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加减补阳还五汤联合针刺治疗脑卒中伴吞咽障碍临床观察

2023-11-16 48 上传者：管理员

摘要：目的分析补阳还五汤加减联合针刺治疗脑卒中伴吞咽障碍的临床效果以及相关分子机制。方法采用前瞻性临床病例对照的方法，选择2019年8月—2021年8月于菏泽市单县中心医院首次确诊脑卒中伴吞咽障碍患者共124例，用随机数字表法分为对照组和观察组，各62例；对照组采用常规吞咽功能训练，观察组在对照组基础上应用补阳还五汤加减联合针刺治疗。评估2组吞咽功能，及脑源性神经营养因子（BDNF）、血管内皮生长因子（VEGF）、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达情况。结果治疗8周后，2组吞咽功能均明显改善，且观察组比对照组改善更明显（P<0.05）；观察组血清BDNF和VEGF水平显著高于对照组，IL-6和TNF-α明显低于对照组（P<0.05）。结论补阳还五汤加减联合针刺治疗脑卒中伴吞咽障碍，能够明显改善患者吞咽功能、提高BDNF和VEGF水平、降低炎症反应，有较好的临床推广价值。

关键词：
中医综合疗法
吞咽障碍
脑卒中
补阳还五汤
针刺疗法
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脑卒中是中老年群体发病率较高的慢性疾病之一，具有较高的致死和致残率；吞咽障碍是脑卒中后的严重并发症，表现为进食和言语障碍，是住院时间延长、坠积性肺炎、误吸，甚至窒息发生的重要危险因素[1]。针对该病，西医主要采用机械性刺激的康复训练方法以恢复神经传导和肌力，缺点是周期长、效果差异大、易反复、耗费人力[2]。脑卒中伴吞咽障碍归属于中医学“喉痹”的范畴，研究[3]认为痰瘀互结为其主要病机，主张中医汤药内服联合针刺外治，可以明显改善患者吞咽功能。王胜芳等[4]研究指出，给予痰瘀互结型脑卒中伴吞咽障碍患者补阳还五汤联合涤痰汤以及吞咽功能训练，能促进吞咽功能恢复、改善患者神经功能、提高患者生命质量，具有较好的临床疗效。黄健婷等[5]研究发现，针刺结合康复训练能有效改善脑卒中伴吞咽障碍患者的吞咽功能，效果确切，其机制与血清脑源性神经营养因子（BDNF）水平升高有关。

鉴于目前报道治疗脑卒中伴吞咽障碍的研究中药组方以及取穴各不相同，临床疗效也有一定差异，且中医治疗的相关分子机制还不是十分清楚。本研究主要分析补阳还五汤加减联合针刺治疗脑卒中伴吞咽障碍的临床效果以及相关分子机制，为指导临床治疗提供参考依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

该研究采用前瞻性临床病例对照的方法，选择2019年8月—2021年8月于菏泽市单县中心医院首次确诊为脑卒中伴吞咽障碍的患者共124例作为研究对象。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，各62例；最终对照组59例、观察组60例完成临床随访。对照组59例，男30例，女29例；年龄55～78岁，平均年龄（63.4±6.9）岁；病程1～10 d，平均病程（5.5±2.3)d；缺血性脑卒中40例，出血性脑卒中19例；高血压病22例，糖尿病11例。观察组60例，男32例，女28例；年龄53～80岁，平均年龄（63.9±7.2）岁；病程2～13 d，平均病程（5.9±2.6) d；缺血性脑卒中41例，出血性脑卒中19例；高血压病25例，糖尿病10例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究获得菏泽市单县中心医院伦理委员会审批通过。

表1 2组脑卒中伴吞咽障碍患者治疗前后吞咽功能比较

1.2入选标准

纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）经头颅CT或MRI检查确诊脑卒中，发病时间<72 h;(3）经吞咽造影检查诊断为吞咽功能障碍；（4）能根据分组要求完成治疗和随访；（5）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）脑卒中前已经发生吞咽障碍；（2）意识模糊，不能配合完成临床治疗和康复训练；（3）严重心、肺、肝、肾功能障碍，营养不良；（4）肢体瘫痪、外科手术治疗、严重抑郁等引起负面情绪；（5）中途放弃治疗或者更改治疗方案，同时参与其他研究等。

