肾动脉狭窄(renal artery stenosis, RAS)是指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄，是引起高血压和(或)肾功能不全的重要原因之一[1],其发病率在高血压人群中约占1%～3%[2]。国际血管联盟中国分部护理专业委员会联合国内医护专家共同撰写《肾动脉狭窄腔内治疗护理规范专家共识》(以下简称“共识”),旨在为RAS腔内治疗规范化护理提供实践依据。

1、《共识》的形成

海军军医大学第一附属医院血管外科护理团队通过系统的文献检索，在充分参考国内外相关医疗及护理指南、共识的基础上，结合临床护理实践经验形成初稿。经过2轮专家咨询，最终形成《共识》终稿。《共识》咨询专家团队由48名国际血管联盟中国分部护理专业委员会联合国内医护专家组成。其中高级职称39名、中级职称9名。专家平均年龄(47.11±6.10)岁，平均工作年限(18.66±8.01)年。专家纳入标准：血管外科及相关专业领域医护专家；从事临床一线工作10年及以上；自愿参与。

2、共识内容

2.1 疾病分类

根据病因可分为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal arterial stenosis, ARAS)和非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄[2];根据解剖可分为主肾动脉狭窄和副肾动脉狭窄[2];根据狭窄程度可分为轻度狭窄(狭窄率<50%)、中度狭窄(50%≤狭窄率<70%)和重度狭窄(狭窄率≥70%)[3]。其他特殊情况的RAS包括移植肾动脉狭窄、RAS合并其他血管病等[3]。

2.2 腔内治疗方法

腔内治疗一般采用局部麻醉，主要包括经皮血管腔内肾动脉球囊成形术和/或经皮血管腔内肾动脉支架成形术 [4]。

2.3 术前护理

2.3.1 专科护理评估

2.3.1.1 血压评估

护理人员应及时监测患者血压，对于因血压过高引起相关临床表现的患者，应指导其卧床休息，加强安全教育，必要时遵医嘱合理使用降压药物，用药后及时复测血压，避免因血压过高引发心脑血管事件[5]。对于因服药依从性差、降压药物选择不当、服用拮抗降压的药物等原因导致的难治性高血压患者，针对原因积极采取措施进行干预。对于因大动脉炎性肾动脉炎引起RAS的患者，则需要同时测量四肢血压[6]。

2.3.1.2 肾功能评估

护理人员需动态评估患者尿液颜色、性质、量，及时观察患者有无血尿、腰痛、颜面部及下肢肿胀等表现。及时监测尿液及血液相关肾功能实验室指标。行彩色多普勒超声或CT血管造影等相关影像学检查的患者，指导相关注意事项。评估患者用药是否存在肾毒性，对正在使用此类药物且已出现肾功能受损的患者，遵医嘱暂停使用或改用其他药物[7]。

2.3.1.3 其他重要脏器评估

评估患者心、肝、肺等重要脏器功能情况。通过超声心动图和(或)心电图[8]检查了解患者有无心脏相关基础疾病。使用美国纽约心脏病协会心功能分级评估患者心功能情况[9]。通过监测患者转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间、白蛋白等血检验了解患者肝功能情况。通过胸部X线、血气分析或肺功能等检查了解患者肺功能情况。

2.3.1.4 大动脉炎性RAS全身和受累血管评估

通过评估患者红细胞沉降率、C反应蛋白等血清学标志物，了解患者是否处于疾病活动期[10]。处于疾病活动期患者，遵医嘱使用糖皮质激素治疗[11]。用药前告知患者药物作用，注意观察患者有无不良反应发生，动态监测炎性反应指标是否恢复到正常水平。大动脉炎累及其他分支血管，需根据其合并症及靶器官损伤的程度，制定个性化护理方案[12]。

