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氯胺酮用于剖宫产术后抗抑郁疗效的Meta分析

2021-04-29 161 上传者：管理员

摘要：目的：对氯胺酮用于剖宫产术后抗抑郁的疗效及不良反应进行Meta分析。方法：系统检索CNKI、万方医学、Medbooks等数据库，检索时限为2000年1月1日-2019年12月31日，借助Revman5.3软件对精选出来的文献研究进行Meta分析。结果：最终纳入7项研究。Meta分析结果显示:与对照组比较，氯胺酮组可显著降低剖宫产产妇产后3～4d抑郁评分(MD=-2.72,95%CI:-3.27～-2.17,P<0.001,I2=41%)，而剖宫产前氯胺酮组与对照组的抑郁评分比较，差异无统计学意义(MD=0.07,95%CI:-0.22～0.37,P=0.62,I2=6%);产后3～4d氯胺酮组剖宫产产妇抑郁发生率少于对照组(OR=0.45,95%CI:0.31～0.65,P<0.001,I2=30%);氯胺酮组与对照组剖宫产产妇产后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(OR=0.75,95%CI:0.38～0.46,P=0.39,I2=0%)。结论：氯胺酮可显著降低剖宫产产妇产后抑郁的发生，且不增加剖宫产产妇的不良反应。

关键词：
Meta分析
剖宫产
抑郁
氯胺酮
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剖宫产是解决难产和某些产科合并症、挽救产妇和围生儿生命的有效措施。剖宫产产后抑郁是困扰产妇的常见问题之一，已成为重要的公共卫生问题，不仅同时影响着产妇与新生儿的健康，还会影响婚姻关系。患有产后抑郁的产妇会发生短期记忆力变差，注意力下降，思维变慢[1]。另外，患有产后抑郁的妇女在5年内再次发生抑郁的风险为其他人的2倍，在下次妊娠时出现抑郁的风险高达50%[2]。产妇因孕期激素、生理结构改变，剖宫产术创伤和产后切口疼痛极易引发产妇出现烦躁、失眠等症状，而不良情绪和睡眠障碍又可延迟术后健康，诱发产后抑郁[3]。据报道剖宫产产妇产后抑郁发生率明显高于顺产产妇[4,5]。临床研究[6,7,8]发现，氯胺酮能在2～4h内产生显著抗抑郁作用，单次用药效果长达数天至2周。所以，本研究通过系统的文献检索，筛选出相关文献，客观探讨氯胺酮在剖宫产术后抗抑郁的效果及其安全性。

1、资料与方法

1.1文献的来源以及排除标准

1.1.1检索策略

选用“氯胺酮”且“剖宫产/剖腹产”为检索词检索万方数据库和知网数据库等数据库;以“ketamine”且“cesareansection/caesareansection/cesareandelivery”为检索词检索博库数据库等数据库。检索时间从2000年1月1日-2019年12月31日，并且最终选入的文献的参考文献进行全面筛查。

1.1.2文献纳入标准

国内外公开发表的随机对照试验(RCT)，无论是否使用盲法均纳入。研究对象为Ⅰ～Ⅱ级剖宫产患者。试验组小剂量氯胺酮静脉或椎管内辅用于剖宫产椎管内麻醉，对照组等量生理盐水以相同方式辅助用于剖宫产椎管内麻醉或者空白。结局指标包含产前、产后抑郁评分比较，产后3～5d抑郁发生情况等。安全性指标包含不良反应(ADR)的发生情况。

1.1.3排除标准

不能获取全文的文献、动物实验的研究、没有数据可提取的文献。

1.2文献的提取

由2名研究人员进行文献题目的阅读与文献摘要的阅读，对于符合标准的文献进行提取;对于有分歧的文献，由第3位研究人员进行判定是否纳入研究。由其中一位研究者对文献的数据信息进行提取，再由另外一位研究者对数据信息进行核对。

1.3选入文献的偏倚风险评价

运用CochraneHandbook5.1.0评价标准，分别从入选偏倚、方案偏倚、测量偏倚、随访偏倚、评分偏倚5个方面进行评价文献的质量。若这5个指标均符合则该文献的质量较高，否则就可能产生相应的偏倚。

