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持续性硬膜外麻醉对第一产程影响的临床研究

2020-09-22 123 上传者：管理员

摘要：目的探讨持续性硬膜外麻醉对第一产程的进展、母儿情况的临床研究。方法对2018年1月-2019年12月在长春市妇产医院阴道分娩的200例产妇进行回顾性分析，观察持续性硬膜外麻醉镇痛分娩产妇(观察组)和无镇痛分娩产妇(对照组)第一产程活跃期进展、宫缩变化、应用缩宫素情况、胎儿宫内情况、转剖宫产及疼痛视觉模拟评分(VAS评分)。结果两组第一产程活跃期时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组活跃期时间明显多于对照组，两组产程缩宫素的应用比较，差异有统计学意义(P<0.05);胎儿电子胎心监护(EFM)出现Ⅱ类以上图形，两组比较差异有统计学意义(P<0.05);第一产程转剖宫分娩(活跃期停滞、胎心异常)，观察组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组、对照组宫口开大3.0cm后1h宫缩压力、宫缩间隔时间、宫缩持续时间平均值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，实施硬膜外麻醉后，患者疼痛明显减轻。结论虽然持续性硬膜外麻醉在产程进展的过程中出现一些问题，但很好地解决了产程过程中出现的疼痛问题，因此需要我们在第一产程进展过程中，积极的管理产程，对阴道分娩成功有重要的临床意义。

关键词：
剖宫产术
剖宫产率
持续性硬膜外麻醉
活跃期
第一产程
管理产程
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大部分产妇分娩过程中存在恐惧感，英国学者Read曾提出“害怕—紧张—疼痛综合征”[1]。分娩疼痛对母婴都有很多不良影响。分娩镇痛对提高围产医学质量有着极大的帮助。美国妇产科医师协会早在2002年提出了“无禁忌证，应该积极考虑分娩镇痛”。持续性硬膜外麻醉已经成为最有效的分娩镇痛技术[2]，其副作用小、镇痛效果好，受到产妇们的追捧，但是持续性硬膜外麻醉对于产程、最终分娩方式及母婴结局影响还存在很多需要研究的问题。此次研究我们针对持续性硬膜外麻醉对第一产程的影响进行临床研究，结果报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

抽取2018年1月-2019年12月在长春市妇产医院阴道分娩的产妇200例，其中持续性硬膜外麻醉镇痛的100例作为观察组(均为宫口扩张3.0cm规律宫缩后行麻醉)，自然分娩(无镇痛)100例作为对照组，两组患者均无并发症，年龄(25±5)岁，分娩时体质指数(BMI)为(28±2.5)kg/m2，新生儿体质量(3200±200)g，骨盆无异常。两组样本选取无显著性差异。

1.2试验方法

(1)活跃期时间:宫口≥6.0cm到宫口开全时间[3]。(2)电子胎心监护:Ⅱ类:除Ⅰ或Ⅲ类以外的图形，包括以下任一项:胎儿心动过缓但不伴基线变异缺失;胎儿心动过速;基线变异缺失;刺激胎儿后没有加速;周期性或偶发性减速:反复性变异减速伴基线微小变异或正常变异;延长减速:反复性晚期减速伴正常变异;变异减速:有其他特征，如恢复基线缓慢，“尖峰”“双肩峰”。Ⅲ类:基线变异缺失伴反复性晚期减速;反复性变异减速;胎儿心动过缓;正弦波形[4]。(3)宫缩压力的测定:电子胎儿监护，压力探头压力提示数值[4]。(4)VAS评分:VAS评分(0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛无法忍受)，本研究观察T1(宫口扩张3.0cm)、T2(宫口扩张3.0cm后1h)的VAS评分。

1.3统计学分析

采用SPSS20.0统计软件包对数据进行统计分析，所有数据均以均数±标准差(±s)表示。多个样本均数的比较采用方差分析，多个样本均数间两两比较采用最小有意义差异t检验(LSD-t检验)，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组样本一般情况比较

观察组、对照组患者各100例，对比两组患者年龄、分娩时BMI、新生儿体质量、孕周，差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组、对照组一般情况比较见表1。

2.2第一产程各项观察指标的比较

2.2.1两组活跃期时间、应用缩宫素、电子胎心监护出现Ⅱ类图形情况、转剖宫产比较

两组活跃期时间、应用缩宫时间、应用缩宫素比率、EFM出现Ⅱ类图比率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组转剖宫产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1观察组、对照组一般情况比较(±s)

表2两组产程观察

2.2.2观察组、对照组宫缩变化情况比较

T1时间段观察组、对照组宫缩情况(宫缩压力、宫缩间隔时间、宫缩持续时间平均值)比较，差异无统计学意义(P>0.05);T2时间段，观察组、对照组宫缩压力、宫缩频次、宫缩持续时间平均值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组、对照组宫缩变化的观察见表3。

表3观察组、对照组宫缩变化情况观察(±s)

2.2.3两组T1、T2时间段VAS评分变化比较

观察组、对照组T2时间段VAS评分分别为(0.69±0.58)分、(7.81±1.33)分，差异统计学意义(t=3.370,P<0.01)。观察组、对照组T1时间段VAS评分分别为(6.62±1.31)分、(6.57±1.41)分，两组比较，差异无统计学意义(t=1.283,P>0.05)。