2.3.2 危险因素干预

控制相关高危因素可延缓ARAS病情进展[2]。对于高脂血症患者，应强调控制体重、降脂的重要性，建议对于选择低脂低胆固醇且富含膳食纤维的食物，必要时遵医嘱使用降脂药物，将低密度脂蛋白控制在1.80 mmol/L以下[13]。对于合并糖尿病患者，指导其改善生活行为方式，必要时遵医嘱使用降糖药物，建议将其糖化血红蛋白控制在7%以下[14]。同时告知患者戒烟重要性[15],加强患者的心理护理。

2.3.3 透析护理

对于因肾功能衰竭等原因需要进行透析治疗的患者，护理人员需做好透析护理。护理人员应及时了解患者血肌酐和尿素氮的变化，严密监测患者血压、尿量和透析超滤量情况，关注患者脑钠肽、白蛋白、钠、钾等血指标，对于出现超滤量和(或)尿量减少，脑钠肽和血钠值升高、血清白蛋白降低等怀疑容量负荷过重的患者，应及时汇报医生[16]。对于腹透患者，护理人员应注意查看腹透液的颜色及性质，检查导管皮肤周围窦道口有无感染迹象，避免腹膜炎发生[17]。对于血透患者，透析前需监测患者凝血指标，异常升高者需做好局部及全身出血的观察[18]。对于出现肱动脉收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均动脉压下降≥10 mmHg, 同时伴有低血压表现的患者[19],需及时通知医生，进行对症处理。

3、术前准备

心功能正常的患者，术前3～4 h内遵医嘱以1.0 ml/(kg·h)速度静脉滴注生理盐水等溶液或行口服水化治疗，饮水量以患者不感到腹胀为宜[20]。肾功能不全和/或心功能不全的患者，应为其设置个性化水化方案。使用皂液或清洁液协助患者术前1 d进行手术部位皮肤清洁，采用剪毛方式在术前30 min[21]为患者去除包括会阴部、双侧腹股沟及大腿上1/3毛发。在不合并消化系统相关疾病的情况下，患者术前无禁食、水要求。护理人员应指导患者卧床期间正确使用便器，掌握床上排便、缩唇呼吸、有效咳嗽的方法，指导患者如何进行轴线翻身。

4、术后护理

4.1 饮食护理

患者如术后神志清楚、无胃肠道反应，即刻可饮水和进食。如饮水后出现不适，可适当推迟进食时间。建议患者术后进食低盐、低脂、高维生素饮食。

4.2 并发症的预防及护理

4.2.1 局部和/或全身出血

4.2.1.1 常见原因

穿刺点出血原因包括术中反复穿刺导致股动脉损伤[22];穿刺点压迫时间过短和/或加压部位不准确；患者过早下床活动[22];使用抗凝、抗血小板药物等。肾动脉/肾脏破裂出血原因包括手术导致肾动脉/肾脏穿孔或破裂等[2]。其他脏器或全身出血的常见原因是患者使用抗凝、抗血小板等药物。

4.2.1.2 预防策略

患者穿刺侧下肢保持伸直位时间和卧床时间应根据穿刺情况、是否使用血管闭合装置、患者自身状况等进行综合判断，非穿刺侧肢体活动不受手术因素影响。在综合判断患者无穿刺点出血且患者可以耐受的情况下，术后患者卧床3～4 h, 4 h后可床上活动，6～12 h后可下床活动[23]。护理人员需动态观察患者穿刺点敷料是否干洁，穿刺处周围皮肤有无淤青，局部有无压痛和搏动性包块，及时倾听患者有无不适主诉。对于术后依从性较差的患者，必要时遵医嘱实施保护性约束以确保患者安全。对出现病变侧肾区疼痛进行性加剧、腹部肿块并伴肉眼血尿、少尿等怀疑肾周血肿的患者，可协助医生行床边超声确诊，重点监测患者血压及心率变化，并遵医嘱及时补液，警惕低血容量性休克的发生。密切观察患者有无泌尿道及消化道出血、出血性卒中等情况的发生。同时，关注患者有无出现全身皮肤、黏膜出血的表现。

