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肠造口病人渗漏护理的相关研究进展

2020-09-10 818 上传者：管理员

摘要：综述肠造口病人渗漏对病人的影响以及渗漏发生的影响因素及护理策略，指出医护人员应积极开展对肠造口渗漏定义界定的研究，并积极进行具有针对性、有效性的防治策略研究，从而减少或避免肠造口渗漏的发生，保持肠造口周围皮肤的健康状态，提高病人生命质量。

关键词：
影响因素
护理策略
渗漏
皮肤护理
肠造口
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肠造口术是外科最常施行的术式之一，用于治疗结直肠癌、肠梗阻、肠外伤、吻合口瘘及先天性异常等病症[1,2]。肠造口病人众多，美国及欧洲约有170万例，我国也已累计达100万例，预计每年新增10万例，且今后仍有逐渐增加趋势[3,4,5]。肠造口无控便力，排泄物需造口器具收集，但有76%的病人会发生不同程度渗漏[6]，而且术后两年渗漏发生率高达87%[7]。由于渗漏的排泄物对造口周围皮肤侵蚀严重，因而避免渗漏对于提高病人生命质量尤为重要[8,9]。近年来，肠造口病人的渗漏问题引起了医护人员的广泛关注，开展了较多的相关研究，现对肠造口病人渗漏的研究进展进行综述，旨在为医护人员对肠造口病人的渗漏护理提供参考。

1、肠造口渗漏的定义

肠造口渗漏无标准定义。Claessens等[10]将肠造口渗漏定义为在器具黏合下，粪便或尿液等排泄物从造口周围渗出到衣物或床上。Nafees等[6]认为渗漏包括底盘下的渗漏和（或）底盘外的渗漏。总体而言，肠造口渗漏大致可被认为是肠造口病人肠内排泄物通过造口渗出造口器具之外。

2、肠造口渗漏对病人的影响

2.1肠造口渗漏对病人生理方面的影响

2.1.1肠造口周围皮肤并发症

肠造口排泄物为碱性液，腐蚀性强，排泄物持续侵蚀易发生肠造口周围皮肤并发症，且严重程度与渗漏频率显著相关[11,12]。肠造口周围皮肤并发症以粪水性皮炎最常见[12]，粪便渗漏引起的粪水性皮炎占13.5%～20.0%，表现为发红、糜烂、出血、刺痛及瘙痒等症状，严重影响病人的康复进程与生命质量[9]。其次，渗漏还会导致肠造口周围皮肤念珠菌感染、增生等并发症[1]。

2.1.2睡眠紊乱

睡眠是调节与维持机体健康的重要生理过程，肠造口病人睡眠紊乱发生率高于健康同龄人，肠造口病人夜间渗漏发生率为61%[13]，有40%的病人因渗漏导致睡眠中断。此外病人还会因担心排泄物渗漏而不敢变换睡姿导致入睡困难、频繁觉醒，显著降低了病人睡眠质量[14,15]。Clevenger等[16]的研究也显示肠造口渗漏严重影响病人的睡眠质量，同时也影响着病人生命质量。

2.2肠造口渗漏对病人心理方面的影响

肠造口渗漏使病人感到焦虑、恐惧、抑郁、自尊受损等，甚至会造成自杀等严重心理事件的发生[15]。调查显示，91%的肠造口病人会担心渗漏[6],47%的病人还会因担心渗漏而减少外出活动[10,17]。一项质性访谈显示病人不仅担心渗漏，更对潜在渗漏感到恐惧[6]。

2.3肠造口渗漏对病人社会生活方面的影响

肠造口渗漏限制了肠造口病人的日常社会活动，同时加重了社会负担。调查发现，27%的肠造口病人认为渗漏使其参与社会活动受限[10]。Lim等[15]的访谈也证实渗漏使病人感到家务、工作、锻炼、外出等日常活动受限，且大多数肠造口病人会担心活动后渗漏，而减少或避免锻炼，出院后久坐不动[18]。同时，病人因担心渗漏而拒绝参加社交活动也造成了社会孤立[15,19]。Mitchell等[20]调查显示，26%的肠造口病人在公共场所的社交活动受到渗漏的影响。此外，渗漏导致造口用品频繁更换也加重了个人、家庭的经济负担，渗漏引起的皮肤并发症增加了就诊次数、再入院率等，加重了卫生保健系统负担[21]。

3、肠造口病人渗漏的影响因素

3.1造口相关的影响因素

3.1.1手术因素

急诊手术易造成造口不佳或位置不佳，从而增加渗漏风险。Arumugam等[22,23]]对肠造口术病人开展的前瞻性研究显示，接受急诊手术的病人与择期手术相比，更容易出现造口位置不佳问题，为了抢救生命，由于其未进行常规造口定位，位置多处在皮肤皱褶凹陷、骨性凸起或近切口处，粘贴造口底盘的难度大，稳固性差，渗漏发生率高。造口不佳多与手术时拉出肠管长度、造口形态有关[24]。这表明术前肠造口定位的重要性，同时表明一个形态结构合理的造口对于预防渗漏的必要性。

