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从六经辨治难治性胃食管反流病

2024-09-06 108 上传者：管理员

摘要：难治性胃食管反流病是指双倍剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗8～12周后烧心和(或)反流等症状仍无明显改善反流性食管炎。目前治疗多采用脏腑辨证，其基本病机概括为肝胆失于疏泄、胃气上逆，肝胃郁热为常见证型。本文从六经入手，以六经辨病为执万病之牛耳，辨三阴三阳之标本中气及开阖枢的运行状态，以明难治性胃食管反流病的发病之机及临床之治。

关键词：
六经辨证
十二指肠内容物
双倍剂量
消化性
胃灼热
食管炎
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胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状，以胃灼热、反流、胸骨后疼痛等为主要症状的疾病[1]。临床上将双倍剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗8～12周后烧心和(或)反流等症状仍无明显改善者称为难治性胃食管反流(refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD),也称PPI治疗失败胃食管反流病(PPIs failure GERD)[2]。现代医学认为，RGERD的发生可能与持续酸反流、抑制胃酸分泌不足、非酸反流、食管黏膜完整性持续被破坏及对酸、弱酸和(或)气体反流的食管高敏感性有关[3],对常规PPI治疗反应欠佳，且发病率、复发率高，严重影响患者身心健康和生活质量[4-5],给社会带来巨大的经济和医疗负担。根据GERD的症状、体征等，中医学将其归属于“胃反”“嘈杂”“吞酸”等范畴[6]。

六经源于《内经》中的三阴三阳理论。《素问·热论》载：“伤寒一日，巨阳受之……二日，阳明受之……三日，少阳受之……四日，太阴受之……五日，少阴受之……六日，厥阴受之。”明确了六经分证及六经的传变。张仲景在此基础上对六经进行了完善发展，《伤寒论》形成了完整的六经辨证理法方药体系。历代医家从不同角度注解《伤寒论》,柯琴认为“六经衿百病”,《伤寒论》并非单纯治疗外感疾病。张志聪、张令韶等独树一帜，从六经气化的角度注释，形成了六经气化学说，该学说运用运气学说的本标中气理论说明六经气化的特点，用开阖枢理论说明六经的运行方式、升降出入规律。六经表里相合，形成了三大系统，现代医家雒晓东对三大系统进行命名[7],即太阳与少阴相合的元真系统，阳明与太阴相合的胃气系统，少阳与厥阴相合的相火系统。本文基于六经理论从三大系统RGERD的发生机制及辨治方法。

1、六经与RGERD

1.1太阳、少阴与RGERD

太阳、少阴互为表里，构成人的元真系统，主持人体表里内外的两大支柱[7],也为六经之核心。太阳之上，寒气主之，中见少阴。太阳为开，阳气发于外，为三阳之表。《医理真传》曰：“太阳为寒水之区，居坎宫子位，人身之气机，日日俱从子时发起，子为一阳，故曰太阳……阳光自内而发外，一身上下四旁，莫不毕照焉所以主皮肤、统营卫，为一身之纲领。”所有太阳关乎阳气开发于外，如果太阳之气不能开发，则易生内郁。内郁于脾则脾阳不升，水湿内生，如《伤寒论》第28条“心下满，微痛”之桂枝去桂加茯苓白术汤证。郁于胃，易造成胃气上逆，如《伤寒论》第12条“鼻鸣干呕”之桂枝汤证。郁于胸膈则成“心中懊恼”“胸中窒”的栀子豉汤证。所以太阳不开则会导致脾湿内盛、胃气上逆的局面。如胃气夹水湿之气上逆，则发为RGERD,此时治疗的重点在于开太阳。太阳本气为寒水，标气为太阳，故太阳病可以从寒化亦可从热化，故治疗时开太阳分温开与凉开两种治疗方法。温开太阳可以选用麻黄、桂枝等药物，凉开太阳可以选用栀子、豆豉、蝉蜕等。