4.2.1.3 护理策略

当穿刺点有少量渗血时，护理人员需配合医生及时更换敷料，必要时予沙袋压迫。对于出血量较多的患者，嘱其绝对卧床，立即汇报医生，在皮肤穿刺点近心端0.5～1 cm处压迫15 min[24],确认无出血后再进行加压包扎。对于出现皮下血肿患者，护理人员需立即通知医生进行局部压迫，标识血肿范围，做好动态评估。对于出现腹部/髋部疼痛、腹部包块、脉搏细速，不明原因血红蛋白降低和低血压等肾动脉/肾脏破裂和(或)腹膜后血肿的患者，护理人员应严密监测患者血压、心率等生命体征变化，立即建立静脉通路，必要时输注胶体溶液以维持机体有效血容量，尽快配合医生行再次手术准备。对于出现出血性脑卒中或其他部位出血的患者，遵医嘱停用抗凝、抗血小板等药物，必要时使用止血药物，动态评估患者生命体征、神志和瞳孔的变化，及时进行专科急救。

4.2.2 肾动脉栓塞或血栓形成

4.2.2.1 常见原因

围手术期抗凝不足或手术本身等原因引起肾动脉主干和/或分支血管栓塞或继发血栓形成；动脉硬化斑块、微小栓子脱落堵塞肾动脉及分支血管。

4.2.2.2 预防策略

遵医嘱使用抗凝、抗血小板、扩血管等药物，关注患者有无腰背部疼痛、血尿、恶心、呕吐、发热等肾动脉栓塞后综合征表现，监测患者体温、血压、疼痛等生命体征，动态监测患者尿量，警惕患者发生急性肾动脉栓塞。

4.2.2.3 护理策略

患者出现肾区和(或)腰背部疼痛并呈进行性加重，疼痛范围持续扩大，24 h尿量明显减少，肾功能指标明显异常时，应立即通知医生，明确发生肾动脉栓塞或血栓形成后，积极配合医生行再次手术的准备。关注患者疼痛主诉，做好疼痛的评估和观察，动态观察患者24 h尿量情况。一旦患者发生少尿或无尿等急性肾功能不全的表现，应及时汇报医生，必要时遵医嘱行血液净化治疗。

4.2.3 迷走神经反射

4.2.3.1 常见原因

股动脉穿刺过程中及术后拔除血管鞘时，迷走神经受到牵拉、压迫；术后拔管过程中疼痛刺激等。

4.2.3.2 预防策略

护理人员应关注患者有无出现低血压及顽固性心率减慢、恶心、呕吐、面色苍白、全身大汗、四肢冰冷，晕厥甚至休克等表现，做好患者疼痛评估，减轻患者疼痛。

4.2.3.3 护理策略

当患者出现血压和心率明显下降、恶心、呕吐等迷走神经反射的表现，应立即协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，及时汇报医生，予心电监护和氧气吸入，密切监测生命体征，遵医嘱快速补液或使用升压药物。对于升压效果不明显或出现顽固性心率减慢的患者，遵医嘱使用阿托品注射液静脉注射[25]。如患者因疼痛引起迷走神经反射，需关注疼痛的部位、强度、性质，遵医嘱给药以缓解疼痛。

4.2.4 感染(肾移植相关的RAS)

4.2.4.1 常见原因

强效免疫抑制剂的使用[26] ;患者自身抵抗力低下；患者自身存在潜在的感染病灶。

4.2.4.2 预防策略

护理人员应加强患者环境消毒，接触患者前后严格落实相应防护措施，医疗护理用物建议专人专用，避免交叉感染。遵医嘱预防性使用抗生素，调整免疫抑制水平。动态关注患者血炎性指标的变化，密切监测患者体温。

