酗酒导致咯血的病理分析报告

2020-08-29 393 上传者：管理员

摘要：对承德医学院附属医院1例酗酒导致咯血患者的临床表现、实验室检查及治疗过程进行分析，发现酗酒可以使凝血时间延长、纤溶酶原激活物清除减少，从而引起咯血。饮酒后出现咯血与血液凝固异常，血管反应性降低和人体抵抗力低下有关。

关键词：
凝血功能
咯血
血凝酶
酗酒
酚磺乙胺
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近年来，因酗酒致凝血因子合成障碍、进而引起胃肠道出血的病例逐年增加，而因酗酒导致咯血的病例报道却很少见。大咯血是临床常见的严重呼吸系统急症，它不但是严重疾病的临床表现之一，其本身也可引起窒息或休克，病死率较高，若治疗不当，甚至威胁患者生命[1]。酗酒可导致肝功能异常，使得肝脏合成功能下降，血浆中凝血因子减少，导致凝血功能障碍，从而引起咯血。作者现将承德医学院附属医院收治的1例酗酒导致咯血病例报道如下。

1、临床资料

患者，男，45岁，既往体健。饮酒史20余年，平均每天饮150g酒，近10d每天饮酒750g。患者8h前饮酒后出现咯血，为成口鲜血，量约25mL，不伴有食物残渣及胃内容物，无黑便，伴有咳嗽，咳白痰，伴有胸闷、气短，无胸痛，无恶心、呕吐，无发热，就诊于承德医学院附属医院门诊，查胸部计算机断层扫描（CT）示未见明显异常，未予特殊处理。2h前再次出现咯血，量约200mL，为进一步诊治入院。入院诊断咯血原因待查。查凝血7项示：凝血酶时间24.00s，纤维蛋白原1.745g/L，凝血酶原时间大于120.00s，活化部分凝血活酶时间24.9s。血常规示：白细胞计数6.01×109/L，血红蛋白143g/L，血小板计数194×109/L。生化全项：γ谷氨酰基转移酶120.00U/L，三酰甘油大于8.00mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇0.26mmol/L，血糖6.23mmol/L。抗核抗体谱、免疫Ⅱ、系统性血管炎相关抗体检查均未见异常。肝胆胰脾彩色多普勒超声检查结果提示脂肪肝，胆、胰、脾未见异常。给予血凝酶2单位/天肌肉注射一次；酚磺乙胺每天500mg静脉滴注一次、维生素K每天10mg肌肉注射一次用于止血；垂体后叶素6U加入25%葡萄糖40mL缓慢静脉注射，然后以0.1U/（kg·h）泵入止血，输注新鲜冰冻血浆800mL予以治疗。治疗1d，复查凝血功能大致正常。经上述治疗13d，患者未再咯血，复查血常规、凝血功能均大致正常。肝功能方面，γ谷氨酰基转移酶96.00U/L，余各项正常。血脂方面，三酰甘油1.92mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.16mmol/L。病情好转出院。随访1个月，患者病情无反复。

2、讨论

长期大量饮酒可以使肝脏内外基质水平增高[2]，从而使肝细胞合成维生素K依赖的Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子合成不足，导致凝血时间延长[3]。本研究对象为长期饮酒患者，因饮酒量增大导致咯血，机制尚不明确，其可能的原因有以下几点。（1）凝血因子的合成减少或合成异常：凝血因子是由肝脏合成，而长期酗酒患者的肝细胞合成功能不足，可能缺乏因子Ⅷ以外的所有凝血因子，从而使凝血时间延长[4]。（2）纤溶酶原激活物清除减少：内源性纤溶酶原激活物通常由肝脏清除，而酗酒患者肝细胞清除纤溶酶原激活物减少，激活纤溶酶系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（FDP），从而损伤血液的凝血系统[5]。（3）血脂代谢异常：酗酒可促使皮质醇、肾素、加压素水平增高，抑制垂体后叶素释放，加重血脂水平，使血管弹性减弱[4]。（4）肝细胞受损时，凝血因子合成减少，活化凝血因子的清除率下降，使得凝血与纤溶平衡打破，引起凝血功能紊乱，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长，进一步加重出血倾向[6]。

咯血的病因有很多，最常见的是呼吸道感染症状，包括感染性疾病如肺炎、肺脓肿、肺结核，也含有非感染性疾病如支气管扩张症、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺血管畸形、肺寄生虫疾病、支气管异物等，以及其他少见病如结缔组织病、凝血功能异常等[7]。其中，酗酒导致咯血病例较少，而本研究病例腹部体征不明显，肝功能检查中以γ谷氨酰基转移酶升高对酒精造成的肝脏损伤有关[8]。本研究病例肝功能谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）正常，而γ谷氨酰基转移酶水平增高，与之相符。饮酒后出现咯血与血液凝固异常、血管反应性降低、人体抵抗力低下有关[9]。对于凝血功能活化部分凝血活酶时间明显增高者，应积极给予新鲜冰冻血浆治疗，冷沉淀主要成分包括纤维蛋白原（Fg）、凝血因子Ⅷ、凝血因子ⅩⅢ、血管性血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白（Fn）等多种成分[10]，可以通过加快内源性和外源性凝血途径，使血小板聚集功能增强，缩短咯血持续时间[11]。本研究中，给予患者新鲜冰冻血浆800mL静脉点滴后，患者于第2天复查凝血功能大致正常，较前明显好转。酗酒可抑制垂体后叶素释放，引起血容量不足而激活肾素-血管紧张素释放，导致组织型纤溶酶原激活物增加，影响凝血，故可给予垂体后叶素泵入止血治疗。本研究中，给予患者垂体后叶素治疗后，患者咯血量减少。

关于本研究中咯血的治疗体会：（1）给予止血治疗，维持循环血量，防止休克。（2）预防咯血误吸入气管导致气道阻塞。（3）维持患者的生命体征，同时查找病因，根据病因进行治疗。（4）安慰患者，嘱患者患侧卧位，防止血液流入健侧，一定要保持呼吸道通畅，备好负压吸引器及纤维支气管镜，必要时给予负压吸引或纤维支气管镜以清除存留在气管内的血液，以免造成患者呼吸道阻塞和肺不张。做好气管插管、气管切开及输血的准备。

酗酒导致呕血的病例较为常见，但酗酒导致咯血的病例在临床上极为少见，需与呕血象鉴别。对于合并凝血功能障碍的患者，治疗方面应积极给予垂体后叶素及血浆治疗。目前该病在发病原因、发病机制及治疗等方面缺乏前瞻、对照的临床研究结果，还需进一步研究。

参考文献：

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[2]旺加,旦增,马永红,等.西藏拉萨地区居民长期饮酒50例[J].世界华人消化杂志,2004,12(9):2140-2142.

[6]包义君,王鹏飞,陶山伟,等.急性单发性创伤性颅脑损伤术后凝血功能障碍与肝功能异常的相关性[J].中国医科大学学报,2016,45(3):209-213.

[7]杨康康,董琳,丁洁,等.以咯血为主要临床症状106例患儿病因及诊治分析[J].中华儿科杂志,2016,54(2):137-140.

[10]肖乐宇.冷沉淀凝血因子制备仪制备冷沉淀的质量评价[J].中国输血杂志,2016,29(1):96-97.

[11]何子毅,田兆嵩.冷沉淀的临床应用[J].中国输血杂志,2008,21(12):986-988.

张勃,白吉明,庞桂芬,李金玲,王少飞,郑洪飞,张庆,杨林瀛.酗酒导致咯血1例分析[J].现代医药卫生,2020(16):2655-2658.