1.3治疗方法

2组患者入院后完善相关检查，评估疾病严重程度进行综合药物治疗，主要包括抗血小板、抗凝、降压、降糖、降颅压、营养脑细胞，以及适量输液等，必要时进行介入治疗；评估患者康复情况，尽早进行康复训练。

对照组采用常规吞咽功能训练。主要包括：（1）摄食训练。指导患者取30°仰卧位，将头部前屈，根据患者口腔和咽喉部状况合理选择食物性状（胶冻状、糊状、固体和液体）；开始以3～4 min进行试验，根据患者耐受程度逐渐增加。每天饭前3次，每次约10 min。（2）功能性康复训练。在专业康复师的指导下进行，包括下颌和舌部运动、舌肌训练、声带内收训练、声门上吞咽训练、呼吸训练、屏气-发声训练，以及口唇闭锁练习等。饭前30 min冷热交替刺激患者口腔，对患者口腔内两颊肌肉、舌肌、腭肌、双唇肌肉组织以及舌底等部位进行顺时针环形按摩，每个部位按摩3～5次，循环重复5 min。每天1次，每次约30 min；每周7次，连续治疗8周。

观察组在对照组基础上应用补阳还五汤加减联合针刺治疗。补阳还五汤组方：红花、丹参、地龙各15 g，黄芪20 g，当归15 g，赤芍和川芎各15 g，姜黄连10 g，细辛5 g，陈皮10 g，炒山楂、甘草各6 g。随证加减：阴虚者加生地黄、玄参；风甚者加制天南星；气虚甚者加米炒党参、麸炒白术。由菏泽市单县中心医院中药房统一煎制，每袋100 mL，每次1袋，饭后10 min顿服，每天2次，早晚各1次。针刺取穴：廉泉及廉泉左右各旁开26.67 mm（舌三针）、外金津、外玉液、合谷、风池、翳风和咽后壁。随证加减：肝阳上亢者加太冲；气虚血瘀者加气海、血海；风痰阻络者加丰隆、阴陵泉。针刺操作方法：指导患者取半卧位，常规消毒穴位，选用华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970,0.3 mm×25 mm、0.3 mm×40 mm、0.3 mm×75 mm），直刺各穴33.33 mm左右，使用提插捻转平补平泻法以得气，每10 min行针1次，每次1 min，留针30 min；针刺咽后壁，快速点刺10次。每天1次，每周7次，连续治疗8周。

1.4观察指标和疗效评价标准

治疗过程中严密观察患者的反应，如果患者出现严重不适症状，应立即停止操作，必要时进行对症处理。

(1）洼田饮水试验：该试验评估吞咽功能，等级分为I～V级，等级越高表示吞咽功能越差。（2）血清指标：分别于治疗前后采集患者清晨空腹外周静脉血10 mL，处理后-80℃保存；采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清BDNF、血管内皮生长因子（VEGF）、白细胞介素-6(IL-6）和肿瘤坏死因子-α(TNF-α）表达水平，ELISA试剂购自美国Sigma公司，根据说明书步骤进行检测。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者治疗前后吞咽功能比较

治疗后，2组患者吞咽功能均明显改善，且观察组比对照组改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前后血清指标比较

治疗后，观察组血清BDNF和VEGF水平显著升高，IL-6和TNF-α水平明显下降，对照组上述指标变化不大；观察组与对照组相关血清指标水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2组脑卒中伴吞咽障碍患者治疗前后血清指标比较