4.2.4.3 护理策略

当患者出现体温、血炎性指标升高时，需及时汇报医生。明确感染的患者，遵医嘱使用抗生素治疗。对于使用抗生素效果不佳的患者，必要时留取血培养，尽早明确病原菌进行对症治疗[27]。TRAS患者根据感染程度，遵医嘱调整免疫抑制药的剂量[28]。对于出现胃肠道反应或菌群失调的患者，及时通知医生进行对症治疗，做好患者出入量的观察。对于肺部感染的患者需加强患者呼吸道管理。

4.2.5 对比剂肾病/肾功能不全

4.2.5.1 常见原因

使用高渗型对比剂或其他肾毒性药物[7];对比剂使用剂量较大；患者既往有肾功能不全病史且使用引起乳酸性酸中毒的相关药物 [29]。

4.2.5.2 预防策略

对于心、肾功能正常患者，护理人员应遵医嘱予患者输注生理盐水等溶液进行水化治疗至术后4～6 h[20]。术中对比剂用量30～100 ml的患者，术后建议饮水1000 ml, 用量101～200 ml建议饮水1500 ml, 术后24 h总饮水量>2000 ml[30]。对于心、肾功能不全患者，结合其自身情况遵医嘱补液[31],建议将尿量控制在75～125 ml/h, 术后4 h尿量控制在500～1000 ml[29]。同时，及时查看患者24 h尿量、尿常规和肾功能指标，对于急性肾损伤中高危患者肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)<60 ml/min, 水化时间延长至术后12～24 h。对于长期行透析治疗的患者，必要时加行透析治疗。

4.2.5.3 护理策略

当患者术后血肌酐增高≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)或≥基础值的1.5倍[7],确诊为对比剂肾病时，护理人员应动态观察患者尿液的量、颜色、性质及血肌酐、尿素的变化，遵医嘱予水化、利尿治疗，必要时进行肾内科会诊。如患者发生急性肾功能衰竭，遵医嘱行血透治疗。

5、出院前健康教育

5.1 居家血压监测指导

建议使用经过国际标准认证的上臂式家用电子血压计，不推荐腕式血压计、手指血压计。告知患者需每日早、晚测量血压，每次测量前应至少休息5 min, 测量2～3次，每次间隔1 min, 记录并取多次测量值的平均值为当次血压值[32]。测量血压前注意先排空膀胱，晨间血压测量应于起床后1 h内、服用降压药前、餐前和剧烈活动前进行，晚间测量血压建议在晚饭后、睡觉前进行[33]。告知患者如居家后血压逐渐回升至术前水平，提示可能出现肾动脉再狭窄 [2],应尽早就医。

5.2 服药指导

指导患者遵医嘱服用降压、抗血小板聚集药物[34],告知患者药物的作用，不可擅自停药或改变药物频次和剂量。对于用药过程中出现局部或全身出血表现的患者，护理人员应告知患者及时就医[35]。服用免疫抑制剂的患者，告知患者需定期进行生化指标检测[36]。

5.3 随访指导

护理人员应告知患者定期随访的重要性，建议患者术后第1次随访在出院后1～2周，之后1～2个月随访1次，以及时检测尿常规、肾功能相关血检验指标；每6～12个月行肾脏与肾动脉超声检查1次，以了解肾脏的大小及血流通畅情况，必要时行同位素检查以了解肾功能情况[2]。

6、小结

腔内治疗是RAS重要的治疗手段，标准、规范的围手术期护理是确保患者围手术期安全的关键。希望本共识能够为RAS腔内治疗护理质量控制与管理提供依据，以降低患者围手术期并发症的发生率，促进患者康复。

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基金资助:海军军医大学第一附属医院“十四五”学科固海计划(院医[2021]133号);老年长期照护教育部重点实验室(海军军医大学);

文章来源:邹秋红,李海燕,植艳茹,等.肾动脉狭窄腔内治疗护理规范专家共识[J].军事护理,2024,41(05):1-5.