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重复经颅磁刺激对脑卒中后失语病人的影响

2021-04-26 147 上传者：管理员

摘要：目的:探讨重复经颅磁刺激(rTMS)联合计算机辅助治疗对慢性脑卒中后失语病人语言功能的影响。方法:2019年4月—2020年5月在某三级甲等医院神经内科、康复科按纳入及排除标准抽取30例慢性脑卒中后失语病人,随机分为观察组和对照组,每组15例。观察组给予常规药物治疗、言语训练、rTMS真刺激、计算机辅助治疗;对照组给予常规药物治疗、言语训练、rTMS假刺激、计算机辅助治疗。干预前后采用汉语失语症检查法(ABC)、波士顿失语诊断测验(BDAE)、定量脑电图(QEEG)进行评估。结果:干预后,观察组ABC量表总分[(297.32±71.28)分]高于对照组[(255.07±36.62)分],观察组BDAE失语症严重程度等级高于对照组,观察组左半球额区(α+β)/δ值高于对照组,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:rTMS联合计算机辅助治疗有助于改善慢性脑卒中后失语病人的语言功能,增强语言康复疗效。

关键词：
脑卒中
计算机辅助治疗
语言康复
重复经颅磁刺激
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中国是东亚地区脑卒中发病率最高的国家，疾病负担约占全球的40%[1]。脑卒中后失语（post‐strokeaphasia,PSA）是由于脑血管疾病损害语言功能区和相关语言网络所引起的一种获得性沟通障碍综合征，其发病率为21%～38%[2]。PSA可能导致病人出现孤立的社交情绪、社会功能受限和生活质量低下等不良后果[3,4]，同时也给病人家庭和社会造成沉重的负担[5]。到目前为止，PSA病人的康复方案没有统一标准，临床上多采用药物、针灸、言语训练等方法促进PSA病人语言康复，但存在不良反应严重、费时费力等缺点[6,7]。近年来，重复经颅磁刺激（repeatedtranscranialmagneticstimulation,rTMS）作为一种语言康复手段被应用于临床，具有无创、无痛、安全等优点[8,9]。计算机辅助治疗是基于国际先进的汉语语言加工理论，结合国人的言语特点及思维习惯编制的“汉语失语症心理语言与治疗系统（PACA1.0）”。目前，将两种方法结合用于治疗慢性PSA病人语言康复训练的研究较少。本研究拟评估rTMS联合计算机辅助治疗对慢性PSA病人语言功能的影响，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2019年4月—2020年5月从某三级甲等医院神经内科、康复科招募PSA病人30例，分为观察组和对照组，两组样本量按照1∶1的比例分配，取α=0.05，β=0.10，经计算每组样本量13例，考虑到不超过10%的脱落剔除病例，最终确定观察组15例，对照组15例。纳入标准：经颅脑CT或MRI确诊为左侧大脑半球缺血性脑卒中；经汉语失语症检查法（aphasiabatteryofChinese,ABC）确诊为失语症；脑卒中发病至少6个月，右利手；年龄35～80岁；母语为汉语；意识清楚，无中重度认知障碍（蒙特利尔认知评估量表≥26分）；小学以上文化水平；无严重视觉、听觉障碍。排除标准：存在rTMS禁忌证（病人体内存在金属异物，如安置心脏起搏器等电子仪器）；合并其他疾病所致的语言障碍；其他严重的神经系统疾病，如癫痫、脑肿瘤、硬膜下血肿等；妊娠期妇女；重要脏器（如肝脏、心脏等）功能障碍，恶性肿瘤或其他严重疾病。剔除标准：不能完成干预；主动要求退出研究。观察组1例病人拒绝接受rTMS刺激退出研究。本研究经医院伦理委员会批准（批准号：2020ER017‐1），所有病人均签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2方法

1.2.1干预方法

两组病人在常规药物治疗的基础上，实施1个月的整体语言康复治疗。此外，对照组给予rTMS假刺激、计算机辅助治疗；观察组给予rTMS真刺激、计算机辅助治疗。

1.2.1.1言语训练

言语训练是语言康复训练的基础措施[10]。由经过培训的护理人员对病人实施一对一的言语康复训练，每周5次，每次30～40min，连续1个月。(1)唇、舌运动：按摩唇部，震动唇、舌，以工具辅助向上、下、左、右方向拉伸舌头，各50次，同时鼓励病人自行向各方向移动舌头；(2)发声训练，训练按数字→韵母→声母→单字→组词顺序进行，当病人唇部肌肉痉挛时，指导病人用手协助唇部做发声动作。护理人员为病人制定居家语言训练计划表，并指导其完成语言训练，每日检查、签字。

1.2.1.2计算机辅助治疗

采用四川省智能电子实业有限公司开发的“汉语失语症心理语言评价与治疗系统（PACA1.0）”(http://www.hflanrui.com/display/230770.html），型号为IS200，该系统包含70种语言评价方法和60种治疗方法，旨在为治疗师提供准确、直观、有效的测评手段，更快地确定病人语言障碍产生的直接原因，并进行针对性的治疗[11]。护理人员按照汉语失语症心理语言评价流程充分评估PSA病人听理解、图命名、复述、阅读、朗读、书写能力。根据评估结果选择相应的训练项目，每个项目可计算病人的反应时间、正确率等结果。每周5次，每次30～40min，连续治疗1个月。

