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去甲肾上腺素对剖宫产术产妇及新生儿的影响

2021-04-09 121 上传者：管理员

摘要：目的：评估比较脊椎麻醉下剖宫产术使用去甲肾上腺素与麻黄碱对产妇及新生儿的影响。方法：计算机检索PubMed、TheCochraneLibrary、WebofScience、Embase、中国知识基础设施工程、维普数据库和万方数据库，检索去甲肾上腺素和麻黄碱对脊椎麻醉下剖宫产术产妇及新生儿影响的随机对照研究、观察性研究，检索时限为建库至2020年4月；研究资料由2位研究者独立筛选、提取资料并评价偏倚风险，使用Revman5.4.1对数据进行Meta分析。结果：共纳入4项研究，Meta分析显示：对脊椎麻醉下剖宫产术的产妇使用去甲肾上腺素与使用麻黄碱比较，产妇心动过速的发生风险更低（OR=0.33,95%CI:[0.14,0.80],P=0.01）、新生儿脐动脉血的pH更高（SMD=0.56,95%CI:[0.36,0.76],P<0.00001）、新生儿脐动脉血的乳酸盐水平更低（SMD=-1.20,95%CI:[-1.50,-0.91],P<0.00001）；产妇血压、产妇心动过缓的发生风险、新生儿脐动脉血氧分压、新生儿脐动脉血二氧化碳分压、新生儿Apgar评分、不良事件发生情况，2组差异无统计学意义。结论：对脊椎麻醉下剖宫产术产妇，去甲肾上腺素是一种合适、有效的加压药物，且与麻黄碱比较，安全性更高。

关键词：
剖宫产术
去甲肾上腺素
脊椎麻醉
麻黄碱
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脊椎麻醉是目前剖宫产术中广泛使用的麻醉方式，低血压是剖宫产术脊椎麻醉后最常见的不良反应，如果不采取预防措施，其发生率超过80%[1]，严重或持续的低血压会导致产妇的各种不良反应，包括恶心、呕吐、头昏眼花，甚至会损害子宫胎盘的灌注。外周血管阻力降低被认为是脊椎麻醉低血压的重要原因[2]，给予血管加压药物是治疗产妇低血压重要的治疗措施。

麻黄碱一直被认为是剖宫产术脊椎麻醉后治疗产妇低血压的首选药物，其具有β-肾上腺素受体激动剂的活性，有利于保持子宫胎盘的灌注[3]。但是，麻黄碱在使用过程中发生反应性高血压、心动过速、增加心肌收缩力和心肌需氧量等不良事件的风险较高[4]。此外，麻黄碱可通过胎盘屏障并刺激胎儿代谢，导致胎儿代谢紊乱，严重时甚至造成胎儿死亡[5]。

去甲肾上腺素是一种α受体激动剂，也是一种作用较弱的β受体激动剂，因此从机制上增加心率的可能性更低，可以减少剖宫产术中与心动过速相关的心律失常的风险[6]。去甲肾上腺素不容易穿过胎盘屏障，因此对胎儿的影响较小[6]。去甲肾上腺素的起效时间明显短于麻黄碱[7]，可以更快地纠正低血压。研究[8,9]表明，去甲肾上腺素可以安全有效地治疗产妇低血压，但是其对比药物多为去氧肾上腺素。为全面评价去甲肾上腺素和麻黄碱的有效性和安全性，本研究采用系统评价方法，为去甲肾上腺素和麻黄碱对剖宫产术产妇在脊椎麻醉下血流动力学和新生儿结局提供更多的证据。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

研究对象：产妇使用剖宫产术；麻醉方式为脊椎麻醉；研究使用去甲肾上腺素对比麻黄碱；产妇无严重的合并症。干预措施：试验组使用去甲肾上腺素；对照组使用麻黄碱。结局指标：产妇血压、产妇心率、新生儿血气分析、新生儿Apgar评分、不良反应。排除标准：排除合并其他系统性疾病的研究受试者。

