脑卒中后抑郁症（post-stroke depression,PSD）是脑卒中患者较为常见的一种并发症，以心境抑郁为典型特征，对患者的身心健康造成了严重的不良影响，同时，延长了机体恢复时间，给社会及家庭均带来了沉重的负担[1]。据调查显示，目前，我国PSD发生率高达32.2%[2]。有临床研究表明，脑卒中患者在患病后由于肾上腺素能、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）能等神经元受损，血清多巴胺（dopamine,DA）等神经递质水平降低，从而出现抑郁症状[3]。盐酸氟西汀是临床常用的抗抑郁药物，虽然其对PSD患者的抑郁症状具有一定的缓解作用，但整体疗效欠佳，并且长期服用容易增加药物毒副反应的发生率，对患者自主神经系统、消化系统、中枢神经系统等均造成不良的影响。PSD属于中医学“郁病”的范畴，中医在治疗该病方面具有悠久的历史和丰富的临床经验。中医认为，PSD的发生与肝气郁结、气滞血瘀等有关，治疗遵循“活血行气、疏肝解郁”的原则[4]。有学者提出，中医针刺在调节神经递质释放、兴奋下丘脑方面效果显著，可有效缓解抑郁症状[5]。本研究采用解郁活血汤联合针刺治疗肝郁血瘀型PSD，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2020年1月至2022年1月新乡市中心医院病房及门诊收治的80例明确诊断为肝郁血瘀型PSD的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[6]中有关PSD的诊断标准拟定。存在持久情绪抑郁症状，同时，伴有焦虑、躯体不适、睡眠障碍等症状。汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）评分≥20分。

1.2.2中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中有关肝郁血瘀型郁病的诊断标准拟定。主症：神情抑郁、思维迟缓、兴趣索然、神疲乏力、心情烦躁、健忘、失眠、食欲降低、性欲减退。次症：面色晦暗、胸肋胀痛、头痛、大便秘结，有发热或发冷感。舌紫暗，有瘀斑、瘀点，脉涩或弦。舌脉、神情抑郁必备，其余次症、主症≥3项。

1.3纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄≥18周岁，性别不限；③首次发生脑卒中，且卒中前无抑郁症等精神障碍病史；④生命体征平稳，处于卒中康复期，无严重智能损害，无失语；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

①患有严重自杀倾向的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③针刺部位皮肤破溃、感染或不完整的患者；④对本研究涉及药物过敏的患者；⑤由于神经衰弱、精神分裂症等因素引发抑郁症的患者；⑥存在酒精、药物依赖史、滥用史的患者；⑦合并有心力衰竭、心肌梗死等疾病的患者；⑧同期参与其他研究的患者；⑨合并有恶性肿瘤、家族遗传性精神障碍疾病、颅脑损伤等疾病的患者。

1.5治疗方法

1.5.1对照组

给予西医常规治疗。盐酸氟西汀（国药准字J20120001；规格：20 mg；生产厂家：Patheon France），口服，每日1次，每次20 mg，连续服药6周。

1.5.2观察组

在对照组治疗的基础上，给予解郁活血汤联合针刺百会、印堂穴治疗。（1）解郁活血汤组成：枳实10 g、刺五加30 g、丹参24 g、香附12 g、白芍24 g、柴胡10 g、当归15 g。失眠者：加琥珀粉3 g、酸枣仁30 g；痰湿者：加半夏9 g、青皮10 g、石菖蒲10 g；热盛者：加栀子10 g、牡丹皮10 g、黄芩10 g。每日1剂，水煎服，分2次服用，连续服药6周。（2）针刺百会、印堂穴具体操作方法如下：患者取坐位，穴位选取百会、印堂，穴位局部给予常规消毒，采用乐灸牌一次性使用无菌针灸针（合肥市博瑞康医疗器械有限公司生产，规格：0.30 mm×40 mm）以捻转法针刺，针刺深度在13 mm，针刺印堂穴时，需要捏起局部皮肤，得气后留针20 min。每日1次，连续针刺6 d后休息1 d，共治疗6周。

1.6观察指标

1.6.1抑郁程度评估

分别于治疗前及治疗2、4、6周后采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分来评定2组患者抑郁的程度。HAMD评分<8分，没有抑郁；8分≤HAMD评分<20分，可能抑郁；20分≤HAMD评分<35分，轻或中度抑郁；HAMD评分≥35分，严重抑郁。评分越高，代表抑郁程度越重[8]。

1.6.2神经功能评估

采用美国国立卫生院神经功能缺损（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分评定2组患者治疗前及治疗2、4、6周后神经功能的变化情况。该量表包括忽视、构音障碍、语言等，满分是42分。神经功能越好，最终计分越低[9]。

