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脑卒中后SHS的中西医诊断

2021-08-23 151 上传者：管理员

摘要：肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是脑卒中后常见的以肩手肿胀、疼痛为主要特征的并发症,早期诊断和治疗对患者功能恢复具有积极意义。将现代康复理念与中医基础理论相结合,基于Brunnstrom理论探讨SHS不同时期的多学科综合治疗策略具有重要意义。BrunnstromⅠ期促进患者运动能力的建立,BrunnstromⅡ～Ⅲ期平衡肌群间肌张力,BrunnstromⅣ～Ⅵ期纠正异常运动模式、强化运动协调性。

关键词：
Brunnstrom分期
康复治疗
肩手综合征
脑卒中
针刺
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1、脑卒中后SHS的中西医诊断

参考《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[6]制定脑卒中后SHS的中医诊断标准，患者有明确的脑卒中病史，且出现单侧肩手痛。

脑卒中后SHS的西医诊断标准尚未明确，目前多采用以下标准[7]:(1)肩部静止或运动时疼痛；(2)手和腕部水肿；(3)手部血管舒缩功能改变；(4)腕、掌指关节，指间关节触痛。X线检查、骨扫描、皮肤交感反应和红外热成像技术等可作为辅助检查。

2、脑卒中后SHS的病因病机

SHS属于中医学“痿证”“痹证”范畴[8]，多因患者平素身体虚弱，正气不足，以致经脉失养；外邪客于人体，渗入肌肤、筋骨，痹阻脉络，致患肢局部疼痛、肿胀、关节屈伸不利，甚则出现肌肉萎缩等症。《素问·通评虚实论》：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”其病机以内虚为本，邪实为标。脑卒中之后，肝肾先亏，气血继亏，形失所养，废痿失用。气为血帅，气弱行血无力，周身之血无以推运，血留之地遂成瘀邪，血脉受阻，不通则痛。《证治要诀》：“肝主筋，属木，风易入之，……，感受风则筋缓不荣。”肝者，在体合筋，虚则内风逆动，风邪挟痰、瘀走窜经络，故可致筋脉屈伸不利。人之一体，内和阴阳，外应周天，应遵其五行生克之理，然肝脏虚则无力以制脾土，脾脏失其健运之功，水饮聚而成痰，痰邪兼夹瘀邪，其性趋下，泛溢肌肤而发肿胀。

现代研究认为，SHS的发生多与交感神经系统功能障碍有关。急性脑缺血或脑出血时，大脑皮质或皮质下传导束受损，血管运动神经麻痹，患肢交感神经兴奋性增高，血管痉挛性反应，导致局部组织营养障碍；肩部肌群肌力下降，“肌肉泵”的挤压作用削弱，不能消除肩胛、手腕部水肿、疼痛[9]；疼痛刺激又经过末梢感觉神经传递至脊髓，出现血管异常运动，如此往复形成恶性循环。

3、Brunnstrom理论对脑卒中后SHS的认识

Brunnstrom理论认为，脑卒中后偏瘫肢体运动功能恢复是一个不断变化的过程。Ⅰ期时，SHS患者肩周肌群肌力、肌张力消失，上肢缺乏自主活动；Ⅱ～Ⅲ期时，SHS患者肩部肌群肌张力持续增强，甚则关节挛缩、畸形，出现联合反应和共同运动，肩关节固定机制被打破，易出现SHS；Ⅳ～Ⅵ期内，SHS患者肩周肌群肌张力逐渐减弱，分离运动进一步改善，协调运动、运动速度大致正常。

基于Brunnstrom的6个分期，依据SHS患者在不同阶段的功能状态制定针对性治疗方案，可有效改善患者功能，同时符合中医辨证思维[10]。

4、基于Brunnstrom分期的脑卒中后SHS中西医治疗策略

4.1 BrunnstromⅠ期

脑卒中后，实则窍闭神匿，虚则脑髓失养，神机失用，形失神导，不能主五脏六腑四肢百骸，可采用头皮针、体针的针灸方案，佐以活血通络中药熏蒸。现代康复治疗技术中以运动神经反馈、神经促通技术和运动训练等为主。

4.1.1传统治疗方案

头皮针取病灶同侧顶颞前斜线中2/5、顶颞后斜线中2/5、顶旁2线[11]。研究[12]证实，脑卒中后SHS患者病变侧顶下小叶与病变对侧脑功能连接显著下降。针刺顶颞前斜线、顶颞后斜线，可改善头部血液循环，促进因病灶压迫而休眠脑细胞的觉醒，恢复其受抑制的兴奋性等作用[13]。

