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天津市不同胸痛中心模式应用于急性ST段抬高型心肌梗死对患者诊治的影响研究

2020-07-28 121 上传者：管理员

摘要：背景：2014年天津市首家胸痛中心成立后，天津居民急性心肌梗死死亡率连续3年下降。对胸痛中心建设的效果进行评估，将对进一步建立优质高效医疗卫生服务体系具有重要的现实意义。目的：评估天津市胸痛中心模式下急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的诊治情况，提出完善胸痛中心建设措施，为胸痛中心模式的推广提供决策依据。方法：选取2014年10月—2019年2月在天津市33家胸科医院行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的STEMI患者8011例为研究对象。根据患者就诊医院将其分为A、B、C组，A组为在未通过胸痛中心认证的胸科医院就诊的患者(n=915),B组为在通过胸痛中心认证(标准版)的胸科医院就诊的患者(n=6981),C组为在通过胸痛中心认证(基层版)的胸科医院就诊的患者(n=115)。比较三组发病-到达本院大门(S2D)时间、发病-首次医疗接触(S2FMC)时间、首次医疗接触-首份心电图(FMC2ECG)时间、首次医疗接触-球囊扩张(FMC2B)时间、到达本院大门-球囊扩张(D2B)时间，以及24h强化他汀治疗、β-受体阻滞剂使用、术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)Ⅲ级血流、出院联合应用药物[双联抗血小板药物、他汀、β-受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统(RAS)系统阻滞剂]占比。结果：8011例STEMI患者S2D中位时间为117(147)min,S2FMC中位时间为100(128)min,FMC2ECG中位时间为2(2)min,FMC2B中位时间为76(47)min,D2B中位时间为67(32)min。三组FMC2ECG时间、FMC2B时间、D2B时间，以及24h强化他汀治疗、β-受体阻滞剂使用、术后TIMIⅢ级血流、出院联合应用药物占比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较显示，B组FMC2ECG时间、FMC2B时间、D2B时间低于A组，术后TIMIⅢ级血流占比高于A组(P<0.017);B组和C组24h强化他汀治疗、β-受体阻滞剂使用、出院联合应用药物占比均高于A组(P<0.017);C组FMC2ECG时间、D2B时间低于B组，24h强化他汀治疗占比高于B组(P<0.017)。2017—2019年，三组STEMI患者D2B时间排序为B组<A组，D2B时间<90min占比排序为B组>A组。结论：天津市胸痛中心模式(标准版)可明显降低STEMI患者再灌注时间，规范STEMI患者临床用药并改善预后，但不能缩短院前急救时间，未来需继续推进区域胸痛中心的建设，挽救更多的患者。

关键词：
冠状动脉
心肌梗死
气囊
胸痛中心
血管成形术
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急性心肌梗死是心血管疾病患者的主要致死原因，尽早实施再灌注治疗可缩小心肌梗死面积、改善预后，是急性ST段抬高型心肌梗死的救治关键[1,2]。全球多个设立有“胸痛中心”的国家研究一致显示，胸痛中心的建立能明显降低胸痛确诊时间和STEMI再灌注治疗时间[3,4]。从2005年开始，我国急性心肌梗死的死亡率呈快速上升趋势，且农村地区已明显超过城市地区[5]，建立与我国实际情况相结合的胸痛中心模式迫在眉睫。天津市以天津市胸科医院为核心，于2014年10月成立首家胸痛中心，本研究回顾性分析在天津市胸科医院行急诊经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者的诊治时间和预后变化趋势，以期发现胸痛中心建设中存在的不足并提出完善措施，为胸痛中心模式的推广传播提供决策依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2014年10月—2019年2月在天津市33家胸科医院行急诊PCI的8011例STEMI患者为研究对象。纳入标准：（1）出院诊断为STEMI;(2）患者转归为出院；（3）再灌注措施为急诊PCI。排除标准：(1）院前接受溶栓治疗；（2）关键时间节点信息缺失或存在明显异常；（3）发病至院内接诊时间超过12h;(4）患者病历信息不完整。本研究将在未通过胸痛中心认证的胸科医院就诊的患者定义为A组（n=915）；在通过胸痛中心认证（标准版）的胸科医院就诊的患者定义为B组（n=6981）；在通过胸痛中心认证（基层版）的胸科医院就诊的患者定义为C组（n=115）。研究对象筛选流程见图1。

