脑卒中是常见的全球性疾病，我国总体卒中终生发病风险高达39.9%[1]。脑卒中可对神经系统造成多区域损伤，导致不同的功能障碍，其中70%～80%的患者可出现手和上肢功能障碍[2],30%～36%的患者在发病后6个月仍遗留上肢运动功能障碍[3]。药熨疗法是指采用经加热处理的药物，敷于患处腧穴、或辅以摩法，并加之往返移动以治疗疾病的中医特色护理技术[4]。中医学认为，卒中后上肢运动功能障碍与气血逆乱及阴阳失衡密切相关，药熨疗法通过温热刺激治疗部位，配合相应的治疗手法，疏松腠理，透入经络，通调脏腑，达到行气活血、扶正祛邪、温养筋络之功效，可有效缓解患侧肢体症状，改善患侧上肢运动功能。目前临床证实药熨疗法对卒中后上肢运动功能障碍患者取得了较好疗效，但尚缺乏循证医学证据，故本研究对药熨疗法治疗卒中后上肢运动功能障碍的有效性进行Meta评价，以期为脑卒中康复护理决策提供可靠依据。

1、资料与方法

1.1检索策略

中文文献以“熨法、卒中、中风、上肢、运动障碍”作为主题词，以主题词结合自由词的方式，系统全面地检索知网(CNKI)、万方(Wanfang Data)、维普(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)。英文文献以“stroke, cerebrovascular disorders, upper extremity, reflex sympathetic dystrophy, hot packet therapy, ironing”等为检索词，针对不同数据库制定相应检索式，系统全面地检索PubMed、The Cochrane Library、Embase和CINAHL数据库，检索时间为建库至2022年9月28日，不限制语种，并追溯纳入研究的参考文献。

1.2纳入标准

(1)研究类型：药熨疗法治疗卒中后上肢运动功能障碍的临床随机对照试验。(2)研究对象：符合国内或国际认可的脑卒中诊断标准，且经颅脑CT/MRI证实，同时伴有卒中后上肢运动功能障碍的表现，不限卒中类型、病程、患侧以及患者年龄、性别、是否首次发病等。(3)干预措施：对照组采用常规治疗、康复训练、安慰剂治疗或其他疗法等；试验组干预措施为药熨疗法或在对照组的基础上加用药熨疗法。(4)结局指标：①上肢运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能量表(fugl-meyer assessment, FMA)的上肢部分；②日常生活活动能力：采用改良Barthel指数评定量表(modified barthel index, MBI)或Barthel指数评定量表(barthel index, BI);③疼痛程度：采用视觉模拟疼痛量表(visual analogue scale, VAS)或疼痛数字评价量表(numerical rating scale, NRS)等；④不良事件的次数和种类。

1.3排除标准

(1)重复发表或重复检出的研究。(2)无法获取全文的研究。(3)无法获取有效数据的研究。(4)设计不合理的研究。

1.4文献筛选和资料提取

两名研究者使用NoteExpress 3.2文献管理软件对所检索的研究进行排重，按照文献的纳排标准分别阅读题目与摘要初筛、精读全文复筛、列出被排除的文献并标注排除理由等。根据自行设计的数据提取表独立提取相关数据，数据提取表的主要内容为。(1)纳入研究的基本信息。(2)研究方法和可能存在的偏倚。(3)研究对象特征。(4)干预措施。(5)结局指标与结果。为减少偏倚的产生。在正式纳入之前，进行预实验并交叉核对，完善选择的方案。若两名研究员产生分歧，可通过讨论或第三名研究者仲裁来解决，尽量减少因主观判断所产生的错误与偏倚。

1.5纳入研究的偏倚评价

研究者根据Cochrane偏倚风险评估表的要求对所纳入的研究偏倚风险评价并交叉核对，评价内容包括以下7个方面：(1)随机分配方案。(2)分配方案隐藏。(3)对参与者实施盲法。(4)对结局评价者实施盲法。(5)结果数据的完整性。(6)选择性报告研究成果。(7)其他偏倚来源。两名研究者在正式评价前进行预实验，统一评价方法，若在过程中存在分歧时可通过讨论或第三名研究者解决。

1.6统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行统计分析，根据数据提取的结果，进行数据的处理。(1)合并统计量：①本研究中上肢运动功能测量方法和单位相同，选择均数差(mean difference, MD)合并统计量；②日常生活活动能力与疼痛程度二者测量方法不一致，选择标准化均数差(standardized mean difference, SMD)合并统计量。各统计量均给出95%的置信区间(confidence interval, CI)和点估计值。采用U检验和可信区间法合并统计量的检验，根据U值得到P值，当P≤0.05,表示差异具有统计学意义。(2)异质性检验：①当P>0.1,I2≤50%时，认为研究间的异质性可以接受，使用固定效应模型(fixed effect model, FE);②当P≤0.1,I2>50%时，表示存在明显的异质性，使用随机效应模型(random effect model, RE),并逐一排除文献进行敏感性分析，寻找异质性来源。(3)结局指标纳入研究≥10篇，制作漏斗图反映是否存在发表偏倚。