体针以健侧阳经穴位（肩髃、肩贞、背臑、曲池、合谷、肩井、天宗、巨骨等）为主，辅以手三阴经穴位（极泉、内关）。肩髃为手三阳经与阳跷脉交会之所，可调三经之阳气，且阳跷之脉主一身阳气，可治肢体功能之疾。曲池为大肠经之合穴，可调其经脉之气，亦因其所合大肠之腑，可通调水道，促进津液代谢，以合SHS后期痰瘀互阻之机。合谷为大肠经之原穴，刺激该穴可激发其原气，《难经》指出原气为“人之生命也，十二经之根本”，故选此穴可疏通经络，增其愈疾之效。因SHS病变主要为上肢部，选肩贞、臂臑、肩井、天宗与巨骨诸穴。《标幽赋》言：“气盛血多者，阳明之位。”阳明气血盈满，而其痿证日久，故失气血，选其主穴多属阳明，意在补气生血，以荣筋脉，形体得充，其痿自复。配以心经之极泉、内关两穴，可安心神、畅气机。此外，取其阴经之穴，以辅诸多阳经之穴，以求阴阳共生共助之意。电针一方面可促进弛缓的骨骼肌收缩，建立随意运动，另一方面基于中枢神经的交叉控制，促进患侧神经轴突发芽，活化休眠的突触，启用潜伏通路，进而发掘中枢神经可塑性的潜能。常规针刺及康复疗法配合温针灸外关穴[14]，可通十二经络，使凝滞闭阻的经脉得以温通舒畅；顺经络刮痧，使药力、热力同入经络、血脉，开启腠理，通痹止痛。

此外，循手经筋辨证，查取结筋病灶点，予长圆针解结，分离结筋病灶点周围“横络”，改善肩关节疼痛、患手肿胀，对偏瘫SHS有良好的近期和远期临床疗效[15]。另有研究[16]表明，活血通络中药熏蒸在改善患肢疼痛、肿胀方面效果良好。

4.1.2现代康复方案

此期患者闭环神经回路受损而无法执行特定运动。基于脑机接口技术的运动神经反馈训练模式，能有效促进大脑皮质受损区域可塑性变化，加快SHS患肢运动功能康复[17]。镜像疗法利用“幻象”视觉反馈至大脑，不断传入神经冲动至大脑皮质，提高SHS患者运动皮质神经细胞的活跃度[18]。在尚未出现主动运动前，早期良姿位摆放、压迫性向心缠绕可有效预防肩、腕、手部肿胀。于肩部痛点和上肢肿胀处行肌内效贴治疗[19]，通过增加皮肤与肌肉的间隙，抑制伤害性信号传递到脊髓水平[20]，可止痛、消肿。另外，还可利用健侧联合运动、紧张性反射、神经肌肉电刺激、神经促通等技术，增强SHS患侧的感觉输入。

中西医疗法同步实施，守神调神之时协同运动、感觉双重刺激，缩短脊髓中枢的“断联休克期”，促进SHS患者上肢运动能力的建立。

4.2 BrunnstromⅡ～Ⅲ期

此期患侧出现随意运动并进入痉挛阶段。患肩发生烧灼性不适感，继之手部出现肿胀、疼痛。继续取头皮针醒脑开窍，体针以阳经穴为主，配合推拿、中药注射等。同时，可采用经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）、运动想象等现代康复疗法，帮助SHS患者建立正常运动模式。

4.2.1传统治疗方案

头皮针仍以头部运动区为主。体针取手阳经穴位（合谷、曲池、手三里、手五里、臂臑、肩髃等），诸穴皆位于手阳明大肠经，阳明经气盛血多，刺其诸穴，抑阳以应阴，其阳得降而阴自平，阴阳自稳，而筋脉之痉自消。选此诸穴，合近部取穴原则，意在“穴位所在，主治所及”。

此阶段患侧肢体肌张力持续增强，选穴以拮抗肌群附近腧穴为主。研究[21]表明，针刺产生的Ⅰa类神经信息可抑制主动肌中脊髓运动神经细胞兴奋性，使痉挛肌群肌张力下降。脑卒中偏瘫后，弛缓属阴，痉挛属阳，《素问·阴阳应象大论》：“重阴必阳，重阳必阴”，依据阴阳转化与阴阳消长的原理，刺法应泻急补缓，以克制痉挛（阳强）状态。

依据“以痛为腧”原理，取患肩阿是穴，施以按、揉、摇等推拿手法，可松弛肌肉，解除肌肉痉挛[22]，协调肌群张力平衡。此外，可采用温经散寒、活血通络中药熏洗，从而取得舒筋利节、通经活络之效。

4.2.2现代康复方案

此期可从“外周干预”和“中枢干预”入手，增强拮抗肌的肌力，降低主动肌的痉挛程度，以达到屈伸肌力制衡的目的。

tDCS[23]通过兴奋大脑靶区域，激活初级运动皮质M1区功能，属直接“中枢干预”范畴；肌电生物反馈收集、处理骨骼肌主动收缩时的肌电信号，并进行转化，提高目标肌肉收缩能力，为间接“外周干预”范畴[24]。两者联合是“中枢-外周-中枢”这一闭环理论的体现。此阶段还可应用抗痉挛三角架等矫形器，牵拉肌肉、关节位置，在一定程度上缓解SHS患者肌肉痉挛及疼痛。