1.4评价指标

疗效指标包括剖宫产术前与术后产妇3～5d量表评分的变化、抑郁发生率，安全性指标来源于不良反应发生的情况。

1.5统计学分析

运用RevMan5.3软件进行Meta分析。计量数据应用均数差(MD)及其95%可信区间(CI)作为结果的指标，计数资料应用比值比(OR)及95%CI作为结果指标。分析模型选择:当P>0.1且I2≤50%时，说明同质，选择固定效应模型;当P≤0.1且I2≤50%时，说明异质性能被接受，选择固定效应模型;当P≤0.1且I2>50%，说明存在明显异质性，需要查找异质性的原因，若查不出异质性的原因应选择随机效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1文献检索的结果

初检出616篇文献，发表时间为2000年1月1日-2019年12月31日。阅读文献题目与摘要选入符合研究的20篇。进行全文阅读筛选出的20篇文献，根据选入、排除标准以及数据的提取需要进一步筛选出7篇文献。其中中文文献6篇[9,10,11,12,13,14]，英文文献1篇[15]。选入文献的基本特征见表1。

2.2选入研究的方法学评价

见表2。

2.3Meta分析的结果

2.3.1产前与产后抑郁评分结果情况

被选入的文献中都报道了抑郁评分的结果情况，为了减少偏倚选取了为爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分的研究，包括产前[9,11,14]与产后[9,13,14]各3篇。剖宫产产前抑郁评分是同质性的(P>0.1,I2≤50%)，选择固定效应模型进行分析。图1的结果提示剖宫产前患者的抑郁评分情况，两组的差异无统计学意义(MD=0.07,95%CI:-0.22～0.37,P=0.62,I2=6%)。剖宫产产妇产后抑郁评分也是同质性的(P>0.1,I2≤50%)，选择固定效应模型。图2提示剖宫产后3～4d患者的抑郁评分情况(MD=-2.72,95%CI:-3.27～-2.17,P<0.001,I2=41%)，即氯胺酮组患者产后3～4d的抑郁评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。提示氯胺酮可显著降低剖宫产产妇在产后3～4d抑郁评分。

表1选入研究的基本特征

表2选入研究的方法学评价

图1氯胺酮组与对照组产前抑郁评分比较

图2氯胺酮组与对照组产后3～4d抑郁评分比较

2.3.2产后3～5d抑郁发生率情况

被选入的文献中有5篇[9,10,12,13,15]报道了抑郁发生率的情况，且产前与产后都是同质性的(P>0.1,I2≤50%)，都选择固定效应模型进行分析。图3提示氯胺酮组患者与对照组产前抑郁发生率情况，两组的差异无统计学意义(OR=1.01,95%CI:0.77～1.33,P=0.94,I2=0%)，产前两组抑郁发生率相当。图4提示氯胺酮组与对照组产后3～5d抑郁发生率情况(OR=0.45,95%CI:0.31～0.65,P<0.001,I2=30%)，即氯胺酮组患者产后3～5d的抑郁发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。故氯胺酮能减少剖宫产术后患者抑郁发生率。

2.3.3不良反应发生比较

被选入的文献中有3篇[9,13,15]报道了产后不良反应发生情况，且是同质性的(P>0.1,I2≤50%)，选择固定效应模型进行分析。图5提示氯胺酮组与对照组产后不良反应发生情况，两组差异无统计学意义(OR=0.75,95%CI:0.38～1.46,P=0.39,I2=0%)。提示氯胺酮对剖宫产产妇的安全性较好。

2.4发表偏倚性分析

被选入的文献中:中文文献6篇，英文文献1篇。这一篇英文文献也是针对国内的人群，故避免了种族差异产生的偏倚。但这7篇文献中，MaJia-Hui的研究例数多于其他6篇文献，权重较大，故存在一定的偏倚性。对剖宫产产妇产前的抑郁发生率(图6)、产后3～5d抑郁发生率(图7)做了漏斗图。两图各项都落在漏斗内，不存在明显的异质性。