2、结果

2.1文献检索结果

初步检索596篇文献，最终纳入16篇[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20],1 216例患者。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

2.2文献偏倚风险评估

纳入的16项研究[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]中，8项研究[6,7,8,10,11,13,15,16]使用随机数字表法进行分组，2项研究[14,17]使用计算机随机分组法，1项研究[20]使用掷硬币法进行随机分组，1项研究[18]按入院先后顺序进行随机分组，其余4项研究[5,9,12,19]未介绍随机分组方法；仅3项研究[14,17,18]介绍了分配方案隐藏方法；仅2项研究[14,17]对结局指标评估者实施了盲法；16项研究[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]结果数据均完整；1项研究[18]出现报告不完全的情况；尚未发现有其他来源风险。见图2。

表1纳入研究基本特征

图1文献筛选流程及结果

图2纳入研究基本偏倚

2.3 Meta分析结果

2.3.1上肢运动功能

纳入的16项研究[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]均报告了Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分评分情况，各研究间存在显著异质性(P<0.000 01,I2=84%),故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：试验组Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分评分高于对照组，差异具有统计学意义[MD=6.08,95%CI(5.62,6.55),Z=25.87,P<0.000 01]。见图3。

图3药熨疗法对脑卒中后上肢运动功能的Meta分析

2.3.2日常生活活动能力

6项研究[8,12,14,17,19,20]报告了MBI量表评分情况，2项研究[11,16]报告了BI量表评分情况，各研究间存在显著异质性(P<0.000 01,I2=92%),故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：试验组日常生活活动能力评分高于对照组，差异具有统计学意义[SMD=0.65,95%CI(0.48,0.82),Z=7.45,P<0.000 01]。见图4。

图4药熨疗法对脑卒中后日常生活活动能力的Meta分析

2.3.3疼痛评分

7项研究[6,7,10,13,16,18,19]报告了VAS得分情况，1项研究[8]报告了NRS得分情况，各研究间存在显著异质性(P<0.000 01,I2=89%),故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：试验组疼痛程度评分低于对照组，差异具有统计学意义[SMD=-1.12,95%CI(-1.30,-0.94),Z=12.28,P<0.000 01]。见图5。

图5药熨疗法对脑卒中后疼痛影响的Meta分析

2.3.4不良事件的发生情况

所纳入的16项研究中2项研究提及了不良事件发生情况。李荣清[14]研究中试验组有1例患者因背部瘙痒而中止试验，经医生判断为食物过敏所致；吴燕华[17]研究中对照组有1例患者因中风复发而中止试验，经医生判断与本次研究无关。提示药熨疗法临床应用安全性良好。

2.3.5敏感性分析

因纳入的研究中“Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分评分”“日常生活活动能力评分”和“疼痛程度得分”三个指标存在显著异质性，故进行敏感性分析，结果相对稳定，试验组与对照组之间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3.6发表偏倚风险评估

本研究使用漏斗图对Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分评分进行发表偏倚风险分析。漏斗图不完全对称，考虑存在发表偏倚。见图6。

3、讨论

3.1药熨疗法可促进卒中后上肢运动功能的恢复

脑卒中又称“中风”,由于阴阳失调、气血逆乱、脉络瘀阻，筋脉失于濡养，出现中风后肢体运动功能障碍。上肢运动功能障碍是中风常见的症状和后遗症之一，属于中医学“痹证” “痉证” “痿证”范畴。《金匮要略》云：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”,记载了中风后运动功能障碍的表现。药熨疗法是治疗中风后上肢运动功能障碍的中医特色护理技术之一。《灵枢·九针论》言：“病生于筋，治之以熨引”,开创了熨法治疗筋病的先河[21]。《备急千金药方》言：“治喉痹……商陆苦酒熬令浓，热敷之。”记载了热敷可用于治疗痹证。