少阴之上，热气主之，中见太阳。少阴本气为热，标气为阴为二阴，从化从标从本，所以病理上会出现寒化、热化两种情况。而少阴病的本质为虚证，所以少阴为病会出现阳气不足的虚寒证，如四逆汤证；也会出现阴水不足的虚热证，如黄连阿胶汤证。少阴为枢，水火升降之枢纽[8]。如果少阴枢机不利，会出现阴阳不交。阳不入阴，龙火飞扬。龙火夹水气上逆，发为RGERD,此时症状多发生在夜间，出现夜间烧心、反酸症状加重。在治疗上，如伴有怕冷、身疼、舌淡、脉沉等寒证，常选用附子、干姜；如伴有心烦失眠、口渴、舌红、苔少、脉细等虚热证，常选用知母、黄柏、山药、生地黄、知母等。黄柏苦泻寒清，燥而沉降[9],可以清热燥湿，泻火解毒，主泻下焦湿热和隐伏之火，知母清热泻火，滋阴润燥，二者合用以清泻浮游相火。地黄、山药滋补肾水，以引火归元。

1.2阳明、太阴与RGERD

阳明、太阴为人身后天之本。阳明之上，燥气主之，中见太阴。阳明经以阳热燥气为主，如果阳明经气化太过，燥热内生，就会发生阳明腑实之承气汤证；如果阳明经气化不足，会出现燥化的不足，邪饮内生，同时阳明从中气而化，故易见寒湿之邪。阳明主阖，以降为顺。如果阳明气化不足，饮邪内生，阖降失常，胃气夹饮邪上逆，发为RGERD。《素问·至真要大论》曰“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”。治疗时选用左金丸。左金丸出自《丹溪心法》,由黄连、吴茱萸组成。吴茱萸辛散温通、降逆和胃止呕，可增强阳明燥化功能。黄连清热泻火，同时可以制约吴茱萸过于温燥。二者比例可以根据患者病情灵活调整。

太阴之上，湿气主之，中见阳明。太阴之本气为湿气。太阴主持人体津液代谢[10],脏腑上太阴脾主运化水液，为“水之制”,喜燥恶湿。太阴主开，布散调控水液的正常运行。所以太阴为病，总以水液运化失司，湿浊停聚为患，如脾虚水停之泄泻、水肿、腹胀满、腹痛等。如果湿浊停滞，随胃气上逆于食管，遂发为RGERD。此时治疗的重点在于化太阴之湿，助太阴之开。临床上常选用党参、干姜、茯苓、白术、陈皮、半夏等。党参健脾益气，可补太阴之虚损。干姜温中化饮，茯苓、白术健脾燥湿。陈皮、半夏燥湿的同时可以调理气机，助太阴经气之开。

1.3少阳、厥阴与RGERD

少阳与厥阴互为表里，为阴阳往复交替的重要通道[11]。少阳之上，相火主之，中见厥阴。少阳包括手少阳三焦经及足少阳胆经。三焦为相火的通路，是人体气机升降、水液代谢的枢纽[12]。胆腑又名“中精之腑”,附于肝，藏精汁，主疏泄、决断，为“中正之官”。《素问·六节脏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也。”少阳本气为相火，同时少阳主枢，属半表半里。如少阳枢机运转正常，则气机通畅，升降自如。如果少阳枢机不利，会导致相火内郁，同时少阳之气不能枢发胃气，使胃气不降，反夹内郁之相火上逆，出现上腹部灼热、烦躁易怒、反酸、口干口苦等症状，发为RGERD。此时治疗的重点在于枢理少阳，选用柴胡、黄芩等药物。柴胡可疏利少阳气机，黄芩清内郁之相火。少阳主枢，同时还会出现枢发太过，相火妄动，夹胆腑之精汁上炎，发为RGERD,所以《内经》言“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。此时治疗选用黄芩汤加生龙骨、生牡蛎等。《伤寒论》中“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”正是因为风火相煽，相火妄动上炎所致，故选用清降相火之黄芩汤。生龙骨、生牡蛎可以制酸止痛，同时质沉性降，可以潜镇摄纳，使阳能固摄，阴能内守，达阴平阳秘之功。