1.2检索策略

计算机检索PubMed、TheCochraneLibrary、WebofScience、Embase、中国知识基础设施工程、维普数据库和万方数据库，检索去甲肾上腺素和麻黄碱对脊椎麻醉下剖宫产术产妇及新生儿影响的随机对照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）、观察性研究，检索时限为从建库至2020年4月；检索采用自由词和主题词相结合的方式。中文检索词：去甲肾上腺素、麻黄碱、脊椎麻醉、剖宫产术、Meta分析；英文检索词：Norepinephrine,Ephedrine,Spinalanesthesia,Cesareansection,Meta-analysis。

1.3文献筛选、资料提取与偏倚风险评价

由2名研究者独立筛选文献、提取资料，交叉核对，如遇意见不一致无法达成共识则咨询第3位研究者。采用自制的资料提取表提取资料，资料提取主要内容：（1）纳入研究的基本信息，包括第一作者及发表年限；（2）纳入研究的基线特征，如纳入人数、性别、年龄、合并疾病；（3）干预措施的具体细节；（4）研究关注的结局指标和结果测量数据。采用Cochrane手册5.1.0[10]推荐的偏倚风险评估工具评价纳入RCT的偏倚风险，使用ROBINS-I量表评价非RCT[11]。

1.4数据统计方法

采用Revman5.4.1软件进行Meta分析，计数资料采用风险率（riskratio,RR）作为效应指标；计量资料采用风险比（hazardratio,HR）作为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。采用χ2检验判断各研究结果间的异质性（检验水准设为α=0.1），结合I2定量判断异质性。若研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在统计学异质性，则采用随机效应模型，临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法，或只行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。

2、结果

2.1文献检索

通过检索策略及其他检索来源初步检索出相关文献128篇文献，中文文献52篇，英文文献76篇，剔除重复文献25篇，通过阅读题目、摘要及全文进行逐步筛选，最终纳入4项研究[12,13,14,15]，其中RCT研究1篇，其余3篇研究为非RCT，共410例患者，其中去甲肾上腺素组205例，麻黄碱组205例。4项研究中，3篇为英文文献，1篇为中文文献。文献筛选流程见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价

纳入研究的基本特征具体情况见表1，偏倚风险评价后发现，RCT研究[14]随机方法为电脑产生，实施了分配隐藏和盲法，选择性报告研究结果、结果数据的完整性、其他偏倚来源不清楚；非RCT研究[12,13,15]不存在混杂偏倚，选择偏倚、失访偏倚及干预措施分类偏倚，实施偏倚、测量偏倚、报告偏倚不清楚。

2.3Meta分析结果

2.3.1产妇血压

3项研究[13,14,15]报告了收缩压，试验组和对照组术中收缩压差异无统计学意义；3项研究[12,14,15]报告了高血压发生风险，4项研究[12,13,14,15]报告了低血压发生风险，2组差异也无统计学意义，见图2、3。

表1纳入研究的基本特征

图2收缩压发生风险

2.3.2产妇心率

2项研究[12,13]报告了产妇心率，使用固定效应模型进行Meta分析，试验组和对照组心动过缓的发生风险差异无统计学意义，然而心动过速发生风险试验组低于对照组，见图4。

2.3.3新生儿脐动脉血气

4项研究[12,13,14,15]报告了新生儿脐动脉血的pH，试验组高于对照组，差异有统计学意义；2项研究[13,14]报告了新生儿脐动脉血的氧分压，2组差异无统计学差异；2项研究[13,14]报告了新生儿脐动脉血的二氧化碳分压，2组差异无统计学意义；2项研究[13,14]报告了新生儿脐动脉血的乳酸盐水平，试验组低于对照组，差异有统计学意义，见图5。

2.3.4新生儿Apgar评分

2项研究[12,13]报告了新生儿Apgar评分，使用固定效应模型进行Meta分析，试验组与对照组比较新生儿1min内Apgar评分<7分，差异无统计学意义，见图6。