1.2研究方法

记录STEMI患者的关键时间节点信息，包括发病时间、到达本院大门时间、首次医疗接触时间、院前首份心电图时间、院内首份心电图时间、球囊扩张时间。计算发病-到达本院大门（S2D）时间、发病-首次医疗接触（S2FMC）时间、首次医疗接触-首份心电图（FMC2ECG）时间、首次医疗接触-球囊扩张（FMC2B）时间、到达本院大门-球囊扩张（D2B）时间。记录STEMI患者年龄、性别、医院等级、来院方式、心功能情况、24h强化他汀治疗比率、β-受体阻滞剂比率、术后心肌梗死溶栓治疗（TIMI）Ⅲ级血流比率，以及出院联合应用药物[双联抗血小板药物、他汀、β-受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂]比率。

1.3统计学方法

采用SAS9.4软件进行统计学分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，两两比较采用Bonferroni法校正检验水准；符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M(QR）]表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，三组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两两比较采用Bonferroni法校正检验水准。以P<0.05为差异有统计学意义，经Bonferroni调整的组间两两比较检验水准为α=0.017。

图1研究对象筛选流程

2、结果

2.1各组STEMI患者一般情况比较

共纳入8011例STEMI患者，其中男6124例（76.44%），女1887例（23.56%）；平均年龄（61.17±11.61）岁；就诊于三级医院7822例（97.64%），二级医院189例（2.36%）；来院方式为呼救出车1200例（14.98%），转院1125例（14.04%），自行来院5686例（70.98%）；呼吸频率平均（18.43±4.35）次/min；脉搏平均（73.60±18.81）次/min。三组患者年龄、医院等级、来院方式比较，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者性别、呼吸频率、脉搏比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。

表1三组STEMI患者一般情况比较

2.2各组STEMI患者观察指标比较

8011例STEMI患者S2D中位时间为117(147)min,S2FMC中位时间为100(128)min,FMC2ECG中位时间为2(2)min,FMC2B中位时间为76(47)min,D2B中位时间为67(32)min;24h强化他汀治疗患者5621例（70.17%），使用β-受体阻滞剂患者5458例（68.13%），术后存在TIMIⅢ级血流患者7412例（92.52%），出院联合应用药物患者4084例（50.98%）。三组FMC2ECG时间、FMC2B时间、D2B时间，以及24h强化他汀治疗、β-受体阻滞剂使用、术后TIMIⅢ级血流、出院联合应用药物占比比较，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步两两比较显示，B组FMC2ECG时间、FMC2B时间、D2B时间低于A组，术后TIMIⅢ级血流占比高于A组，差异有统计学意义（P<0.017);B组和C组24h强化他汀治疗、β-受体阻滞剂使用、出院联合应用药物占比均高于A组，差异有统计学意义（P<0.017);C组FMC2ECG时间、D2B时间低于B组，24h强化他汀治疗占比高于B组，差异有统计学意义（P<0.017，见表2）。

表2各组STEMI患者观察指标比较

2.3三组年度D2B时间及D2B<90min的比例比较

D2B<90min被认为是评价急诊PCI预后的关键性指标[6]。2015年胸痛中心成立初期，B组D2B中位时间为90min，高于A组的D2B中位时间62min，且B组D2B<90min的比例仅为46.95%。2016年之后，B组D2B时间降低至65min左右，且D2B<90min的比例始终控制在80.00%以上，2019年已达到85.51%。2017—2019年，各胸痛中心STEMI患者D2B时间排序为：2017年，B组<A组和C组；2018年，B组<C组<A组；2019年，B组<A组（P<0.017，见表3）。2016—2019年，各胸痛中心STEMI患者D2B<90min的比例排序为：B组>A组（P<0.017，见表4）。

