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硬膜外分娩镇痛孕妇产程中中转剖宫产的危险因素分析

2025-05-15 54 上传者：管理员

摘要：目的探讨硬膜外分娩镇痛孕妇产程中中转剖宫产的危险因素。方法回顾性分析2022年1月—2022年12月期间在郑州市中心医院行硬膜外分娩镇痛孕妇的临床资料，根据生产方式的不同分为剖宫产组和顺产组。比较两组孕妇各项观察指标间的差异。结果本研究共纳入孕妇1 201例，剖宫产组228例，顺产组973例。中转剖宫产的主要原因为：胎儿窘迫(49.12%)、胎位异常(22.37%)和宫内感染(10.53%)。两组孕妇临产体质量指数(body mass index, BMI)、孕前BMI、产次、术前超声提示脐绕颈、硬膜外镇痛前使用药物镇痛、镇痛前使用缩宫素、分娩镇痛时宫口扩张程度、镇痛期间孕妇发热、硬膜外镇痛药物总量比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示：临产BMI(OR=1.10,95%CI:1.01～1.19,P=0.019),术前超声提示脐绕颈(OR=1.46,95%CI:1.12～1.90,P=0.006),新生儿体重(OR=1.00,95%CI:1.00～1.00,P<0.001),镇痛期间孕妇发热(OR=4.01,95%CI:2.53～6.35,P<0.001)是硬膜外分娩镇痛孕妇产程中中转剖宫产的危险因素；产次(OR=0.18,95%CI:0.11～0.31,P<0.001),穿刺时宫口扩张程度(OR=0.55,95%CI:0.44～0.68,P<0.001)是硬膜外分娩镇痛孕妇产程中中转剖宫产的保护因素。结论临产BMI、术前超声提示脐绕颈、镇痛期间孕妇发热是孕妇产程中中转剖宫产的危险因素。

关键词：
分娩镇痛
剖宫产
孕妇发热
硬膜外
阴道试产产程
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硬膜外自控分娩镇痛效果好,安全性高,是目前临床普遍采用的分娩镇痛模式[1],但是有研究发现实施分娩镇痛与孕妇中转剖宫产率增加相关[2]｡国内外已有相关文献报道阴道试产产程中转剖宫产的危险因素[3],但采用硬膜外分娩镇痛孕妇产程中中转剖宫产的危险因素尚未确定｡本研究回顾性分析在郑州市中心医院行硬膜外分娩镇痛孕妇的临床资料,拟探讨硬膜外分娩镇痛孕妇产程中转剖宫产的相关危险因素,以期为临床医师在为孕妇实施分娩镇痛时提供参考,通过对可控因素的调整,降低产程中转剖宫产的发生率｡

1、资料与方法

1.1资料通过电子病历系统收集2022年1月—2022年12月期间在郑州市中心医院接受硬膜外分娩镇痛孕妇的一般资料｡纳入标准:①18~35岁单胎妊娠;②孕周37~41+6周;③美国麻醉医师协会分级:Ⅱ或Ⅲ级｡排除标准:①病历资料信息不完整;②分娩镇痛前体温>37℃｡根据分娩方式将孕妇分为2组:产程中中转为剖宫产的孕妇作为剖宫产组,经阴道顺产的孕妇作为顺产组｡郑州大学附属郑州市中心医院的伦理委员会已批准本研究开展(批件号:ZXYY2024102)｡

1.2方法孕妇提出分娩镇痛申请后,麻醉医师排除硬膜外分娩镇痛禁忌,助产士核对产妇宫颈扩张程度,在与产妇及家属详细解释相关风险之后产妇及家属自愿签署麻醉知情同意书｡进入手术室后对孕妇进行以下监测:心电图､脉搏氧饱和度及无创血压,助产士在孕妇前臂开放粗大的外周静脉通路后,协助孕妇进行左侧卧位的摆放并使穿刺部位得到良好暴露｡麻醉医生进行消毒铺巾后通过识别两侧髂嵴最高点连线,定位腰椎2~3间隙或3~4间隙作为穿刺点,使用1%利多卡因进行局部浸润麻醉后开始硬膜外穿刺,穿刺成功后于头端留置硬膜外导管,深度为4~5cm｡根据患者身高通过硬膜外导管注入试验剂量1%利多卡因3~5mL,3min观察后确认导管位置安全后与患者自控镇痛脉冲泵相连接并启动｡镇痛泵的配方均为0.08%罗哌卡因和0.4μg/mL舒芬太尼共(生理盐水稀释为120mL)｡镇痛泵参数设置:首次量10mL,单次脉冲剂量8mL,脉冲间隔50min,自控剂量8mL,锁定时间15min,上限25mL/h｡孕妇在分娩过程中若感到疼痛无法忍受,可自控给药,若自控镇痛效果不理想,或者由麻醉医师和助产士共同评估并采取相应措施｡

