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急性缺血性脑卒中血管内治疗后造影剂外渗的研究进展

2024-07-12 74 上传者：管理员

摘要：脑卒中是目前导致人类致死、致残的主要疾病。脑卒中的发病率、死亡率随着年龄增长而增高，随着我国人口老龄化的加剧，脑卒中给我国患者、家庭、社会带来沉重的负担。在全部卒中类型中，急性缺血性脑卒中占70%～80%,而血管内治疗已经成为急性缺血性卒中患者的主要治疗方法。但治疗中可能发生的造影剂外渗已成为较常见现象，临床上识别造影剂渗出及预测渗出对患者临床预后的影响非常重要。现就急性缺血性脑卒中血管内治疗后发生造影剂外渗的原因、危险因素、临床预后做一综述。

关键词：
AIS
急性缺血性脑卒中
脑卒中
血管内治疗
造影剂外渗
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急性缺血性脑卒中(AIS)是由于大脑动脉闭塞导致大脑特定部位血液循环丧失，进而出现相应神经功能缺损症状的一类临床综合征，具有高发病率和高死亡率的特点[1],已经成为危害全球居民健康的主要疾病之一[2],其关键治疗方法是开通闭塞的血管以挽救缺血半暗带内的组织。最新国内外指南表明，血管内介入治疗(EVT)已成为大血管闭塞AIS患者不可缺少的治疗手段[3,4,5],可恢复血流灌注，为患者良好预后创造机会[6,7]。然而，EVT术后头颅CT上出现高密度影的情况并不少见，可能继发于造影剂外渗(CE)或出血转化[8],通过影像学方法如CT[9]、磁共振成像(MRI)[10]能较好地区分二者。CE被认为是血脑屏障(BBB)通透性和完整性受到不同程度的损伤所致[11],这也增加了患者出血转化的风险，造成了不良预后[12]。认识AIS患者EVT术后发生的原因、危险因素可以更好地指导临床工作，改善患者预后。

1、 AIS患者EVT术后发生CE的原因

相关研究表明，AIS患者EVT术后高密度病变的严重程度与BBB破坏程度相关[11,13,14]。当缺血损伤局限于内皮细胞的通透性屏障时，通透性局限于小分子物质(如造影剂),从而导致CE。而当内皮细胞进一步损伤至基底膜时，则会导致BBB对更大分子量物质(如红细胞等)的渗透性增加，允许更多物质渗漏到血管外空间，造成脑出血(ICH)。

综合相关文献，目前认为发生CE的主要原因有：(1)脑梗死后局部脑组织缺血缺氧，因微循环障碍、炎性介质渗出可致血管壁的通透性发生改变[15],继而导致CE。(2)脑卒中EVT术后BBB的完整性受到破坏，如基底膜的破坏、血管内皮损伤，导致CE[16,17]。(3)大量的造影剂进入病变血管，局部造影剂注射导致压力陡然增高，增加局部造影剂渗出[18]。(4)缺血部位代偿血管少、侧支循环差，造影剂排空时间延长。CE在再通失败的患者中经常发生，正是因为造影剂无法进入循环，从而表现为高密度病变并破坏BBB[13]。(5)造影剂可能通过其固有的化学毒性、高渗、胞饮增多和注射压力传递而产生神经毒性作用，大量的浓缩碘造影剂通过化学刺激促进BBB的破坏造成CE[10]。

2、 AIS患者EVT术后发生CE的危险因素

CE与手术相关指标有关，如手术时间、取栓次数、血管开通情况等。手术时间延长、取栓次数增多造成基底膜的破坏、血管内皮损伤，从而导致CE。KEULERS等[16]研究表明EVT后CE与手术时间长、使用微导管和微丝频率高密切相关。CHEN等[13]研究发现CE患者的再灌注时间更长，取栓次数大于3次的百分比更高，说明手术时间长、取栓次数多更易造成CE。LIU等[17]也发现取栓次数与CE相关，取栓次数2次以上的患者更有可能发生CE,而有3次以上的患者更有可能因CE而出血。付睿等[19]研究表明血管获得再通、使用微导管和微导丝进行EVT和发病至血管再通时间大于6 h可能与发生造影剂渗出相关(P<0.05)。

患者的神经功能缺损严重程度也与造影剂渗出相关。一般以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损的严重程度，NIHSS>16分判定为重症。严重神经功能缺损患者通常都有大血管闭塞，EVT后血管缺血再灌注，血流量明显增加，出现局部血管破裂，从而导致CE[20]。付睿等[19]发现在造影剂渗出的患者中，NIHSS>16分者占93.8%,说明神经功能缺损严重的患者更易发生CE。

心血管疾病与CE的相关性尚不明确，BOWER等[21]证明了在CE患者中心脏并发症发生率明显更高，心力衰竭中促炎性细胞因子和血管紧张素Ⅱ的增加被证明下调了BBB的内皮紧密连接，心力衰竭似乎增加了CE的风险，但还需要更多临床研究证实。

