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心衰中应用脑利钠肽诊断的研究进展

2020-07-27 304 上传者：管理员

摘要：心力衰竭为临床常见综合征,心电图、脑利钠肽为其常见诊断方式。随着临床对心衰机制和治疗策略不断治疗和措施,研究学者逐渐意识到神经激素调节及抑制心室重构对心衰的作用,并发现能够诊断心衰的脑利钠肽具有利尿、抑制心室重构等作用,但BNP分泌量严重不足,故无法彻底纠正心衰。为此,BNP的释放量与心室容积和压力超负荷成正相关,与心室功能状态具有良好的负相关性。因此,BNP血中浓度可直接反映心功能损伤或衰竭状态。现对脑利钠肽在心衰中的研究进展如下。

关键词：
心力衰竭
心血管
研究进展
脑利钠肽
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心力衰竭是一种危重的心脏病，是心脏病的死亡的主要原因[1]。在心血管疾病中，利钠肽系统为重要的神经体液因子，由ANP（心房利钠肽）、BNP（脑利钠肽）、CNP(C型利钠肽）和DNP（树根眼镜蛇利钠肽），其中临床广泛关注BNP临床诊断及治疗价值。BNP不仅是心衰的血浆标志物，还可以治疗心衰，具有判断心衰严重程度和预后的重要应用价值。

1、BNP的生物学特性

1.1BNP的结构、分泌和生理作用

作为利钠肽家族中的一员，BNP是一种神经激素，是一个17氨基酸环特征结构，其氨基酸环在不同肽链中具有高度同源性，是与受体结合的关键结构。BNP由氨基酸32个组成，心室肌细胞合成和分离，可直接反应心室压力与容量负荷的变化。在多种病理状态下，BNP水平均会升高，特别在循环血量增加至室壁增加或BNP清除减少的情况下。BNP具有利尿、利钠、舒张血管的作用。在心衰患者神经分泌变化中，心衰的最早保护性因素是BNP拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管和体液潴留的作用。通过迅速释放储存的颗粒，可明显增多ANP，一个较小的刺激就能触发到血流中。而BNP仅在心肌细胞中极微量储存，只有在相对长期的刺激下，方可增加BNP的合成及分泌。因此，与ANP相比，BNP受外界因素影响更小，表现为在健康人静脉血中浓度很低且波动小。由此可见，相对于ANP相比，BNP具有显著心衰生化指标优势。

1.2BNP的受体

A型、B型、C型为BNP的受体的三种类型，分别即：NPR-A、NPR-B、NPR-C，广泛分布于心脏、肾脏、中枢神经系统等。作为各型利钠肽的共同受体，但三种受体的亲和力迥然有别、NPR-A、NPR-B、NPR-C受体的亲和性顺序分别为：ANP>BNP>CNP;CNP>ANP=BNP;ANP>CNP>BNP。其中NPR-A、NPR-B为单膜受体，是一种鸟苷酸环化酶受体，且NPR-A、NPR-B均可以调节利钠肽激素，主是经第二信使（环磷酸鸟苷（CGMP））调节利钠肽激素的生物学效应。另外，NPR-A、NPR-B具有相似的结构，其中由1057个氨基酸组成的NPR-A，内含：胞外配体结合区（441个氨基酸组成）、跨膜区（21个氨基酸）、胞内区（568个氨基酸）。NPR-C与NPR-A、NPR-B在功能和结构差距是较大的，NPR-C，共496个氨基酸，参与利钠肽清除工作是其主要功能，无调节利钠肽激素的能力。因NPR-A、NPR-B是CGMP的跨膜受体，然而NPR-C无GC结构，主要作用就是清除利钠肽，所以又叫做清除受体，NPR-C主要有两种清除途径，其一是饱饮作用（NPR-C介导），凭借溶解酶降解；其二是存在于细胞膜表面中性粒内切酶（非特异性），损坏利钠肽的环状结构，使其失活。

2、BNP对心衰的诊断

与正常健康心功能无异常的人相比，心衰患者机体的血浆BNP水平明显较高。表明，心功能越差，BNP水平越高。若将BNP100/ng/L为临床诊断价值，可有效增加BNP诊断的灵敏度和阴性预测值。

2.1左心室的质量

2.1.1性别年龄

性别影响着左心衰BNP的浓度，一般来讲，男性左室功能障碍者的BNP及左室重量指数高于女性左室功能障碍者。另外，随着年龄的增长，脑钠肽和N末脑钠肽原显著增加。究其原因，随着年龄的增加，老年左心室坚硬度明显增加，可与脑钠肽和N末脑钠肽原有关。

