训练时间和周期同试验组。

1.4观察指标

治疗前及治疗8周后分别对两组患者进行手功能和日常生活能力评定。手部运动功能采用Fugl-Meyer评估量表（FMA）评价手功能部分[5]，包括腕稳定性、手的屈伸及抓握、协调能力与速度三大方面，共15项，每项评分为0～2分，总分30分，分数越高提示运动功能越好。Wolf运动功能测试（WMFT），共17项目，因第7、14项是力量测试，不记录动作完成时间及质量，国外类似研究中均未包括这两项[6]，本研究中只对其余15项进行评估，每项0～5分，总分75分，分数越高表示动作完成质量越好。日常生活能力采用改良Barthel指数（MBI)[7]，共10项内容，总分100分，分数越高提示日常生活能力越好。

1.5统计方法

采用SPSS19.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

治疗前，两组FMA、WMFT、MBI评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，两组FMA、WMFT、MBI项评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05）；且试验组治疗后FMA、WMFT、MBI评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2两组患者治疗效果比较

3、讨论

脑卒中后手功能障碍严重影响日常生活能力及生活质量，及早恢复手功能更利于脑卒中患者回归家庭和社会。本研究将镜像疗法结合常规康复治疗，结果显示经8周治疗后，两组FMA、WMFT、MBI项评分均提高，表明常规的药物治疗和综合康复治疗联合真或假镜像疗法对脑卒中后手功能恢复和日常生活能力提高均有促进作用。在临床实践中，脑卒中后偏瘫患者的常规康复作用与疗效经研究证明科学有效[8]，但康复周期较长，对于手功能的恢复更甚，效果更不理想，容易使患者失去信心。

镜像疗法又称为镜像视觉反馈疗法，是一种利用视错觉、视觉反馈及虚拟现实，结合康复训练而形成的治疗手段[9]。近年来，大部分研究者研究表明[10]：镜像疗法的运用有利于上肢功能的改善。在对照组中选用无反射面的透明隔板进行的假镜像训练，缺乏镜像疗法的视错觉、视觉反馈过程。通过对两组治疗后的数据比较，试验组治疗后FMA、WMFT、MBI评分均高于对照组，表明真镜像疗法比假镜像训练在促进脑卒中偏瘫患者手功能恢复及提高生活自理能力中更有效。

对于镜像疗法如何能在脑卒中偏瘫患者手功能康复和提高日常生活能力中发挥有效的治疗作用，分析其康复原理可能有如下三方面：(1)视觉反馈作用。通过错觉将镜像中的健侧手误认为是患侧手，刺激患侧手在大脑皮质相应运动代表区，影响其电活动及兴奋性，促进大脑功能重塑，恢复平衡状态[11]。研究中通过平面镜形成的虚拟患侧手，并将注意力集中于虚拟手，利用错觉，刺激视觉输入，刺激患侧大脑皮层，从而达到诱发患侧手运动功能恢复的作用。(2)镜像神经元作用。有研究表明[10]，在人类大脑中存在大量的镜像神经元并构成镜像神经元系统，其在动作观察、意图理解、运动模仿、学习及运动想象中发挥重要作用，能促进运动皮质区（M1）的重塑。在此研究中通过加强观察镜像中的动作、完成模仿手指姿势来加强动作观察及运动模仿、学习的能力；通过理解手部动作指令促进意图理解；通过不断地想象虚拟患侧手的动作扩大运动想象能力；通过发出动作之前在脑中事先进行“排演”激活与此动作相关的运动通路[12]，以达到激活镜像神经元网络系统，加强大脑神经元之间的联络，促进大脑的重塑，利于手功能的恢复及任务导向性动作的学习。(3)习得性废用减轻。因患侧大脑损伤，患侧手运动功能障碍、神经输入-传出环路的病理生理破坏，使得患者不愿意或不能使用患侧手，引起患者肢体习得性废用[13]。镜像疗法能通过视错觉刺激，将注意力转移至患侧手上，增加患侧手的存在，重新启大脑皮层废用区域；通过被动和助力活动手腕部，增加触觉、本体感觉的输入，同时输入正确的动作模式，调动参与动作的肌肉，对废用肌肉进行促醒，启动前馈；加强任务动作的反复练习，能促进患手主动参与，减少习得性废用的获得，从而促进偏瘫手功能恢复及日常生活能力的提高。

综上所述，镜像疗法作为一种新型的康复治疗方法应用于脑卒中康复中，特别是在手功能康复中，能提高日常生活能力，促进其回归家庭和社会。镜像疗法具有操作方便、效果好的特点，其对环境、设备要求不高，只需安静的环境及一面镜子就可以完成，无明显的不良反应，具有良好的经济性和可操作性。但因其对个人想象运动能力要求较高，患者注意力、运动想象能力及积极性对治疗效果的影响较大。目前尚未有规范的操作过程，亦影响临床研究效果，存在一定的局限性，有待进一步研究。

参考文献：

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[11]华艳,白玉龙.镜像疗法在复杂区域性疼痛综合征治疗中的应用进展[J].中国康复医学杂志,2018,33(1):109-113.

[12]胡寅虎,朱燕,厉坤鹏.新Bobath技术结合镜像训练对脑卒中偏瘫上肢功能的影响[J].按摩与康复医学,2018,9(7):28-30.

[13]丁力,贾杰.“镜像疗法”作为一种康复治疗技术的新进展[J].中国康复医学杂志,2015,30(5):509-512.

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