3、讨论

研究[6]显示，脑卒中伴吞咽障碍的发生率为30%～80%，增加了患者的死亡风险，严重影响患者的生活质量。本研究采用中医汤药补阳还五汤加减内服、针刺外治，以及西医康复训练治疗脑卒中伴吞咽障碍，取得了满意的临床效果。结果显示，治疗8周后观察组吞咽功能比对照组明显改善（P<0.05）。补阳还五汤是治疗脑卒中的重要方剂，可祛瘀通络。本方以补气、活血为主，气旺则血行，进而改善脑血管和脑神经功能，缓解临床症状，效果确切[7]。方中黄芪可益气扶正固表，防止外邪侵袭；当归可养血补血；红花、丹参和赤芍可活血祛瘀、通络理气；川芎为血中气药，可行血、入络祛风；姜黄连可清中焦湿热、疏畅气机；细辛可利咽开音；地龙可清热熄风、通行经络；陈皮可燥湿化痰、健脾行气；甘草可健脾养胃、调和诸药。全方气血并调，共奏行气活血、化瘀通络之功效。再联合针刺外治，可以内外互补、活血化瘀、益气祛痰、舒筋活络，效果更佳。王欢等[8]纳入12项临床研究共921例脑卒中伴吞咽障碍患者进行Meta分析发现，针刺结合康复训练组的临床疗效优于对照组（P<0.001），洼田饮水试验等级降低（P<0.001），标准吞咽功能评价量表（SSA）评分降低（P<0.001），吞咽生活质量问卷（SWAL-QOL）评分升高（P<0.001）。本研究将补阳还五汤联合针刺应用于脑卒中伴吞咽障碍患者，充分发挥了中医的特色优势，具有较好的创新性。

本研究还发现，治疗后观察组血清BDNF和VEGF水平显著升高，IL-6和TNF-α明显下降，而对照组上述指标变化不大；2组相关指标水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。该结果提示补阳还五汤联合针刺治疗能够提高脑卒中伴吞咽障碍患者BDNF和VEGF表达，降低患者炎症反应。药理研究[9]发现，黄芪总苷可提高缺血脑组织BDNF表达，提高神经元抗损伤能力；丹参和红花有抗凝、改善微循环的作用，可增加VEGF表达[10]；川芎具有抗炎、抗氧化的作用。樊启猛等[11]应用分子对接技术探寻了补阳还五汤组分与缺血性脑卒中靶点的相互作用，并建立了多成分-多靶点网络模型，提示补阳还五汤可通过激活多个效应蛋白的表达，发挥改善脑血管和脑神经的作用。针刺取穴对于改善吞咽障碍具有重要意义。王舒环等[12]纳入105首处方、83个穴位进行规律分析研究，位于前4位的穴位分别是廉泉、风池、金津和玉液，联合取穴前3位分别是金津-玉液-廉泉、风池-翳风、风池-完骨。故临床选穴应主要遵循穴位近治的原则，以廉泉为核心穴位。

综上所述，补阳还五汤加减联合针刺治疗脑卒中伴吞咽障碍有较好的临床效果，能够明显改善患者吞咽功能和神经缺损程度、提高BDNF和VEGF水平、降低炎症反应，有较好的临床推广价值。

参考文献:

[1]方萍萍,郑茶凤.基于指南构建的脑卒中吞咽功能早期评估与分级管理方案的应用[J].中国老年学杂志,2019,39(17):4143-4146.

[2]刘有山.神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效及其对舌骨喉复合体动度的影响[J].中华全科医学,2017,15(10):1782-1785.

[3]秦彦强,姚海江,孙迎春,等.脑卒中吞咽障碍的中医康复进展[J].中医药学报,2019,47(6):104-108.

[4]王胜芳,张小容,赵萍,等.补阳还五汤合涤痰汤加减联合吞咽功能训练治疗脑梗死后吞咽障碍(痰瘀互结证)的临床效果[J].世界中医药,2019,14(10):2665-2669.

[5]黄健婷,罗晓舟,崔韶阳,等.针刺结合康复训练对缺血性脑卒中患者吞咽障碍临床疗效观察及对血清BDNF的影响[J].中华中医药杂志,2019,34(2):830-833.

[7]徐辉,邹艳丽,周辉,等.补阳还五汤对缺血性脑卒中患者恢复期的疗效评价[J].世界中西医结合杂志,2017,12(8):1155-1157.

[8]王欢,周鸿飞,李春日,等.针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍Meta分析[J].针灸临床杂志,2019,35(10):75-81.

[9]孙丽,刘英北,王岭,等.黄芪注射液对大鼠脑缺血再灌注损伤后BDNF表达的影响[J].世界中医药,2016,11(4):686-689.

[10]陈路,李玮玮,刘春慧.药对丹参-红花对脑缺血再灌注损伤大鼠脑保护作用的研究[J].中药药理与临床,2017,33(1):161-166.

[11]樊启猛,杨岩涛,肖美凤,等.基于分子对接技术的补阳还五汤成分与缺血性脑卒中靶点的相互作用研究[J].中草药,2019,50(17):4200-4208.