心力衰竭(以下简称心衰)是指多种疾病因素(但最常见的风险因素是高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、肥胖、吸烟和遗传)引起心脏结构改变或功能障碍，致使心脏无法将静脉回心血量充分排出，导致静脉系统出现血液淤积[肺循环或(和)体循环淤血],动脉系统血液灌注不足，心脏排血量不能满足机体代谢需求，以呼吸困难、运动耐量减低和体液潴留为特征的综合征[1-2]。 心衰常作为心血管疾病的终末期表现形式，是导致心血管病患死亡的主要原因之一，据统计世界范围内心衰的发病率，随着社会老龄化预计也将逐步上升[3]。

中医学关于“心衰”一词的记载最早可追溯至西晋·王叔和《脉经·脾胃病》,不过此时对“心衰”的认识只局限在心气衰微所表现的具体脉象，描述为：“心衰则伏……脉伏而沉。”但是，结合心衰相关症状，可在中医古籍中找到归属心衰范畴的记载，如《素问·痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”,《灵枢·胀论》“心胀者，烦心短气，卧不安”。所以，根据心衰病相关症状，可参考中医古籍中相应病名“心痹”“心胀”“心水”等。

心衰根据病程的缓急可划分为急性心衰和慢性心衰，统计显示，慢性心衰占据心衰病中大部分病程[4]。当前，针对慢性心衰的治疗原则是：提倡预防和延缓心衰的发生和进展；缓解患者症状和减缓患者痛苦，如减少呼吸困难、抑制下肢或腹部的水肿性疼痛，减轻疲劳感等，从而改善生活质量；采取如针对性抗抑郁的辅助疗法，从而提高长期预后，延长存活率，降低病死率和住院率[4-5]。众所周知，中医药在对慢性心衰患者的治疗中，具有长期依从性好、副作用小、能提高患者生活质量的优势[6-7]。

慢性心衰所表现的气虚、水肿、血瘀等中医症状，主要是气、血、津液布散失常所致。肺主气，心主血，气、血、津液布散失常主要与心肺生理功能及生理特性相关联系。本文从心为君主之官，肺为辅助心日常行使功能的相傅之官的角度进行理解，根据心肺两脏生理、病理、病机联系，结合慢性心衰主要中医症状，现探索从肺论治慢性心衰的可行性。

1、心肺密切关联基础

1.1解剖关系

从解剖位置来看，心位置在肺之下，处于肺叶之间，相互有丰富的血管经络直接相通，“其支者，从肺出，络心注胸中(《类经》)”。经络之中，营卫二气循环流转，“营气之行，肾传于心包络，包络传之肝，肝传之肺……卫气之行，肾注于心，心注于肺，肺注于肝(《黄帝内经灵枢集注》)”。心肺同居膈上，主管上焦，两者皆为阳脏，因心在五行中属性为火，为阳中之太阳，肺在五行中属性为金，为阴中之太阴，太阳与太阴本就蕴含阴阳相互依存、相互消长、相互转化的动态运动，正如《三十六计》描述“阴在阳之内，不在阳之对于，太阳、太阴”。

1.2生理相关

心主血，肺为气之本，《素问·五脏生成》云“诸血者，皆属于心；诸气者，皆属于肺”。气血不能孤立存在，无论是血脱离气还是气脱离血，都会使两者不能固守本位出现离经病态，最终也会彼此失去生成来源，造成气血尽枯竭。这种气血相互生成，相互充养，相互融合的关系，《难经本义》概括：“气中有血，血中有气，气血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。”气为血之帅，血为气之母，只有肺气盛，才能保证化血功能正常，故《本草述钩元》有言“肺合于心而气化，为血脉之所由始”。肺气下降入心而行血，即气之所以化血者。

另外，从五行关系来看，火与金存在制约平衡关系。清·杨时泰通过对心主血，与肺为气之本，同时基于五行学说认识，在《本草述钩元·芳草部》提出“金以火为主，故阴得阳而血化，血化而气益畅……火以金为用，故阳得阴而气清，气清而血得静”。肺俸心为君主，行相傅之事，因为心肺为主从关系，心肺又分别主血气，血者能养神，神明为君主之官所出，肺气和利，才能发挥辅助心行血，以及护卫作用，心得气血充养才能保持神明，发挥君主之官的统摄作用。