1.6.3生活能力评估

采用日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living,ADL）评分评定2组患者治疗前及治疗2、4、6周后日常生活能力的变化情况。该量表包括洗漱、穿衣、进食等，满分是100分。日常生活能力越强，最终分值越高[10]。

1.6.4中医证候积分

分别于治疗前及治疗2、4、6周后评定2组患者中医证候积分的变化情况。中医证候包括神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛等症状。其中，无症状计为0分，轻度计为2分，中度计为4分，重度计为6分。分值越高，代表患者的病情越严重。

1.6.5实验室指标

2组患者分别于治疗前及治疗2、4、6周后空腹抽取5 mL静脉血，离心10 min（离心速率2 500 r/min，离心半径8 cm）。将上层清液分离后置于-80℃环境，以酶联免疫吸附法（enzymelinked immunosorbent assay,ELISA）检测血清5-羟色胺（5-HT）水平，以高效液相色谱法检测去甲肾上腺素（noradrenaline,NE）含量，以荧光分光光度法检测多巴胺（DA）含量。试剂盒均由上海钰博生物科技有限公司提供，一切操作谨遵实验室、试剂相关标准完成。

1.7疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]根据HAMD评分进行判定。HAMD减分率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：75%≤HAMD减分率≤100%；显效：50%≤HAMD减分率<75%；有效：25%≤HAMD减分率<50%；无效：HAMD减分率<25%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8安全性评价

观察2组患者治疗期间的不良反应，如：皮疹、头晕、腹胀、恶心等的发生情况，并计算不良反应发生率。

1.9统计方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Z检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1结果显示：2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较

表2结果显示：观察组总有效率为95.00%(38/40），对照组为67.50%(27/40）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者基线资料比较

表2 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者临床疗效比较

2.3 2组患者治疗前后HAMD、NIHSS、ADL评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者HAMD、NIHSS、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗2、4、6周后，2组患者的HAMD、NIHSS、ADL评分均明显改善（P<0.05），且观察组在改善HAMD、NIHSS、ADL评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.4 2组患者治疗前后中医证候各项积分比较

表4结果显示：治疗前，2组患者中医证候各项积分包括神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗2、4、6周后，2组患者的神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛均明显改善（P<0.05），且观察组在改善神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.5 2组患者治疗前后5-HT、NE、DA水平比较

表5结果显示：治疗前，2组患者5-HT、NE、DA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗2、4、6周后，2组患者的5-HT、NE、DA水平明显改善（P<0.05），且观察组在改善5-HT、NE、DA水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.6 2组患者的不良反应情况比较

表3 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者治疗前后HAMD、NIHSS、ADL评分比较

表4 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者治疗前后中医证候各项积分比较

表5 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者治疗前后5-HT、NE、DA水平比较

表6 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者不良反应总发生率比较

表6结果显示：观察组中有1例患者出现皮疹，1例患者出现腹胀，观察组不良反应总发生率为5.00%(2/40）；对照组患者中出现皮疹、头晕、腹胀、恶心各1例，对照组不良反应总发生率为10.00%(4/40）。观察组不良反应发生率稍低于对照组，但2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3、讨论

脑卒中后抑郁症（PSD）具有病程长、发病率高、预后差等特征，常表现为一系列躯体症状、抑郁症状，导致运动、感觉功能缺损，抑郁症状严重的情况，还会丧失生活、劳动能力，甚至出现伤人、自伤等恶性行为，直接影响患者神经功能、生活能力恢复[11,12]。PSD现已成为严重危害脑卒中患者生命安全、身心健康的并发症之一[13]。西医治疗PSD多采用三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂等，以上药物虽然对抑郁症状具有一定的改善作用，但整体疗效一般，并且停药后容易复发，存在一定的局限性[14]。而中医治疗PSD是从根本入手，标本兼治，具有独特的优势。中医认为，脑卒中患者由于痰火阻窍，导致气血不通、血滞脉络，血难归经，神明受扰，心神失调，治疗可从“活血化瘀、疏肝理气”着手[15]。