3、讨论

分娩对于母亲本应是一个迎接新生命的幸福过程，但分娩伴随的宫缩痛却令母亲痛不欲生，虽然个体间因对于痛觉的阈值及耐受程度不同存在着差异，但仍有超过50%的初产妇难以忍受宫缩痛，约20%孕妇自觉宫缩痛难以忍受甚至可达到痛不欲生的地步，并且宫缩痛本身会引发机体产生一系列病理生理方面的变化[5]。持续性硬膜外麻醉分娩镇痛的确解决了产妇产程中宫缩痛的问题，本研究发现，镇痛分娩后1h，观察组、对照组VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)，分娩镇痛后宫缩痛明显减轻。本次回顾性研究观察组活跃期时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。主要原因是镇痛后宫颈、阴道壁、盆底肌肉等松弛，另外由于疼痛明显缓解，产妇大脑解除了焦虑状态，得到充分休息，在同样宫缩压力的情况下宫颈扩张加速，促使活跃期缩短[6,7]。

硬膜外镇痛通过影响子宫肌肉内的电生理活动，从而抑制宫缩的起源、中断向子宫下段传导的宫缩[8]，此次临床研究对比两组宫口开大3.0cm后1h宫缩强度、宫缩间隔时间、持续时间，差异有统计学意义(P<0.01)，持续硬膜外镇痛1h后，观察组宫缩强度减弱、持续时间缩短、间隔时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)。无痛分娩后宫缩减弱，应用缩宫素的比率达95%，本次回顾性临床研究提示，观察组应用缩宫素比率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，因此提示我们在管理无痛分娩产程过程中，应适时地应用缩宫素，促进产程进展，减少活跃期停滞的发生[9]。

2018年12月Bernitz等在《柳叶刀》上发表来自挪威的多中心、随机对照研究:产程进展研究提示，当产程进展发生问题时(宫缩乏力)，应积极地破膜、静点缩宫素，减少活跃期停滞发生，从而降低初次剖宫产率[10]。持续性硬膜外麻醉分娩镇痛后，持续监测EFM[11]，观察组出现Ⅱ类图形的比率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),EFM出现异常，经宫内复苏后(停止静点缩宫素、改变体位、吸氧、补充林格氏液)[12],EFM基本可以恢复至Ⅰ类图形，主要考虑为持续硬模外麻醉后，为保证麻醉平面，多取仰卧位，易出现仰卧位综合征，产妇血压下降[13]，宫内供血、供氧减少，造成一过性的胎儿窘迫，多经改变体位等宫内复苏操作后，改善宫内供血后，胎儿宫内情况恢复正常[13]。虽然一过性EFM异常并不增加新生儿窒息入住新生儿监护病房的比率[14]，吴桃云等[15]研究同样表明，硬膜外麻醉无痛分娩对新生儿的窒息率无明显影响，因此持续性硬膜外麻醉并不增加新生儿窒息概率。本研究对比两组因活跃期停滞、宫内窘迫转剖宫产率，差异无统计学意义(P>0.05)。黄遐等[16]报道显示，分娩过程中，产妇应用椎管内麻醉镇痛与无镇痛比较，不增加剖宫产及器械助产率。

本研究结果发现，持续硬膜外麻醉后，我们需要密切观察产程、产妇一般状态的变化，针对产程过程中出现的问题，积极的对症处理，对改善产妇的产程体验及分娩过程中的母儿安全都有重要的临床意义。当然在无痛分娩产程进展的过程中还有很多不确定性，因此还需要进一步研究。

参考文献:

[3]杨玲,许碧云,胡娅莉.产程时限变化的荟萃分析[J].中华妇产科杂志,2016,47(6):431-435.

[5]中华医学会围产医学分会.电子胎心监护应用专家共识[J].中华围产医学杂志,2015,18(7):486-489.

[6]曹莉园,周盛萍,龚云辉,等.分娩镇痛对初产妇产程的影响[J].实用妇产科杂志,2017,33(4):286-291.

[7]谢星,张丽芳.椎管内分娩镇痛对足月初产妇产程进展及分娩结局的影响[J].现代妇产科进展,2018,27(5):375-376,380.

[11]刘小溪,柳韦华,许圣菊,等.程控硬膜外间歇脉冲注入技术(PIEB)对分娩结局及新生儿Apgar评分影响的Meta分析[J].现代预防医学,2018,45(20):3813-3818.

[12]王晔,刘铭.产时宫内复苏临床应用[J].中华妇产科杂志,2016,51(3):238-240.

[15]吴桃云,黄伟坚,刘燕.舒芬太尼用于无痛分娩对新生儿窒息率的影响[J].中国现代药物应用,2015,9(7):119-121.

[16]黄遐,杨娟,杨永.分娩镇痛研究进展[J].国际妇产科学杂志,2017,44(2):197-201.

谭育松.持续性硬膜外麻醉对第一产程影响的临床研究[J].中国妇幼保健,2020,35(17):3153-3155.

基金:吉林省卫生和计划生育委员会课题(2017J003).