厥阴之上，风气主之，中见少阳。厥阴包括手厥阴心包经及足厥阴肝经。“厥”为“尽”“极”之义。《素问·至真要大论》及《素问·阴阳类论》均明确提到“厥阴何也?岐伯曰：两阴交尽也”,厥阴于阴将尽之极，阳欲生之界，为阴尽阳生的状态。风气者，肝脏所主，指的是机体气机运行的状态，气不顺则为风，所以《本草择要纲目》言“气顺则风散”。厥阴主阖，阖为厥阴收敛气血，所以主藏血，司疏泄，可以调畅气机，促进气血输布[13]。肝脏体阴用阳，肝脏的疏泄功能依赖于肝血的濡养。如果肝血不足，会出现厥阴不阖，气机失调，胆气不降，发为RGERD,《四圣心源》云“木曰曲直，曲直则作酸”,出现烧心、反酸的症状。所以《伤寒论》第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”中“心中疼热”应该考虑出现GERD的病症。同时《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”所以此时治疗的重点在于养肝之体以阖厥阴之气，常选用当归、白芍、山茱萸、柴胡、枳壳。补血养肝之当归与滋阴养血之白芍相配，取四物汤之意，可以养血柔肝。柴胡配枳壳取四逆散之意，可以梳理气机。再配以酸涩之山茱萸，收敛厥阴浮游之气。

2、典型病例

闫某，男，73岁。2022年1月14日初诊。主诉：间断烧心反酸10余年，加重3个月。患者10年前出现烧心、泛酸，间断服用中药、奥美拉唑肠溶胶囊，症状缓解不明显。3个月前症状加重，遂住院治疗。查胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)267.6 ng/mL[PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ(PGR)未见异常];电子胃镜示：反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎。住院治疗后未见明显好转，出院予中药联合兰索拉唑肠溶片口服。刻诊：烧心反酸，夜间症状明显，偶有胃痛，胃胀，嗳气声高频繁，无恶心呕吐，偶有口干口苦，夜寐差，纳可，大便日1次，小便调，舌暗红苔薄，脉弦细。西医诊断：难治性胃食管反流病；慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：反酸(肝胃郁热型);治法：清肝泄热，和胃降逆。处方：柴胡、黄芩、清半夏、党参、泽泻各10 g,紫苏梗、连翘各12 g,香附、白芍、炒枳壳、茯苓、蒲公英、生牡蛎各15 g,黄连3 g。日1剂，水煎2次，取汁约400 mL,分早、晚2次服用，每次服200 mL,连服7剂。2022年1月21日二诊，患者药后症状无改善，烧心反酸，凌晨1:00～3:00症状明显，影响睡眠。口干口苦，心烦，纳可，二便调，舌暗红，苔薄，脉弦细。处方：知母、杏仁、牡丹皮、清半夏各12 g,黄柏6 g,山茱萸10 g,山药、生地黄、泽泻、茯苓、枳壳、炒白芍、香附、炒神曲各15 g。每日1剂，煎服方法同前，连服7剂。2022年1月27日三诊，患者诉药后症状大减，夜间仍烧心，但程度较前明显减轻。寐好转，舌暗红，苔薄，脉弦细。二诊方加生牡蛎15 g,紫苏梗12 g。每日1剂，煎服方法同前，连服14剂。2023年3月31日四诊，患者诉去年服用中药后，症状控制良好，未反复，7天前受凉后，症状反复，干呕，烧心反酸，自行服用奥美拉唑肠溶胶囊症状无缓解。舌淡红，苔薄，脉弦细。三诊处方加柴胡6 g、黄芩6 g。日1剂，煎服方法同前，连服7剂。2023年4月7日五诊，患者诉服用上方后干呕改善，烧心泛酸症状无缓解，5:00～7:00症状严重，酸水上涌，怕凉，查体时发现患者鼻中呼出气体发凉，舌淡红，苔薄，脉弦细。处方：吴茱萸6 g,党参12 g,桂枝12 g,干姜10 g,炒枳壳15 g,泽泻12 g,生牡蛎20 g,炒麦芽15 g,黄连3 g,甘草6 g,大枣10 g。每日1剂，煎服方法同前，连服7剂。2023年4月14日六诊，患者诉症状明显减轻，烧心减轻，泛酸减轻，鼻中气体仍发凉，继续予五诊方7剂。后加减治疗4周后症状基本消失。近期随访，患者状况良好，病情无反复。