1.3病理相因

肺作为五脏六腑的华盖，与天气直接相通，是体内与外界进行气体转换的枢纽，但也为各种外来病邪侵犯肺卫埋下潜在隐患。另外，肺本身又为娇脏，不耐寒热，这也加剧了外邪造成肺损伤的可能。再次，肺主皮毛，皮毛是人体抗击外邪的首道防线，肺气充盛，则布散卫气循环体表，固护全身，使邪不可干，肺气虚弱，卫表虚邪气所凑，两虚相交，肺当出现疾患，如不能及时缓解，必然导致转病入里。《素问·皮部》云“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开……传入于腑”。同时，心肺经脉相系，《素问·经脉别论》言：“喘出于肺，淫气伤心。”外邪扰乱肺气，偏盛之气从而随经络循行侵犯心脏。由于心肺关系密切，肺气郁塞，心气往往被迫出现壅堵，《素问·经脉别论》认为肺气被扰乱，偏盛的肺气就会趁机侵犯心脏，出现“淫气伤心”的情况。肺受邪气侵犯，在心系疾病的发病过程中起到重要作用，常常是心系疾病发病的先导因素[8]。

同时，心肺存在相乘相悔的克制关系，心肺有经络相通，心有邪，也会传之于肺，《素问·气厥论》认为，心既可以转移寒邪到肺，也能转移热邪到肺，即“心移寒于肺”或“心移热于肺”。心与肺双方无论哪一方出现过衰或者过盛，都应该及时对病情进行衡量，评估选取能使双方趋向平衡的恰当治法。

2、慢性心衰病机与肺相关

《医学真传·气血》云：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”气、血和津液共同起到维系机体生命活动以及维护生存需要的作用，是脏腑进行生理活动的物质基础，气是动力，具有先导作用，血是载体，具有濡养作用，水则具有流动作用，可行于脉外，能至血不能至之处，起到润滑、滋养的作用。三者的具体作用虽然各不相同，但是可以相互转化，气、血和津液能互生互养互补。

一身之血为心所主，一身之气为肺所主，两者互相协调，才是保证周身气血循环流转，维系肢体各脏腑组织濡养，维护周身新陈代谢功能，故水、气、血的失常，是心肺系疾病的基础病机。《素问·调经论》言“血气不和，百病乃变化而生”。生理状态下，精血同源，气血互根，气血津液互相依附，营养周身。病理状态下，气病及血，血病及气，水湿停滞，三者交阻为病。

气停则血、水亦停，血瘀则水不运，血虚则水虚，水盛可浸血，水停则血瘀、血虚。如果气、血、水三种精微物质之一出现病变，都可能会引起其他两种也发生病变。因此，治疗时通常需要同时处理三种物质的病态。如果病情还比较轻，只需单独处理其中一种物质病态，或许就可以治愈。但是，如果患者已经病情加重或者病程较长，只处理一种物质病态可能难以完全治愈，或者容易出现反复发作。故在治疗气、血、水三者为病，应该把握三者之间同治关系，正如《血证论·崩带》言“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”。

肺气虚弱，宗气就不足，宗气由胃生成，贯心脉，宗气不足，肺推动和调节心血功能减弱，故肺不能发挥助心行血的作用。营气与津液入脉不能充分奉心化赤，因心行血受阻，心气不足，心搏动无力，心不能得到足够的气血充养，心功能受损，发为慢性心衰。

《血证论·吐血》中言“气为血之帅，血随之而运行……气结则血凝”,肺气不足，血运无力，《景岳全书·肿胀》言“水化于气，故其标在肺”。肺失治节，津液不得正常布散，水液不归正化，水道不利，可致水湿内生，聚水而生痰饮，痰饮一旦产生，可随气流窜全身，留滞心脏，化为阴邪，水饮凌心，可伤心阳，心阳被水饮所犯，阻碍心气，发为慢性心衰。

《医学正传·气血》言“血非气不运”,血属阴而主静，血的运行需要气提供动力推行。《灵枢·营卫生会》言“泌糟粕，蒸津液……上注于肺脉，乃化而为血”,肺气在血液运行中有重要温煦、推动作用，肺气不足，助心推动血液运行衰退，心行血失去肺的温煦、鼓动，心血运行不畅，流动迟缓，导致血液淤积心脉，心脉痹阻，发为慢性心衰。

3、从肺论治慢性心衰的治法

3.1清热解毒，泻火利肺

肺与外界相连，是机体与外界进行气体交换的枢纽，位置最高，在窍为鼻，门户为喉，外合皮毛，外感六淫之邪多为从皮毛或口鼻而入，故外邪最易犯肺。同时，肺是清虚之脏，不容纤芥，不耐寒热，易被邪气侵犯导致发病。《素问·皮部》云“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之，则腠理开……传入于腑”。 肺感受外邪，导致肺脉受损，心肺经脉相系，邪气可由肺传至心，肺被邪损，心亦被邪损。《温热论》言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。现代研究表明，感染与心衰的发生和恶化成正相关[9-12],心衰患者住院的主要原因往往是由于呼吸道感染加重慢性心衰症状[13]。研究显示，中医清热解毒、泻火利肺之品，如穿心莲[14]、金银花[15]、连翘[16]、玄参[17]等，能减轻炎症细胞对心肌的刺激，控制心肌细胞纤维化恶变，对心脏具有明确的保护作用。