3.1.2肠造口因素

肠造口渗漏与肠造口类型、造口并发症等有关。Ratliff等[7,12,25]研究均发现,回肠造口、尿路造口比结肠造口更容易出现渗漏，这可能与排泄物性状有关，如回肠造口排出稀薄粪便更易引起粪水溢漏。造口高度即造口外露黏膜高度[26]，有研究指出最佳肠造口高度为1.0～2.5cm。Cottam等[23]预测造口高度与造口并发症的逻辑回归模型发现，造口高度小于1.0cm的病人有35%的可能发生渗漏。还有研究指出，肠造口渗漏与支撑棒留置时间过长有关，术后支撑棒留置时间一般为10～14d，时间过长易致造口袋更换难度大，底盘与皮肤存在缝隙而引起排泄物渗漏[24]。造口回缩、造口皮肤黏膜分离等并发症也会增加渗漏发生，造口回缩时排泄物不能直接排入造口袋内，聚集于造口周围，浸泡造口底盘，使其吸收水分后膨胀，失去粘贴能力，引起排泄物渗漏[27]。造口皮肤黏膜分离时，分离部分表浅则渗液少；分离部分深则渗液多，渗出液聚集在造口底盘边缘致底盘失去黏性而渗漏[24]。

3.2非造口相关的影响因素

3.2.1社会人口学因素

现有研究表明，年龄、性别、体质指数（bodymassindex,BMI）对肠造口渗漏有影响。Pittman等[8,28]发现低龄比高龄人群渗漏多发（P=0.021），这与低龄者更多外出工作时间、参与较多躯体活动有关[29]。此外，Ratliff[7]发现女性肠造口渗漏发生率是男性的4倍，Bulkley等[28]研究发现，BMI为29.2kg/m2的病人较26.0kg/m2的病人渗漏发生率高（P=0.0006），术后BMI增加≥1.5kg/m2者与未增加者相比更容易发生渗漏（P=0.025），这两种现象均与病人皮肤产生皱褶，使底盘与皮肤粘贴牢固度下降有关。这提示医护人员应重点关注低龄、女性、肥胖的肠造口病人，主动提供渗漏防治指导与帮助。

3.2.2肠造口病人照顾者的护理能力

肠造口病人照顾者的护理能力影响肠造口护理质量，照顾者肠造口护理知识、技能缺乏会导致渗漏及渗漏频率增加，如造口护理技能差、选用造口袋及附件产品不恰当、造口袋过久不换，造口袋过度胀满等均会导致造口袋底盘粘贴不牢或造口底盘与皮肤之间粘贴不平稳出现缝隙等而发生渗漏[1,24]。这就要求造口治疗师等专业人员应开展肠造口渗漏相关知识技能培训，提升病人照顾者的肠造口护理能力，以减少渗漏发生。

3.2.3肠造口用品

此外，造口袋类型也会影响渗漏发生。Ratliff[7]发现佩戴两件式造口袋的渗漏发生率较一件式造口袋低（P=0.015），但另一项研究却发现佩戴两件式造口袋者有更多渗漏（P=0.021)[30]，两者结果相互矛盾，可能与产品质量、护理技能等有关。因此，相关医护人员应进一步研究，以确定造口用品类型与渗漏的关系。

4、肠造口病人渗漏的护理策略

国内外针对肠造口渗漏的护理策略相对较少，目前肠造口渗漏的主要护理策略为术前造口定位，专业人员的健康教育及开发新型装置。

4.1术前造口定位

术前造口定位是指在术前24～48h根据病人病情、手术方式、个体差异及生活习惯预先在腹壁相应位置做标记，以供手术医生参考，实施者主要涉及造口治疗师、手术医生、病人及家属[1,31]。伤口造口失禁护理学会、美国结直肠外科医师协会联合推荐术前由造口治疗师或经过专业培训的人员对病人进行造口定位[32]。当前，由于受医护人员认知有限及病人个体差异等多种因素的影响，术前定位开展受限，造口定位实施现状不容乐观[33]，医院领导者及实施者应积极推进术前造口定位的开展与规范化。

4.2专业人员开展的健康教育

造口治疗师等经过专业培训的专业人员对造口病人进行手术前后健康教育，包括造口的日常管理、造口产品使用、日常起居、饮食等，对预防及减少肠造口渗漏至关重要[34]。研究显示，未接受造口治疗师术前教育者较接受术前教育者有更严重的渗漏问题[34]。术后教育与术前教育同等重要，禹小娟[35]研究发现，造口治疗师主导的造口术后护理实践能够明显减少粪水渗漏的发生（P<0.05）。

4.3新型产品及装置的应用

《凸面造口产品使用的国际专家共识》指出凸面产品对不同类型的排泄物都能提供较好的密闭环境，推荐有造口周围皮肤问题的病人使用凸面产品来预防进一步的渗漏和皮肤损伤[36]。Porrett等[12]应用双层黏胶造口产品使渗漏病人的比例从57%下降至33%。Chen等[37]报告了一种新型的压力传感结肠造口塞，通过智能的压力传感装置准确预测肠道中是否存在粪便并控制粪便的排出，起到了控制肠造口渗漏的作用。由此可见，新型肠造口产品的创新与应用也能在一定程度上降低渗漏的发生率。

5、小结

肠造口病人有较高的渗漏发生率，且对病人生理、心理及社会生活均造成了不良影响，肠造口渗漏受到造口相关及非造口相关等复杂因素的影响，因此，针对相关影响因素制定应对策略尤为重要，但目前针对肠造口渗漏开展的相关研究较少且质量参差不齐。因此，医护人员应积极开展对肠造口渗漏定义界定的研究，并积极探索具有针对性、有效性的防治策略研究，从而减少或避免肠造口渗漏的发生，保持肠造口周围皮肤的健康状态，提高病人生命质量。

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