高血糖可导致AIS患者EVT术后出血风险增加，但对CE的影响并不清楚。据报道，葡萄糖水平升高会增加细胞毒性水肿和因血栓形成和炎症反应增加而导致的出血性转化风险[22,23,24,25]。一项研究还报道了高糖和低血压对ICH风险的协同作用[26]。血糖控制证据表明，与正常血糖水平相比，EVT术后24 h内持续的住院高血糖与更糟糕的结局相关，这是由于多种潜在的机制，如内皮功能障碍、氧化应激增加和纤维蛋白溶解受损[27]。但是，目前尚不清楚高血糖是否导致严重脑再灌注损伤的风险增加。

高血压对AIS患者EVT术后CE的影响还待进一步明确，但有研究表明高血压对术后患者预后有较大影响。HERPICH等[27]认为严重的高血压可导致梗死灶出血性转化、高血压脑病及心肺和肾脏并发症。有研究表明，如果成功实现EVT,适度血压控制，收缩压目标小于或等于160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),可降低ICH发生率和死亡率[28]。ANADANI等[29]证实，如果患者成功实现再通，与血压较高的患者相比，术后血压121～140 mm Hg与功能结局改善相关。对于收缩压高于 160 mm Hg的患者，也可能是由于血管再通后形成过度灌注，从而引起CE;血压也可能通过促进活性氧类的形成、基质金属蛋白酶的激活和炎症反应，从而导致BBB破坏和CE的发生[30]。

造影剂种类对EVT术后CE的影响尚不明确，还待进一步临床对照研究。目前常用的造影剂根据结构可分为离子型、非离子型，根据渗透压可以分为高渗型、等渗型和低渗型，离子型造影剂带电荷，能影响正常人体内环境；非离子型造影剂不带电荷，因其机体耐受性较好被普遍应用于临床[31]。但造影剂浓度与CE存在联系，可以预测其脑卒中结局[32]。

3 、AIS患者EVT术后发生CE的临床预后

国内外研究对于AIS患者都采用90 d的改良Rankin评分量表(mRS)评估患者预后情况，mRS≤2分提示预后良好，mRS≥3分提示预后不良。AIS患者EVT术后CE大多提示预后不良。在一项荟萃分析中，EVT术后CE与90 d不良功能结局的高风险相关，表明EVT术后出现CE的患者可能有更高的功能恢复不良风险[11]。在SUN等[18]研究中发现CE是不良临床结果的独立且强有力的预测因素。杜川等[33]研究也表明CE组术后90 d的mRS评分显著高于无外渗组，提示CE影响患者预后，致患者预后不良。CHEN等[13]进行的多因素logistic回归分析显示CE是EVT术后患者3个月时不良结局的独立危险因素。

此外，多个研究发现，CE是ICH的独立危险因素，即发生CE的患者更易发生ICH,而ICH的患者不良功能结局的风险更高。KIM等[15]研究发现，在145例患者中，102例(70.3%)在EVT术后CT中发现CE组出血转化的发生率更高，更易出现不良预后事件，如ICH、梗死面积更大、恶性脑卒中等，预后较差。PINCKAERS等[32]发现EVT术后318例(79%)患者发生了CE,对部分患者进行影像学随访，结果表明术后ICH的进展与CE显著相关。XU等[34]发现在纳入的198例患者中59例(29.8%)患者CT上出现高密度影，51例(25.8%)患者24 h出现ICH,表明有高密度影的患者比无高密度影的患者更容易发生ICH。GONG等[35]发现AIS患者EVT术后CE的空间位置与ICH相关。RENǗ等[36]研究表明，EVT术后缺血区出现CE的患者发生延迟性出血转化的风险高于未见高密度影者，高外渗区域更易出现出血转化或出血量增加，CE可能造成出血转化，使患者预后不良。相关研究中，EVT术后患者侧支状态与90 d mRS评分和死亡率之间的相关性也已得到充分证实[37,38]。CHEN等[12]研究发现CT高密度影与ICH和临床恶化有关，在高密度影患者中68.4%发生ICH,而未发生CE的患者中有39.5%出现ICH。AN等[39]发现在经EVT术后CT检查出CE的患者中，发现CE患者ICH的发生率均高于非外渗患者。

4、小结与展望

脑卒中是目前导致人类死亡的第2位原因，是我国居民死亡的首位病因[2],而AIS是其中最常见的类型，EVT有助于AIS患者血管再通，但存在CE的风险。快速识别CE对患者的诊断和治疗意义重大，能很好地指导临床进一步治疗和评估患者预后。对于任何从事神经内科治疗的医师，AIS患者EVT术后都有可能面临CE的风险。因此，应该对EVT术后发生CE的识别和可能的发生发展有清楚认识。

头颅CT在AIS患者EVT术后发生CE、出血转化及预后评估中具有较高的诊断价值。开通绿色通道、缩短手术时间、提高术者技术、减少造影剂用量，有助于减少CE的发生，进而降低术后出血转化发生的概率，提升患者预后。相信不久的将来，随着日益完善的临床研究，AIS患者EVT术后发生CE研究的不断深入，能更好地提高EVT的有效性及成功率，更好地评估患者手术风险、优化手术指征、改进手术方式，提升AIS患者EVT的成功率及有效率，从而提高患者的生活质量，使其从再灌注治疗中真正受益，降低致残率和致死率。

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基金资助:四川省医学科研课题计划项目(S19056);

文章来源:杨鑫宇,李浩.急性缺血性脑卒中血管内治疗后造影剂外渗的研究进展[J].现代医药卫生,2024,40(13):2298-2301+2304.