4.3 BrunnstromⅣ～Ⅵ期

此期SHS患肩、手肿痛减轻，可见手指肌群萎缩明显，手指关节活动受限加重。取穴当以阳经穴为主，配合梅花针、针刀、作业治疗、分级运动想象训练及上肢康复机器人等治疗技术，提高上肢协调性。

4.3.1传统治疗方案

取手阳经腧穴，以曲池、手三里、臂臑、肩髃等补大肠经阳气；肩髎、外关补三焦经阳气；后溪、腕骨补小肠经阳气。病及此期，体内诸阳之气皆已耗伤，阳气衰而气血皆不得行，形体失充，经脉失濡，魂神失养，故见诸多痿软之疾，当速补阳气，以安周身，选手三阳之经穴，以合阳气速补之义。《灵枢·经脉》：“手少阳之别，名曰外关……实，则肘挛；虚，则不收，取其所别也。”手少阳三焦经之外关穴，是治手臂痿软无力之要穴，刺之其效更甚。诸穴遍及手臂，上肢之疾，可尽治也。《灵枢·根结》：“用针之要，在于知调，调阴与阳，精气乃和。”通过以上诸穴，使阴精趋于平衡，阳气逐步提升，阴阳互济[25]。

此期SHS患者常表现为指痛加剧，指屈肌出现不同程度痉挛，伴有拇指内收、屈曲，手指精细功能较差。取梅花针叩刺十宣、井穴以解除手指痉挛状态，局部针刺（如合谷透后溪，二间透后溪、八邪）改善手指活动范围，透刺通里至患手微动，亦或拘挛手指伸直为度[26]。《灵枢·终始》：“手屈而不伸者，其病在筋”，有学者以针刺经筋汇聚之处的关节附近、肌腱周围的四缝穴，舒利关节，以改善手指痉挛状态，取得较好疗效。

此外，还可于枕外隆突、颈椎横突后结节、寰椎后结节等处行针刀治疗，通过对颈椎周围神经及组织的松解，减轻椎枕肌群痉挛，解除神经压迫；SHS伴上肢麻木者，可加取肘关节前筋膜、肱二头肌腱膜及腕横韧带等处，触激神经使之产生神经应激反应，提高其敏感性。

4.3.2现代康复方案

此阶段治疗目标为巩固自主运动控制能力，促进精细运动。患侧肌肉共同收缩程度增强，致运动控制能力下降，应用分级运动想象训练协调偏瘫侧上肢屈伸肌群，提高SHS患侧上肢运动控制能力。采用反射性抑制模式牵伸上肢屈肌，主动或被动活动肩胛骨，被动后伸患手远端指间关节，患手部冰疗，前臂伸肌功能性电刺激等，均有助于提高SHS患者手部主动活动。辅以腕手部矫形器可在一定程度上使肌肉和关节位置对齐，促进手指主动功能性活动及腕手的正确姿势反射，进而有利于手工作业治疗方案的进行[27]。

在训练SHS患者代偿能力之时，作业治疗结合靶向性运动控制互动训练能更为显著地改善上肢功能。上肢康复机器人任务导向性的康复训练亦能显著改善SHS患者上肢本体感觉功能。

5、结语

脑血管疾病的康复一直是康复医学领域和神经科学领域的难点之一，治疗应以多学科综合治疗为主，包括康复治疗、传统疗法等。研究表明，现代康复理论为基础的中西医结合、个性化、多靶点治疗方案的实施，可显著提高SHS患肢功能和临床疗效[28]。但目前对于SHS的治疗仍存在以下问题：(1)SHS以预防为主，尽可能地消除各类诱发因素，预防其发生、发展至关重要，但由于其发病机制尚不清楚，无法从根本上了解疾病的发生、发展予以防治。(2)临床报道多以联合疗法为主，且治疗效果参差不齐，无法明确效果最优的治疗组合，因此尚未建立系统、完善、规范的诊疗流程。(3)康复在生命周期的全程覆盖日益受到关注，SHS的治疗应贯彻全程干预的康复原则，结合脑卒中三级康复网络的建立、实施，最大限度地降低残疾、残障发生率。(4)目前关于SHS的研究多以临床报道为主，基础研究较少，缺乏对SHS发病机制、综合康复的实验依据支撑。将中医基础理论和现代康复理念结合，并应用于脑卒中后SHS分期诊疗策略，对提高临床诊疗具有积极意义。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,卫生部脑卒中筛查与方式工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J]﹒中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.

[2]李飞,姜天鑫.针刀结合电针和温针灸治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察[J].安徽中医药大学学报,2018,37(3):35-38.

[3]苏鑫童,刘元石,杨涛,等﹒长圆针治疗偏瘫肩手综合征Ⅰ期的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2014,29(2):153-155.

[4]陈健美,郑少颜﹒活血通络中药熏蒸联台表面肌电生物反馈对脑卒中后肩手综合征临床研究[J].中华中医药学刊,2019,37(11):2605-2608.

文章来源：李梦醒,王玉,宋宗胜,史可鉴,唐巍.基于Brunnstrom理论探讨脑卒中后肩手综合征的中西医结合诊疗策略[J].安徽中医药大学学报,2021,40(04):5-9.