表2敏感性分析结果

图6 Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分评分漏斗图

纳入的16项研究中，吴茱萸为出现频率最高的药物，其次为白芥子、红花、莱菔子等，药熨疗法的高频药物以辛香类为主，此类药物具有走窜力强、透皮、通络止痛的特点。药熨疗法将经加热处理的药物，来回熨敷于患处，使药效渗透肌肤、穴位，透汗感传，气至病所，起到温经通络、祛风除湿作用，推动气血运行，筋络得以温养，从而缓解患侧肢体症状，促进运动功能的恢复。现代医学研究发现温热刺激可增强结缔组织的伸展性，松弛肌肉和韧带等组织，扩大关节活动范围，有效缓解肢体痉挛与僵直状态[22]。温热刺激肌肤体表神经可向大脑皮质传递冲动信号，促进大脑相应区域功能的觉醒和恢复，诱发中枢对运动的控制能力，促进运动功能的恢复[23]。在中医辨证施护理论指导下，谭璐璐等[8]根据不同证型辨证取穴，陈捷清等[9]根据不同证型灵活运用不同的方药进行药熨，充分发挥了药熨疗法的作用，值得临床借鉴。研究发现脑卒中后上肢痉挛引起的屈肌协同运动模式与手三阴经筋在上肢的循行部位所涉及的组织挛缩相符，吴燕华[17]使用四子散盐熨脑卒中偏瘫患者的手三阴经筋，结果证实该疗法可有效改善上肢痉挛状态，恢复患者上肢运动功能和日常生活活动能力。综上，药熨疗法将药物效应和热力效应协同发挥作用，作用机理确切，可有效促进脑卒中患者的上肢运动功能的恢复，提高日常生活活动能力，提升患者的生活质量，协助患者早日回归家庭和融入社会。

3.2药熨疗法可有效缓解卒中后上肢疼痛

中医学认为“不通则痛，不荣则痛”,中风由于风、寒、湿邪侵袭，淤阻血脉筋肉，使经络闭阻，营卫凝滞，气血不通，脉络拘急而引起肢体疼痛。纳入研究中多采用温经通络、活血化瘀中药，遵循“腧穴所在，主治所在” “以痛为腧”的治则，热熨患处相应穴位(肩髎、肩髃、肩贞等)和阿是穴，药物借助热力从肌表毛窍随经络渗透至脏腑筋骨，发挥温经通络、理气活血、化瘀止痛的功效[24]。相关研究发现温热作用可增加表皮细胞的通透性，促进药物吸收[25],温热刺激偏瘫侧肢体可扩张血管，改善血液循环，减轻炎性水肿，降低感觉神经的兴奋性，提高肢体疼痛阈值，加快组胺等致痛物质的排出，达到镇痛消炎的效果[22]。熨法可有效缓解神经根型颈椎病疼痛，与本研究结果一致。该疗法具有安全性高、疗效确切、不良反应少和简便易学等优势，患者和家属接受度高，具有较好的临床治疗和居家康复推广价值。

3.3敏感性分析

本研究剔除相应文献后结局指标异质性均有所下降，其中Fugl-Meyer运动功能量表的上肢部分评分剔除的2项研究[14,17]中，纳入的研究对象治疗前后的Fugl-Meyer评分明显低于其余研究，其余剔除文献[5,7]可能与卒中病程、卒中类型和结局指标评价时间不一致有关；日常生活活动能力评分合并结果剔除前的异质性明显，可能与谭璐璐等[8]和曾金艳等[20]研究中纳入的研究对象卒中病程较短和MBI评分远高于其他研究有关；疼痛评分合并结果异质性明显，考虑与药熨疗法的具体用药种类、卒中类型、治疗疗程和结局指标评价时间不一致有关。

3.4局限性

本研究存在一定的局限性：(1)纳入的16项研究均为中文文献，可能存在语言偏倚。(2)纳入的研究数量有限、质量较低，脑卒中患者上肢运动功能康复需长时间干预，大部分研究干预时间较短，未详细介绍随机分组方案、分配方案隐藏、盲法、不良事件等，降低了本研究的证据可靠性。(3)纳入研究多数采用量表评价法，主观性强，未报告是否对观察指标评定者实施盲法，可能存在测量偏倚。(4)纳入研究中药熨疗法所用的药物种类、选穴、刺激温度、治疗时长与疗程有所差异，缺乏权威可靠的标准，可能影响评价结果的准确性。(5)纳入研究以小样本临床随机对照试验为主，缺乏大样本、多中心的研究，可能存在小样本效应。

4、小结

综上所述，药熨疗法可促进卒中后上肢运动功能康复，恢复卒中后上肢运动功能障碍患者自理能力，有效缓解患者疼痛，值得在临床推广。目前药熨疗法应用于卒中后上肢运动功能障碍患者的临床研究中所用的药物种类、选穴、刺激温度、干预时长与疗程等存在一定差异，缺乏统一的标准。考虑本研究存在纳入研究质量和数量的不足，仍需多中心、大样本、高质量的临床随机对照试验加以验证，以提供更规范可靠的循证依据。

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文章来源：罗文楠,李壮苗,张煌霞等.药熨疗法治疗卒中后上肢运动功能障碍的Meta分析[J].贵州中医药大学学报,2023,45(04):55-61.