3.2宣肺化瘀，通经达络

栓塞是慢性心衰患者普遍存在的症状，及早的抗凝可降低患者的死亡率[18]。《灵枢·刺节真邪》言“宗气不下，则脉中之血，凝而留止”,肺主气，主治节，肺起到主持调节机体各脏腑之气正常运行的功能。因此，如果肺气虚，会导致宗气不足甚或大气下陷，如此百脉循行不畅，久滞而成瘀，补肺气，可助运血行，化消浊瘀[19-20]。心为主血之脏，肺气行有助于心血行，通过宣通肺气，调理逆乱气机，可起到行气化瘀，缓解心脉血瘀。在活血化瘀同时辅以宣畅肺气之品，可起到气行以活血之功，《类经》言“肺主气……血非气不运”,肺气顺则血安。诸如大黄虫丸治疗癥瘕积聚，内有杏仁宣通肺气，从而配合众多活血破血药品使全方起到宣肺化瘀、通经达络的作用。朱云龙教授通过考证证实麻黄具有宣肺破癥药性，故以麻黄配合活血中药，宣肺益肾化瘀为法，以用来消除痰湿瘀血之患[21]。

3.3泻肺行气，温阳利水

水肿是慢性心衰的基本特征之一，大多数患者普遍存在肺水肿、外周水肿或两者兼有[22-23]。对水肿的治疗，中医主张开鬼门、洁净腑，鬼门指的是体表汗孔，净腑指的是体内膀胱。开鬼门即让皮肤上的汗孔通畅，汗孔的正常开闭受肺气的调控，皮毛属肺，而皮毛尽是孔窍，所以肺通过宣发把津液输送到皮肤，同时掌管汗孔开闭有度，使潴留体内水汽从汗液而出。《素问·平人气象论》曰“藏真高于肺，以行营卫阴阳也”“营卫通，腠理开，汗大泄”。洁净腑，是指通过利小便的方法来治疗水肿，肺气肃降，疏利下窍，从而水道畅运，体内多余的水分可通过膀胱气化成小便排出体外。张景岳言“凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气”。肺主气通调水道，肺气畅运，从而气行带动水亦行。故慢性心衰水饮上犯患者，可用真武汤合葶苈大枣泻肺汤，方中生姜解表可开鬼门，葶苈子泻肺行气，配合附子温阳利水，水亦可从小便出，从而缓解慢性心衰患者的症状，改善心肌功能[24-25]。

3.4滋养肺阴，安定神志

抑郁症一直被认为是慢性心衰的常见合并症[26-27],并与慢性心衰的发病率和死亡率有关[28]。与抑郁症相关的神经激素应激对心血管系统有负面影响，包括血压升高、心率失常、炎症和儿茶酚胺水平升高，这些都是慢性心衰的发病原因[29]。

心藏神，心能接受外界客观事物并作出反应，主宰人体意识、思维，乃至情志活动，《灵枢·本神》言“所以任物者谓之心”。而人体的精神活动需要血液的营养，《灵枢·营卫生会》言“血者，神气也”,心的藏神功能是以心主血作为物质基础，只有当血气调和，心血充足，才能维持化神养神功能正常，使精神充沛，如此心神方可保持灵敏不惑。《灵枢·平人绝谷》言“血脉和利，精神乃居”。心血需要肺阴濡养，百脉调和，充养心神。故滋养肺阴，有利于缓解慢性心衰并发抑郁症。抑郁症属于中医百合病的范畴，百合病的治则主要在于选取润肺滋阴之品，如选用百合、生地、知母一类，滋养心肺，渐降郁火，安定神志[30-31]。

3.5肃肺疏气，通降肠腑

心血管疾病患者常伴有便秘，导致体内糟粕和废浊之气潴留体内，化为威胁心脏正常功能运作的邪气可对健康造成严重威胁[32-33]。现代研究表明，肠道菌群中细菌微生态失调，这可能加剧革兰阴性菌产生的脂多糖或内毒素进入宿主的循环系统，从而会导致慢性心衰患者症状加重以及预后不佳[34-36]。