图3氯胺酮组与对照组产前抑郁发生率

图4氯胺酮组与对照组产后3～5d抑郁发生率

图5氯胺酮组与对照组产后不良反应发生比较

图6氯胺酮组与对照组产前抑郁发生率漏斗图

图7氯胺酮组与对照组产后3～5d抑郁发生率漏斗图

3、讨论

本研究是氯胺酮用于剖宫产患者抗抑郁疗效的Meta分析，氯胺酮是一种非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，在临床上通常作为麻醉剂使用[16]。通常认为氯胺酮的抗抑郁作用机制是:氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂，会抑制真核细胞延长因子2的磷酸化，同时激活α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸盐(AMPA)受体和NMDA受体的信号通路，迅速引起突触内大量谷氨酸的神经传递，促进脑源性神经营养因子(BDNF)的表达和突触形成[17]。氯胺酮的快速抗抑郁作用与减少啮齿动物海马内促炎细胞因子的水平有关[18]。氯胺酮能增加5-羟色胺和褪黑素的含量，这有助于母亲的健康和抗氧化状态[19]。此外，氯胺酮对突触可塑性的调控也是其作为快速抗抑郁剂的原因之一[20]。所以，我们的Meta分析研究结果支持氯胺酮可以抗剖宫产产后抑郁的观点。这与Mathew等[21]的研究相一致。

氯胺酮使用的一个主要问题是神经精神不良反应的发生。虽然高建新等相对其他研究剂量偏高的研究中K组未出现氯胺酮相关副作用(如幻觉、噩梦、流涎、与情绪无关的流泪、高血压等不良反应)，但是还需进一步的研究确认氯胺酮在剖宫产产妇的安全有效的使用剂量范围。Laskowski等在对全麻研究的回顾中，报道了氧胺酮有较高的幻觉和噩梦发生率，但没有镇静。剖宫产产妇恶心、呕吐发生率也未见差异。与时捷[22]的研究一致，剖宫产术中应用小剂量氯胺酮安全可靠，产妇无明显不良反应，值得临床广泛应用。

本次研究的几个局限性:氯胺酮的给药剂量存在差异，还需进一步的研究确认氯胺酮的精准剂量范围，确认使用氯胺酮后几小时可进行母乳喂养，从而保障新生儿的安全性;入选的文献中有2篇的对照组采用了空白对照，其他的都是等量的NS，存在差异;入选文献对剖宫产产妇的抑郁评分采用的量表存在差异，为了减少偏倚故选取了为EPDS评分的研究进行分析。今后有必要进行研究，以确定氯胺酮的副作用是否可以通过其他给药途径来预防。此外，今后还需要探索氯胺酮在女性体内的精确抗抑郁机制。

参考文献：

[3]王蕾,马力,王巧玲.产后抑郁的影响因素及临床干预效果研究[J].中国妇幼保健,2017,32(15):3451-3453.

[4]公小纪,王丽萍,张新红.不同分娩方式对产妇抑郁的影响[J].西部医学,2015,27(5):667.

[5]刘玲.产后抑郁症与产妇分娩方式､性格及妊娠时限的关系分析[J].护理实践与研究,2017,15(5):59.

[9]刘幸清,胡旭东,张文礼,等.预注小剂量氯胺酮对剖宫产术产妇爱丁堡产后抑郁量表评分值的影响[J].广东医学,2013,34(12):1917-1919.

[10]章庆,刘宗英,王晓斌.术中静注小剂量氯胺酮对预防剖宫产术后抑郁的疗效观察[J].川北医学院学报,2016,31(4):502-505.

[11]高建新,徐军美.氯胺酮对剖宫产术患者产褥期抑郁症的预防效果[J].中华麻醉学杂志,2015,35(6):674-676.

[12]周劲松,阮剑辉,甘国胜,等.术中使用亚麻醉剂量氯胺酮对剖宫产术后抗抑郁作用观察[J].中国医师进修杂志,2017,40(10):920-923.

[13]吕丽岭.氯胺酮小剂量预注对剖宫产术产妇产后抑郁评分的影响[J].医学综述,2015,21(24):4570-4572.

[14]罗肇孟.舒芬太尼复合小剂量氯胺酮在剖宫产术后镇痛中的应用效果[J].广西医学,2019,41(14):1774-1777.

沈誉芳,钮富荣,王兴,潘奕,张文渊.氯胺酮用于剖宫产术后抗抑郁疗效的Meta分析[J].中国妇幼保健,2021,36(09):1994-1997.