表3各组STEMI患者年度D2B时间比较

表4各组STEMI患者年度D2B<90min的比例比较

3、讨论

胸痛中心建立的目的是早期识别急性冠脉综合征（ACS）和其他致命性胸痛，快速有效治疗，缩短再灌注时间，改善ACS和其他致命性胸痛预后，改善医疗服务水平，合理利用医疗资源[6]。2015年2月，天津市胸科医院通过国家认证，成为天津市第一家通过中国胸痛中心认证的单位，截至2019年2月，天津市共有25家胸科医院通过中国胸痛中心认证。本研究结果显示，B组中位D2B时间明显低于A组（65min比78min),B组中位D2B时间从2015年的90min降低至2019年的61min，已低于国内其他地区开展胸痛中心医院的D2B时间[7,8];B组D2B<90min的比例从胸痛中心成立初期的46.95%升高至2019年的85.51%，达标率远超出中国胸痛中心认证标准规定的75%[9]，天津市胸痛中心机制呈现完善的趋势。C组2017—2019年中位D2B时间分别为75、75、82min，已达到中国基层胸痛中心认证标准（<90min）；但是C组D2B时间低于90min的比例（72.73%～74.19%）略低于中国基层胸痛中心认证标准规定的75%[10]，建议制定相应措施提高基层胸痛中心的达标率，早日达到认证标准所规定的比例。

本研究显示天津市通过认证胸痛中心就诊的STEMI患者（B组、C组）24h强化他汀治疗比率，β-受体阻滞剂比率，出院联合应用双联抗血小板药物、他汀、β受体阻滞剂、RAS阻滞剂比率明显高于A组。相关研究证据表明，强化他汀治疗可以降低PCI术后相关的心肌损伤和心肌梗死的发生率，使用β-受体阻滞剂可以改善缺血、减轻症状[11,12]。提示建立胸痛中心对于规范STEMI患者临床用药、改善预后、提高生命质量具有重要意义。

院前急救系统在急性胸痛的救治过程中承担着现场急救及将患者从发病现场转运至医院的任务，缩短院前急救时间对于提高胸痛中心救治成效至关重要。但是本研究结果显示，通过认证胸痛中心就诊的STEMI患者（B组、C组）S2D时间与A组比较，差异无统计学意义。B组、C组来院方式为呼救出车的比例仅为15.59%、13.91%，可能是导致这一结果的主要原因。建议胸痛中心模式不要局限于各个医院，必须要扩大到整个区域，合理调配区域内的救护车，扩大区域协同救治网络的范围，缩短STEMI患者院前急救时间，减少心肌梗死终点事件的发生。

本研究的研究数据是基于真实世界情况样本所得的结果，具有较大的样本量，因此基于此数据所得出的研究结果具有较高的参考价值。但由于各组样本量限制未能考虑患者年龄等因素对观察指标的影响，存在一定局限性。

综上，天津市胸痛中心的建立能明显降低STEMI再灌注时间、规范STEMI患者临床用药、改善预后，取得了明显成效。未来还需继续推进区域胸痛中心的建设，缩短院前急救时间，挽救更多的患者。

参考文献:

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[8]车星星,贾永平,范春雨,等.胸痛中心模式对急性ST段抬高型心肌梗死病人救治时间的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(10):1529-1532.

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[10]中国胸痛中心认证工作委员会.中国基层胸痛中心认证标准[J].中国介入心脏病学杂志,2016,24(3):131-133.

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高艳霞,刘相位,徐宏伟,李毅,郭艳珂,赵松,刘会范,王秀玲,马陶然,卢广平,潘志刚,朱长举.河南大型综合医院首批全科住院医师规范化培训学员毕业前现况调查研究[J].中国全科医学,2020(28):3624-3630.