《妇人大全良方》言“肺主气，肺气不降，则大肠不能传送”。王孟英言“肺金清肃不和，升降之机亦窒”。肺气主肃降，肺与大肠相表里，肺气失于肃降，则阳明肠腑亦失其降。《医经精义·脏腑之官》言“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。若要实现大肠的水谷传导功能，就需要利用肺气协助完成。《中西汇通医经经义》言“大肠所以能传导者……是以理大便必治脏，脏腑同治”。如此大肠传导失司，当同治于肺，肠肺同治才能纠正失常，平衡动态的水谷传导[37]。《素问·五常政大论》云“病在上，取之下”,慢性心衰患者大便干结，可以使用通腑泄浊方法，方用小承气汤加减，方中枳实、厚朴取其肺气肃降功能，使气下行，津液下输，能及时促进肠道气机条畅，保持大肠传导功能，有利于糟粕及时排除，邪气随糟粕而出，护卫心脏正气[38]。

3.6补肺固卫，未病先防

肺气通过其宣发功能，将卫气散发至皮肤表层，从而温养并充盈皮肤，滋养调理皮肤与肌肉之间筋络，调节毛孔闭合，维持防御外邪侵袭的正常功能。肺气虚，则腠理疏松，防御失司，因而机体易遭受外邪来犯。人是一个整体，为了抗击虚邪贼风，心脏也需要提供一定的能量，如此加重心的负担；肺气盛，而腠理紧密，护卫坚固，则邪气难以入侵，加固肺卫，外邪不可干扰机体，就等于为心脏功能提供保护。

现代研究表明，心脏炎症是慢性心衰的主要病理生理机制，在病程进展中经常观察到细胞和体液免疫系统的紊乱[39-41]。基于免疫调节治疗慢性心衰的恶化，已成为有前景的免疫的策略[42-43]。目前发现补肺固卫类中药如人参、黄芪、西洋参等的使用，对慢性心衰患者可起到未病先防的好处。人参可通过抑制钙调神经磷酸酶激活，发挥逆转心肌肥大、心肌重塑和有效控制心衰恶化的能力[44];黄芪可经“多靶点”效应改善慢性心衰，通过直接或间接多种途径参与血管生成，显著增加缺血心脏的血管密度从而缓解慢性心衰[45];西洋参可通过阻止蛋白激酶A激活和环磷腺苷效应元件结合蛋白磷酸化来减轻肾上腺素能激活诱导的心脏肥大和心衰进程[46]。

4、从肺论治慢性心衰的护理

慢性心衰患者病情复杂，病程较长，单纯依靠临床治疗措施较难显著改善其病情，需配合相应的临床护理措施，以进一步改善疗效。护理人员主动与患者交流，使其了解悲观、消极心理会对疾病产生负面影响，如生气可影响血液循环，同时肺气能够贯穿心脉，肺气雍塞可造成心脉运行受阻，不利于改善慢性心衰病情，并使其充分意识到自主调节情志的重要性。膳食方面，对于心肺气虚者，饮食宜甘温，忌食生冷及肥腻食物；对于痰浊壅肺者，可优先选择橘皮薏苡仁粥等具备宣肺化痰作用的食物。日常生活中还应引导患者进行合理的体育锻炼，根据患者病情指导通过太极拳、慢走等项目进行锻炼，从而促进血液循环，改善气血运行，缓解患者心悸及失眠等症状。向患者及家属宣传中医养生的概念及作用，叮嘱其养成规律睡眠、健康饮食等生活习惯，促进病情康复。

5、小结

从肺论治慢性心衰，是在中医整体观下对心作为五脏六腑之大主，“心不受邪”的认识拓展。一脏有病，关乎它脏，心火克肺金，见心知病，知心传肺，通过治理相傅之官，减轻对君主之官的损伤，从肺论治慢性心衰，能有效阻止心病进展，有利维护心脏功能。

参考文献:

[6]中华中医药学会慢性心力衰竭中医诊疗指南项目组.慢性心力衰竭中医诊疗指南(2022年)[J].中医杂志,2023,64(7):743-756.

[8]曾婧纯.探析“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”之本义[J].光明中医,2009,24(9):1665-1666.

[14]吕俊林,吕建瑞,贺进进,等.穿心莲内酯对心肌缺血再灌注损伤大鼠炎症的影响[J].湖北中医药大学学报,2020,22(2):21-25.

[15]葛雄,刘亮,王赛,等.金银花黄酮类提取物对血管紧张素Ⅱ诱导的大鼠心肌成纤维细胞增殖和胶原合成的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2018,16(20):2951-2955.

[16]傅艳菲,李乐,童盛强,等.贯叶连翘提取物对小鼠免疫性心肌炎心肌纤维化的影响及其机制[J].中国应用生理学杂志,2019,35(5):402-405,427.

[17]顾伟梁,陈长勋,王樱,等.玄参水提物对心室重构大鼠心肌纤维化的影响[J].中草药,2008,39(9):1371-1374.

基金资助:山东省医药卫生科技发展项目(编号:2017WSB04134);

文章来源:解秀芬,姜松,刘晓莹.从肺论治慢性心力衰竭初探[J].河北中医,2024,46(09):1541-1545.