1.2.1.3rTMS刺激

采用Medtronic公司生产的MagproR30型磁刺激仪，最大输出强度4.2T，予MCF‐75型圆形线圈刺激。观察组在第3周开始接受每周5次1Hz的rTMS刺激，每序列50次脉冲，每天10个序列，序列间隔120s，刺激部位为右半球额下回，刺激线圈与病人颅骨表面相切，线圈中心置于标记处，手柄垂直指向病人枕部。对照组在接受rTMS刺激时，将“8”字线圈背面与颅骨表面相切以达到假刺激效果。治疗中注意监护，确保线圈固定于标记位置，连续治疗2周，共10次。

1.2.2评价指标

所有病人在干预前后由未参与本研究的2名研究者对其进行语言量表测评和定量脑电图检查。

1.2.2.1汉语失语成套测验（ABC)

该量表由北京医科大学神经心理研究室编制，由信息量、流畅度、数数、理解能力、复述、命名组成，全部测试完毕后，计算出信息量、流畅度、复述等项目得分，以此评估病人的语言功能[12]。

1.2.2.2波士顿诊断性失语测验（Bostondiagnosticaphasiaexamination,BDAE)

用于评估PSA病人失语症严重程度，共分为5级，0级表示缺乏有意义的言语或听理解能力，5级表示极少可分辨得出的言语障碍，级别越低提示失语症越严重[12]。

1.2.2.3定量脑电图（quantitativeelectroencephalo‐gram,QEEG)

通过计算（α+β）/δ值了解大脑皮质电活动，以此评估PSA病人语言功能变化的神经机制。

1.3统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，进行独立样本t检验，定性资料进行χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组病人一般资料比较（见表1)

表1两组病人一般资料比较

2.2两组病人干预后ABC量表评分比较（见表2)

表2两组病人干预后ABC量表评分比较

2.3两组病人BDAE失语症严重程度分级比较（见表3)

表3两组病人干预后BDAE失语症严重程度分级比较

2.4两组病人定量脑电图（α+β）/δ值比较（见表4)

表4两组病人干预后（α+β）/δ值比较

3、讨论

本研究中，语言功能使用ABC量表和BDAE量表评估。研究结果表明，观察组在rTMS真刺激后ABC总分高于对照组，语言流畅性和信息量条目评分高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），说明rTMS刺激有助于改善PSA病人的语言流畅性和信息量，这与Rossetti等[13,14]的研究结果一致。PSA多是由于脑部器质性损伤优势半球的布洛卡区域或威尔尼克区域而引起的语言障碍。脑卒中后大脑半球间平衡失调，未受损半球通过胼胝体抑制受损半球的活动，导致受损半球兴奋性降低，未受损半球兴奋性增强[15,16]。rTMS基于“大脑半球失衡学说”，采用无创刺激方法，向大脑发射磁信号以兴奋或抑制神经元活动，不同的刺激频率达到不同的效果，高频（>1Hz）兴奋大脑皮质，低频（≤1Hz）抑制大脑皮质[17,18]。本研究采用右半球额下回1HzrTMS刺激来抑制右侧大脑半球的异常兴奋，促进左侧大脑半球皮层兴奋，最终改善PSA病人的语言功能，以此推测该机制是语言功能康复的基础。PSA病人在接受rTMS真刺激后BDAE量表发生了等级变化。干预后观察组BDAE失语症严重程度等级测评情况优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明康复效果可能与干预时间及干预强度（>5h）相关，这一结果与先前的研究结果[19,20]一致。脑卒中后失语病人一旦进入慢性期（>6个月），大脑恢复可能性较小，此时若增加语言干预时间和干预强度可能产生比脑卒中后失语急性期（<7d）、亚急性期（14d至6个月）更好的语言康复效果[21]。本研究发现，观察组在接受rTMS真刺激后左半球额区（α+β）/δ值高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），而右半球额区（α+β）/δ值无明显变化，这与李昭辉等[22,23]研究结果相似。研究表明：QEEG能反映脑缺血状态下脑细胞异常的电活动，脑缺血后，α、β功率下降，δ功率上升，而定量脑电图可直接通过计算机分析出α、β、δ波所占某一脑区脑电波总功率的百分比，避免因人为因素导致脑电图结论不一致[24,25]。本研究证实了rTMS通过抑制未受损大脑皮层的异常激活，使其代谢水平下降，减少脑皮层血流量，通过远隔效应，使其受损大脑半球皮质兴奋性增强[22]。

综上所述，将rTMS联合计算机辅助治疗应用于PSA病人中，可有效改善病人的语言功能，降低语言障碍的严重程度。但本研究存在样本量较少，观察时间短等局限，未来可做进一步研究，为PSA病人提供更科学有效的康复训练方法。

参考文献：

[6]张通.脑卒中早期康复[J].中华神经科杂志,2020,53(4):312-316.

[7]李薇薇,何小俊.脑卒中失语症言语康复训练研究进展[J].护理研究,2018,32(22):3514-3517.

[11]刘锐芬.计算机辅助认知训练对脑卒中后认知障碍的临床疗效研究[D].广州:南方医科大学,2019.

[12]廖敏,CYNTHIAKT.中国失语症语言评估量表的设计原理[J].中国听力语言康复科学杂志,2017,15(5):336-341.

[14]范翠平.重复经颅磁刺激联合语言训练治疗脑卒中失语症的疗效观察[J].护理研究,2017,31(14):1783-1784.

[15]李闯.基于静息态BOLD-fMRI卒中后运动性失语患者脑功能可塑性的研究[D].石河子:石河子大学,2017.

杜颖,岑芷依,彭欐涵,李芋均,陈玉琴.重复经颅磁刺激联合计算机辅助治疗对脑卒中后失语病人语言功能的影响研究[J].护理研究,2021,35(08):1394-1397.