1.3观察指标记录孕妇年龄､身高､体重､孕前体质量指数(bodymassindex,BMI)､临产BMI､孕期､产次､合并症(高血压､糖尿病)｡记录分娩镇痛相关资料:硬膜外镇痛前是否使用药物镇痛,硬膜外镇痛药物总量,PCA有效按压次数｡记录产科资料:孕妇中转剖宫产原因､术前超声提示脐带绕颈情况､分娩镇痛前是否使用缩宫素､分娩镇痛时宫口扩张程度､新生儿体重､分娩镇痛期间孕妇是否发热(鼓膜温度≥37.5℃)｡

1.4统计学方法采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析｡正态分布的计量数据以均数±标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验｡非正态分布计量资料以中位数(M)和四分位数表示,采用秩和检验;计数资料以[例(%)]表示,组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法｡将单因素分析中P<0.05的变量纳入到多因素logistic回归分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料及单因素分析本研究共纳入孕妇1201例,剖宫产组228例,顺产组973例｡中转剖宫产指征前三位为:胎儿窘迫(49.12%)､胎位异常(22.37%)和宫内感染(10.53%),见表1｡

表1孕妇产程中转剖宫产的原因

两组孕妇临产BMI､孕前BMI､产次､术前超声提示脐绕颈､硬膜外镇痛前使用药物镇痛､镇痛前使用缩宫素､分娩镇痛时宫口扩张程度､新生儿体重､镇痛期间孕妇发热､硬膜外镇痛药物总量比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2｡

表2两组孕妇一般资料比较

2.2多因素logistic分析将上述P<0.05的因素纳入多因素logistic回归分析,将自变量赋值如下:硬膜外镇痛前使用镇痛药物(是=1,否=0),镇痛期间孕妇发热(是=1,否=0),结果显示:临产BMI(OR=1.10,95%CI:1.01~1.19,P=0.019),术前超声提示脐绕颈(OR=1.46,95%CI:1.12~1.90,P=0.006),镇痛期间孕妇发热(OR=4.01,95%CI:2.53~6.35,P<0.001)是硬膜外分娩镇痛孕妇产程中转剖宫产的危险因素;产次(OR=0.18,95%CI:0.11~0.31,P<0.001),穿刺时宫口扩张程度(OR=0.55,95%CI:0.44~0.68,P<0.001)是硬膜外分娩镇痛孕妇产程中转剖宫产的保护因素,见表3｡

表3硬膜外分娩镇痛孕妇产程中中转剖宫产的多因素logistic回归分析

3、讨论

随着我国大力提倡分娩镇痛理念和技术,椎管内分娩镇痛率不断提高[4]｡硬膜外分娩镇痛可有效缓解孕妇疼痛,但也存在引起孕妇低血压､体温过高等风险,而对于是否增加剖宫产发生率,不同的研究仍存在着争议[5-6]｡顺产中转剖宫产发生率的高低与孕妇人群特点､产科机构资源配置､产科处理能力等因素有关[6]｡孕妇中转剖宫产率的升高对母儿有着不良影响[6]｡顺产中转剖宫产率国内外各产科机构统计差别很大,从0.96%~42%不等[6]｡在本研究中,硬膜外分娩镇痛孕妇产程中中转剖宫产率为18.98%,与朱思颖等[2]的研究相似｡本研究中孕妇产程中中转剖宫产的首位指征为胎儿窘迫,与国内外先前的研究一致[3,7]｡

孕妇产程中中转剖宫产的高危因素包括年龄､BMI､产次､分娩镇痛､引产方式､胎儿孕周､头先露异常､新生儿性别及体重等[8]｡姜英霞等[9]的研究显示,椎管内分娩镇痛期间孕妇发热､胎儿体重大､椎管内追加镇痛药物次数与孕妇产程中中转剖宫产相关｡本研究纳入15个因素进行分析,结果显示:临产BMI､产次､术前超声提示脐绕颈､分娩镇痛时时宫口扩张程度､新生儿体重､镇痛期间孕妇发热与产程中中转剖宫产相关,而年龄､孕期､孕妇合并症(高血压､糖尿病)与产程中中转剖宫产无关｡