2.3.5不良事件

3项研究[12,14,15]报告了头痛发生率，4项研究[12,13,14,15]报告了恶心发生率，3项研究[12,13,15]报告了呕吐发生率，3项研究[12,13,14]报告了发抖发生率，使用固定效应模型，进行Meta分析，结果显示试验组与对照组比较，头痛、恶心、呕吐、发抖等不良事件发生率差异无统计学意义，见图7、8。

图3高血压、低血压发生风险

图4心动过缓、心动过速发生风险

图5新生儿脐动脉血气分析

图6新生儿Apgar评分图7不良事件A

图8不良事件B

3、讨论

研究[16]表明，去甲肾上腺素可作为苯肾上腺素的替代药物，用于脊椎麻醉下剖宫产术产妇低血压的治疗，但相关研究较为有限。麻黄碱虽然不是产科麻醉的主要血管加压药，但由于其效果良好、安全性较高以及易于制备等优点，既往在临床中使用较为普遍。本研究表明，对脊椎麻醉下剖宫产术的产妇使用去甲肾上腺素与使用麻黄碱比较，产妇心动过速的发生风险更低、新生儿脐动脉血的pH更高、新生儿脐动脉血的乳酸盐水平更低。

血流动力学的稳定性是血管加压药物安全使用的重要因素。研究[17]发现，使用麻黄碱使收缩压接近于基线的过程中，麻黄碱使用的增加会使血流动力学稳定性降低。这可能与麻黄碱起效缓慢和作用时间长相关，与起效较快的短效药物比较，麻黄碱滴注的准确度较低。此外，使用麻黄碱的患者心率波动较为明显，因此，对于心率较快或者既往有心动过速等心律失常的患者，去甲肾上腺素相比麻黄碱可能是更合适的选择。但是，术中血流动力学监测受多种因素影响，因此小样本的研究可能造成数据差异的异质性较高。

新生儿出生1min内Apgar评分<7分、5min内Apgar评分<9分或脐动脉血pH<7.2，是公认的正常下限[18]。本研究表明，对脊椎麻醉下剖宫产术的产妇使用去甲肾上腺素与使用麻黄碱比较，新生儿脐动脉血的pH更高、乳酸盐水平更低，分析原因可能与麻黄碱的脂溶性特性有关，这种特性使麻黄碱较去甲肾上腺素更加容易通过胎盘影响胎儿的新陈代谢，使酸性代谢物质的积累增加，pH更低、乳酸盐水平更高[19]。麻黄碱相比去甲肾上腺素更易通过胎盘，在新生儿脐动脉血中累积，可能达到损害胎儿的阈值，使用应更加谨慎[20]。因此，使用去甲肾上腺素，新生儿的安全性优于使用麻黄碱。

本研究存在以下局限性：纳入的研究只有1项RCT，其余为观察性研究，研究设计可能存在偏倚，研究纳入的人群虽然具有较高的异质性，但是基于纳入受试者的人群特征存在一定的差异性，研究未行亚组分析，可能存在混杂因素；研究结局指标的描述上采用不同的表达方法，使得纳入Meta分析的受试者减少，虽然研究中尽可能规避风险，采用一致性的结局指标，仍然可能存在一定的偏倚风险。

与麻黄碱相比，去甲肾上腺素同样是预防脊椎麻醉下剖宫产术产妇低血压的安全、有效药物。而且，使用去甲肾上腺素比使用麻黄碱心动过速的发生风险减少，新生儿的结局指标也更加获益。由于本研究的局限性，将来需要更多大样本的研究去验证去甲肾上腺素和麻黄碱在脊椎麻醉下剖宫产术产妇中使用的安全性和有效性。

参考文献：

[15]黄丽霞,黄绍农,吴泽伟.麻黄素､去氧肾上腺素和去甲肾上腺素预防剖宫产手术腰麻后低血压的效果及对新生儿影响的比较[J].海南医学院学报,2019,25(3):221-224

马啸,赵旭.去甲肾上腺素和麻黄碱对脊椎麻醉下剖宫产术产妇及新生儿影响的Meta分析[J].兰州大学学报(医学版),2021,47(02):15-21.