《临证指南医案》中提出“肝为风肝，因精血衰耗……痰火阻窍，故而神明不清”。中医认为，PSD的病变部位主要在脑，但与肝脏功能失调、气血瘀滞有关。《丹溪心法》中提到“一有怫郁，诸病生焉，气血冲和，万病不生”，进一步说明了气血正常运行在维持机体健康方面的重要性。肝喜条达、恶抑郁，全身气血运行、气体升降出入均依赖于肝，肝失疏泄，则血瘀气滞、血液运行不畅，血瘀内阻，又会反作用于气血，影响气血运行，因此，郁病多以“肝郁血瘀”最为常见。本研究结果显示：观察组总有效率为95.00%(38/40），对照组为67.50%(27/40）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗2、4、6周后，2组患者的HAMD评分、NIHSS评分、ADL评分及中医证候积分均明显改善（P<0.05），且观察组在改善HAMD评分、NIHSS评分、ADL评分及中医证候积分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究采用的解郁活血汤是在柴胡疏肝散的基础上发展而来。方药中柴胡是君药，具有疏肝解郁作用。当归、刺五加、丹参、香附是臣药，其中：丹参“补新血、破宿血”，还具有清热除烦的作用，当归具有养血柔肝、补血活血作用，丹参与当归联合，可增强补血活血的功效，同时，避免疏肝太过而又损伤肝脏；香附具有疏肝解郁、宽中理气之功效，可解六郁，通利三焦；刺五加具有补气安神、益气健脾的作用。枳实与白芍是佐药，其中，枳实具有化痰消痞、破气消积的作用，白芍具有平肝潜阳、养血敛阴作用，与当归联合，可增强养肝补血作用。炙甘草为使药，具有调和诸药的作用，诸药配伍，可发挥“活血化瘀、疏肝解郁”作用，促进抑郁、神疲、乏力等症状消退。针刺是一项传统、重要的中医治疗技术，针刺百会、印堂穴具有调节精神情志、调元神以达明、通督醒神、平衡阴阳、畅达气血、开窍醒脑、平肝熄风、补髓填精、安神定志、养血益气之功效，从而改善患者的抑郁症状。

本研究结果显示，治疗2、4、6周后，2组患者的5-HT、NE、DA水平明显改善（P<0.05），且观察组在改善5-HT、NE、DA水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究[16]表明，5-HT受体功能受限与神经功能缺失以及PSD的发生联系密切。NE主要由脑内肾上腺素神经末梢、交感节后神经元合成、释放，血清NE水平降低，会降低交感神经兴奋性，从而出现情绪低落、抑郁等症状[17]。DA神经元以及通路在维持神经递质调节、情感活动方面具有重要意义，DA分泌失调，会引发思维迟缓、兴趣降低、抑郁失眠等症状[18]。因此，如何上调神经递质5-HT、NE、DA释放，在PSD治疗中具有关键性作用。现代医学认为，解郁活血汤中的柴胡含有多糖、α-菠菜甾醇、皂苷等成分，可以提高mRNA以及磷酸化微管相关蛋白2(phosphorylated microtubule-associated protein-2,pMAP-2）表达，促进神经调节，上调5-HT等神经因子，从而发挥抗抑郁效果，具有多靶点、多成分抗焦虑的作用[19]。刺五加具有抗氧化、清除氧自由基、修复受损神经元作用，抑制前膜神经递质再摄取，从而提高NE、DA等神经递质水平，发挥抗抑郁效果；另外，刺五加的提取物对DA神经元功能具有保护作用，可加快神经递质合成速度，并增强机体免疫功能。甘草对脑内单胺类神经递质具有调节作用，可发挥清除自由基、抗抑郁功效。香附中的挥发油，可通过调节中枢胆碱能系统，提高血清5-HT水平，发挥镇静、抗抑郁的作用。当归水提取物对神经递质释放也具有调节作用。中医从经络辨证的角度出发，认为PSD的病变部位主要在脑，为与脑有关系的疾病，在治疗时多从督脉入手。印堂以及百会均属于督脉，在调节人体情志方面尤为突出，因此，针刺百会、印堂穴，可通过解除环磷酸腺苷（cyclic adenosine phosphate,cAMP）抑制状态，将cAMP/蛋白激酶A(protein kinase A,PKA）/反应元件结合蛋白（reaction element binding protein,CREB）通路中的PKA、cAMP激活，发挥抗抑郁作用，调节NE、DA等神经递质释放，维持机体正常生理功能。解郁活血汤联合针刺百会、印堂穴，内服与外治法相结合，优势互补，可增强抗抑郁效果，更有效地调节神经递质释放。在茹易等[20]研究中，接受帕罗西汀治疗的对照组治疗后血清5-TH水平低于接受帕罗西汀联合解郁安神通络法治疗的观察组，差异有统计学意义（P<0.05），与本研究结果接近，证实了活血解郁法在调节PSD患者血清5-HT方面效果显著。现代医学认为，活血化瘀类汤药具有扩张血管、改善血液流变学、改善缺血再灌注损伤、增加脑部血流量、促进炎症介质吸收、改善受损脑神经元功能、提高生活能力等作用[21]。本研究结果显示，观察组不良反应总发生率为5.00%(2/40），对照组不良反应总发生率为10.00%(4/40),2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果表明，在西药的基础上联合中药汤剂、针刺治疗，并不会增加不良反应，整体而言，安全性较高，治疗期间所出现的皮疹、头晕、腹胀、恶心等不良反应，停药后可自行消退，无需特殊处理。