本研究多因素logistic回归分析显示,孕妇临产BMI､产前超声检查提示脐绕颈､分娩镇痛期间孕妇发热是孕妇产程中中转剖宫产的危险因素｡LAUTH等[10]的进行的一项研究结果显示,孕前肥胖会导致引产率和紧急剖宫产率增加并与自然分娩成功率降低相关｡在本研究中孕前BMI和临产BMI单因素分析结果显示两者均与孕妇产程中转剖宫产相关,但纳入多因素logistic回归分析后显示仅临产BMI与孕妇产程中转剖宫产相关,考虑这一结果可能与纳入人群的不同以及样本量不足相关｡研究显示孕晚期脐绕颈患病率约为15%~34%且随着孕妇年龄的增长而升高[11],脐绕颈导致胎心不稳,不但增加剖宫产的风险,而且导致新生儿出生后1分钟Apgar评分的降低[12]｡与硬膜外镇痛相关的孕妇发热目前仍是临床和研究的重要内容,接受硬膜外镇痛的孕妇有五分之一会出现发热,并随着分娩镇痛时间的延长而发生率增加,其病因尚未确定,主要有两种理论:交感神经阻滞和免疫调节[13]｡分娩镇痛相关的产程延长与剖宫产率增加无相关性,但分娩镇痛过程中的发热可能会增加剖宫产的发生率[8]｡本研究中硬膜外分娩镇痛期间剖宫产组孕妇与顺产组孕妇发热比例分别为21.5%和5.4%且差异有统计学意义,因此分娩镇痛期间孕妇发热对产程中中转剖宫产的影响仍需进一步大规模的研究｡

巨大儿被定义为胎儿体重大于4000g(任意孕周),秦田瑞等的研究显示中国巨大儿的发生率约为7%[3]｡巨大儿将提高孕妇产程中中转剖宫产的几率,其主要原因是经阴道试产时易发生头盆不称[3]｡估测的胎儿体重越大则剖宫产的概率越高[8]｡本研究中,新生儿体重单因素分析结果显示与孕妇产程中中转剖宫产相关,但在随后纳入多因素分析后,结果(OR=1.00,95%CI:1.00~1.00)无统计学意义,考虑可能与样本量不足相关｡

初产妇是产程中中转剖宫产的独立危险因素｡与经产妇相比,初产妇初次经历分娩且通常产程较长,在分娩中可能会产生恐惧与抗拒等心理,再加上如果分娩过程中与助产士配合较差､试产过程中体力下降等多种原因,均可能会导致宫缩乏力､胎儿宫内窘迫等而导致中转剖宫产[8]｡研究显示在整个围产期中通过多种方式､多个方面对孕妇给予支持是降低产程中剖宫产发生率的一个良好措施[8]｡本研究中两组间产次的差异有统计学意义,且多因素logistic回归分析显示产次是椎管内分娩镇痛产程中中转剖宫产的保护性因素｡

美国妇产科医师学会指南指出只要产妇有镇痛需要并且无禁忌症即可启动分娩镇痛,《中国椎管内分娩镇痛专家共识(2020)》亦指出不应以孕妇宫口扩张程度作为分娩镇痛的开始时机｡文献回顾发现多数分娩镇痛并未依照孕妇的实际需求来实施,大部分启动时机均在宫口扩张至2~3cm｡段宝敏等[14]人的研究显示宫口扩张<2cm时启动分娩镇痛导致中转剖宫产率显著上升｡国内的另一项研究回顾性分析了3687例接受了分娩镇痛的孕妇,结果发现接受分娩镇痛时孕妇宫口<3cm增加中转剖宫产的发生率,而宫口≥3cm后则不增加[15]｡本研究多因素logistic回归分析显示分娩镇痛时宫口扩张程度是硬膜外分娩镇痛孕妇产程中中转剖宫产的保护因素,与姜英霞等[9]的研究一致｡

本研究存在的局限性在于,首先本研究作为一项单中心的回顾性研究,可能会存在样本群体的选择偏倚而影响研究结果;其次,剖宫产组样本量较少,限制了纳入回归分析中的自变量个数从而导致有些危险因素可能被排除在外,下一步仍需要大样本多中心研究｡

综上所述,胎儿窘迫､胎位异常是产程中中转剖宫产的主要原因,临床上需要加强对这些指征的把控,严密观察､监测并做出准确诊断｡临产BMI､术前超声提示脐绕颈､新生儿体重､镇痛期间孕妇发热是孕妇产程中中转剖宫产的危险因素｡临床中应加强宣教,提醒孕妇做好孕期体重管理;分娩过程中应加强产程管理,及早识别硬膜外分娩镇痛产程中中转剖宫产的危险因素,对可控因素及时给出有效处理｡

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