2.1.2心室重塑

心室重塑作为心衰发展的基本机制，主是经细胞分子机制，改变心肌结构、功能和表型，以基因和蛋白质二次表达、心肌细胞肥大、凋亡等改变为主要表现。

2.2导致心衰的基础病因不同

BNP水平上升的快慢与心衰基础病存在一定相关性。BNP的释放以左心室为主，主要是因为左室中的心肌细胞多于右室。虽然右室在压力升高后，也会对BNP的分泌量造成影响。若左室舒张功能不全，将会提升血浆BNP水平，且该释放量原远高于由右室引起的BNP升高程度。右心衰主要以由肺源性心脏病、风湿性心脏病为主，但经右室分泌的BNP，需经肺循环到体循环。但因BNP分子量小，体内半衰期短（22～23min）。若延长循环时间，BNP降解作用加强，血浆中BNP水平随之下降。另外，出现左心衰患者为高血压心脏病，于疾病早期主要对舒张功能造成影响。且心脏的收缩功能随着心功能损伤程度的加重而加重。左右室都可累积扩张型心脏病、冠状动脉硬化性心脏病，其中，扩张型心脏病不管是累积到左心室还是右心室，都是表现出重度收缩功能全。而冠状动脉硬化性心脏病可同时表现出舒张和收缩功能不全现象。因此基础心脏病可能与BNP释放量有关。

2.3BNP受体的下调

在心衰病理状态下，钠尿肽受体随着血浆BNP水平波动而出现增多或减少现象，有利于控制利钠肽水平。目前，作为唯一一个能够在人体机体中获得NPR组织，但血小板上ANP即使亲和力并未出现任何变化，但其结合位点数量逐渐减少。然而，使用NPR-C发现血小板中NPR-C是明显增加的。NPR-A、NPR-B、NPR-C是利钠肽家族的三型受体，三者与利钠肽的亲和力是不同的，其中BNP与NPR-A、NPR-C结合，BNP与NPR-A结合，经CGMP介导作用，而产生抗细胞分裂、抑制RAAS等生物学作用。心衰重者NPR-A水平降低，引起BNP生物学效应降低，从而表现出心衰重。而NPR-C水平不变或上升，引起降低BNP检测值，最终加重心衰。分析原因，配体的负反馈调节可能与BNP检测值降低存在一定相关性。CGMP顺式作用元件，在NPR-A基因启动子的上端，BNP结合NPR-A，而出现CGMP（第二信使），若与CGMP顺式作用元件结合，导致NPR-A基因转录水平下降。

2.4轻度BNP水平升高

随着心衰之外的心血管疾病发展，致使临床不断提高对BNP水平的认知不断提高。冠心病等可能会造成无心衰个体血浆BNP水平上升，致使BNP产物成为多数心血管疾病的最后通路，导致无心衰发生。

3、BNP对心衰的治疗作用

3.1BNP对心功能的影响

随着心衰发病率居高不下，选择合适的治疗方式，强化治疗效果，预防不良事件发生，尤为重要。因具有较多的抗心衰病理生理特点，BNP既往研究中获得明显优势，能够有效改善患者呼气峰值流速，改善其肺功能。BNP还可抑制过度激活交感神经及RASS系统，增强患者心功能，抑制心室重构。近期研究发现，在心脏围手术期应用BNP可获得较好成效，XueYB等[2]，将BNP应用与心脏手术围手术期，经研究发现，应用BNP后，接受心脏手术的患者的心肾功能明显增强，且心肌损伤恢复较快。

3.2BNP对血流动力学的影响

BNP可明显促进恢复心衰患者的血流动力学、增大左室射血分数（LEVF）、心输出量（CO）及心脏指数（CI）、降低左室舒张末期内径（LEVDd）、缓解降低肺毛细血管楔压（PCWP）。据临床相关研究报道，患者临床病症和血流动力学可应用BNP进行改善，值得推荐。HeXM等[3]研究中，以急性心肌梗死心衰患者为例，行急诊PCI术后，予以rh-BNP，血流动力学明显恢复。

3.3BNP对肾功能的影响

在2005年，Broniki等应用BNP分析成人急性失代偿性心衰中Meta表现情况，发现BNP水平高低与肾功能恶化情况有关。随后2015年一种小型随机临床试验（BNP-CARDS）表明，严格按照FDA批准的剂量和仔细监测血压，应用rh-BNP并未加重肾功能[4]。因此，rh-BNP虽能引发肾损伤，但合理使用不发生肾损伤。

3.4BNP对心衰患者远期预后的影响

BNP的作用较多，于心衰患者，不仅能够改善临床症状，提高心功能，其远期预后较好，降低再入院率和病死率。KongLG等[5]在心衰患者应用多巴酚丁胺与BNP治疗，发现同多巴酚丁胺组相比，BNP组的住院死亡率及再住院率明显降低。由此表明，应用BNP治疗，可在经济、生活质量及寿命方面都受益。

4、小结

BNP在临床应用较为广泛，不仅能够保证新书出炉正常，对心肌负荷率进行监视，还可保护缺血心肌，可广泛应用于因多种原因引起的心衰，患者临床症状和预后得到明显改善，安全性较高。另外，在诊断领域中，BNP检测最有价值，可以提高对心衰的诊断水平，但若心衰患者BNP浓度较低，就不可以完全取代心电图和其他心脏检查。另外，观察临床测量BNP值发现，心衰患者的病情严重程度不同，其BNP值的是不一样的。血浆中的BNP有助于评估心衰患者，尤其是危险分层，并以此为指导治疗。

陈源,李倩玲.脑利钠肽在心衰中的研究进展[J].名医,2020(11):8-9.