综上所述，PSD患者采用解郁活血汤联合针刺百会、印堂穴治疗，可有效改善患者神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛等症状，减轻神经功能受损程度，提高自理能力，调节神经递质分泌与释放，并且不良反应发生率较低，具有良好的参考、推广以及借鉴价值。本研究存在几点不足，例如样本病例数较小，针刺方面单纯选用了百会、印堂穴，病例选取以研究时限较多，单凭针刺百会、印堂穴不能治疗所有症状，因此，对结果的代表性、一般性、普遍性有所影响，故仍旧需要临床扩大样本病例数、根据患者证型增加配穴、延长病例选取以及研究时限，为评估解郁活血汤联合针刺百会、印堂穴在PSD治疗中对神经递质的调节提供更多参考依据。

参考文献:

[2]李娟,陈磊,高振华,疏肝解郁汤治疗脑卒中后抑郁:一项随机､对照､开放研究[J].安徽医药,2020,24(6):1244-1247

[3]李润霞,张,刘艳清 疏肝解部胶联合个性化价悦元素积极激干预对脑率中后抑患者5-HT､NE､DA影[J].辽宁中医杂志,2021.48(4):122-126

[4]马远新,醒脑安神疏肝解郁针法对脑卒中后抑郁患者神经功能康复的影响研究[J].现代中西医结合杂志,2021,30(2):150-154.

[5]张静莎,耿连岐,郭义.针刺改善缺血性脑卒中后抑郁患者抑郁状态的有效性研究[J].中华中医药杂志,2021,36(3):1744-1747

[6]中华医学会精神科学会.中国精神疾病分类方案与诊断标准[M].南京:东南大学出版社,1995:81-82.

[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:44-46.256

[9]杨丹晓,吴绍事,彭海聪.阿加曲班联合尤瑞克林对急性进展性脑卒中患者NIHSS评分和ADL评分的影响[J].药物评价研究,2021.44(10):2125-2129.

[10]林亦文,余君慧 银查达莫联合阿托伐他对尿病脑梗死患者组织因子､NIHSS评分及ADL评分的影响观察[J],贵州医药,22145(11):1741-1742

[11]刘明月,胡建荣,姜晋灵丁苯欧联合呲拉西坦对脑卒中后认知功能障得患者认知功能及脑内神经递质水平的影响[J].国际精神病学杂志,2022,49(2):271-274.

12]双洁,吕铭新,王玉琴,等高频重复经质磁刺激联合氟顺吨美利曲辛治疗脑率中后抑郁的疗效及安全性[J].微值环学杂志,2021.31(1):48-53

[13]傅启伟,周宇,顾汇.5-轻色胺再得取抑制剂合并甘麦大枣汤治疗脑卒中后抑郁症的效果分析1,[J].临床和实验医学杂志,2020 19(14)1483-1487

[14]许敏,郝丽霞,陈改花,柴胡加龙骨牡蛎汤联合舍曲林对脑率中后抑郁患者症候积分及汉密尔顿抑郁量表评分的影响[J].中国药物与临床,2020.20(16):2722-2724

[15]卢,梁春光,侯艳玲,加味温胆汤联合帕罗西江治疗脑率中后抑部伴焦虑共病的临床疗效及安全性研究[J],四川中医,2021.39(12):169-172

[16]杨谦,陈楠活血解郁汤联合针刺四花六对脑卒中后抑郁症患者血浆5-HT､DA和NE的影响[J].中医药信息,2020,37(4):117-121.

[17]王慧娟,霍会永,刘运平,等,依达拉奉联合阿普酶对急性缺血性脑卒中后抑郁伴睡眠碍患者的影响[J],河北医药,2022.44(7):1067-1069.1073

[18]赵涵,程一升,张辉 醒脑解部汤治疗率中后抑部的疗效及对清NE､5-HT水平影响[J]中华中医药学刊,2021.39(11)-202-205

基金资助:国家自然科学基金资助项目(编号:81437268);

文章来源:任素华,杨春旭,魏晓.解郁活血汤联合针刺治疗肝郁血瘀型脑卒中后抑郁症的临床观察[J].广州中医药大学学报,2023,40(10):2443-2450.