按：患者初诊，烧心反酸病史10年之久，服用奥美拉唑肠溶胶囊、兰索拉唑肠溶片均无效。初诊患者口干口苦、烧心反酸，胃痛，嗳气，按中医辨证为肝胃郁热型。方中柴胡透泄少阳之邪，并能疏泄肝胆气机之郁。黄芩苦寒，清泄少阳之热。半夏和胃降逆。党参益气健脾，扶正祛邪。香附疏肝解郁，理气活血，可宣畅十二经气分，兼入血分；紫苏梗理气宽中，健胃止呕，偏走气分；二药合用，气血并调。连翘、黄连、蒲公英清宣郁热。泽泻、茯苓祛湿泄浊。现代研究发现茯苓所含的茯苓酸对机体胃酸分泌状态进行调节，改善胃分泌紊乱[14]。生牡蛎制酸止痛。白芍养血滋肝；炒枳壳和胃降逆。二诊时，患者诉服药后无效，考虑患者症状发生在凌晨1:00,此时为阳入于阴，人体处于睡眠状态。而患者此时症状加重，综合患者心烦、舌红、脉弦细等，考虑为阴分亏虚，阳不入阴，水浅不养龙，浮阳蕴于肝胃，发为本病。皆因患者患病时间长，在肝胃郁热的基础上进一步发展，热久伤阴，造成阴亏虚热，此时病入少阴，故予知柏地黄丸加减。方中生地黄、山茱萸、山药养阴清热；知母、黄柏、牡丹皮、炒白芍、清热泻火滋阴；泽泻、茯苓祛湿泻浊；杏仁、枳壳、半夏、香附和胃降逆；炒神曲健胃消食。全方诸药合用，共奏滋阴清热、和胃降逆之功。三诊患者症状大减，二诊方加生牡蛎制酸止痛；紫苏梗和降胃气。

四诊患者出现干呕，符合少阳病“喜呕”的临床特征，故在三诊处方加柴胡、黄芩，取小柴胡汤之意。五诊患者干呕症状减轻，但烧心反酸未缓解，仔细思考症状5:00～7:00严重，此时为卯时，大肠经当令。大肠与胃同属阳明经。阳明之上，燥气主之。“燥”为阳明之本气。患者鼻中气凉、舌淡，考虑患者为阳明燥化不足，阴浊上犯，予吴茱萸汤加减治疗。方中吴茱萸温胃暖中祛寒，和胃降逆止呕；党参健脾益气；干姜温胃散寒化饮；桂枝温中通阳，平冲降逆；枳壳和胃降逆；泽泻、黄连泻热祛邪同时防止上药过于温燥。黄连的主要成分为小檗碱，可抑制H+-K+-ATP酶活性，从而抑制胃酸分泌[15]。牡蛎制酸止痛；炒麦芽健胃消食；甘草、大枣健脾益气。全方共奏温中补虚、降逆止呕之功。此患者的病情演变，正是一个由阴出阳、由里外发的过程，实乃向愈之征。

3、小结

RGERD基本病机为胃气上逆，升降失调，但其本质多为三阴三阳的气血运行失常。本文虽从一经分述RGERD的发病，但人体为一有机整体，所以临床上往往会出现两经或者多经同时失调。疾病也是一个动态发展的过程，三阴三阳发病也有传变规律，所以一定要仔细观察患者的病情，于“独”处下功夫，“有者求之，无者求之”。“独”处往往是病机的关键点。临床只要谨守病机，辨证准确，定会效若桴鼓。

参考文献:

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基金资助:河北省重点研发计划项目(编号:223777123D);河北省中医药管理局科研计划项目(编号:2019017);

文章来源:盛时运,李薇,张茂鹏,等.从六经辨治难治性胃食管反流病[J].河北中医,2024,46(09):1546-1548+1553.