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胎儿娩出前膀胱分离预处理在剖宫产手术中的应用

2021-07-05 142 上传者：管理员

摘要：目的：探讨胎儿娩出前膀胱分离预处理在凶险性前置胎盘剖宫产手术中的临床应用效果。方法：回顾性分析2017年7月-2019年12月赣州市人民医院诊治的80例凶险性前置胎盘剖宫产手术产妇的临床资料,根据干预方式分为观察组（胎儿娩出前膀胱分离预处理,40例）和对照组（胎儿娩出后膀胱分离处理,40例）,比较两组产妇一般资料、手术情况及不良事件（膀胱损伤、子宫切除、产褥病及新生儿窒息发生率）发生情况。结果：观察组产妇手术时间、术后住院时间短于对照组,术中出血量和输血量少于对照组,不良事件总发生率低于对照组,差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论：胎儿娩出前膀胱分离预处理在凶险性前置胎盘剖宫产手术中的应用效果显著,可减少术中出血量与输血量,缩短手术与恢复时间,并控制子宫切除、产褥病及新生儿窒息等不良事件发生情况,具有较高的应用价值。

关键词：
凶险性前置胎盘
剖宫产手术
膀胱分离
预处理
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凶险性前置胎盘由于胎盘附着于子宫体下段原剖宫产子宫切口瘢痕处且其位置低于胎儿先露部所致，易合并胎盘植入，可增加难治性产后休克和出血等发生风险，其子宫切除率、母婴并发症发生率等相对较高[1]。另外，合并胎盘植入的凶险性前置胎盘产妇膀胱与子宫前壁往往紧密粘连，具有丰富的血运，易促使剖宫产术中发生难以控制的产后出血，且进一步加重膀胱损伤，导致子宫切除率增加[2,3]。目前，凶险性前置胎盘的术前评估与手术方式技巧的改善仍是临床研究热点之一[4]。由于凶险性前置胎盘产妇手术中存在膀胱与子宫致密粘连或膀胱壁、子宫下段膀胱反折腹膜处血管怒张等情况，若娩出胎儿前下推膀胱可能造成膀胱损伤和出血，因此，凶险性前置胎盘产妇剖宫产时下推膀胱的时机尚存争议[5]。目前，临床对比胎儿娩出前或胎儿娩出后进行膀胱分离处理对凶险性前置胎盘剖宫产手术结果影响的研究较少。本研究分析胎儿娩出前膀胱分离预处理在凶险性前置胎盘剖宫产手术中的应用效果。现报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

回顾性分析2017年7月-2019年12月赣州市人民医院诊治的80例凶险性前置胎盘剖宫产手术产妇的临床资料，根据干预方式分为观察组(胎儿娩出前膀胱分离预处理，40例)和对照组(胎儿娩出后膀胱分离处理，40例)。对照组产妇年龄23～38岁，平均(28.35±3.70)岁;体质指数18.5～26.7kg/m2;平均(23.90±1.58)kg/m2;受教育年限11～20年，平均(15.32±3.42)年;婚姻情况:未婚2例、已婚38例;孕次1～4次，平均(3.21±0.51)次;产次1～3次，平均(1.52±0.36)次;孕周29～37周，平均(33.62±2.01)周。观察组产妇年龄22～39岁，平均(28.97±3.46)岁;体质指数18.9～26.5kg/m2;平均(23.85±1.63)kg/m2;受教育年限10～22年，平均(15.41±3.55)年;婚姻情况:未婚1例、已婚39例;孕次1～4次，平均(3.25±0.53)次;产次1～3次，平均(1.49±0.23)次;孕周29～38周，平均(33.52±2.05)周。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准:纳入标准:(1)经核磁共振成像、超声检查及术后检查确诊为凶险性前置胎盘;(2)单胎妊娠;(3)妊娠>28周;(4)临床资料和影像学资料完整。排除标准:(1)合并心肺、肝肾功能障碍;(2)合并凝血功能障碍;(3)合并内分泌系统疾病;(4)合并免疫系统疾病;(5)存在精神、沟通障碍;(5)合并严重感染性疾病。

1.2方法

1.2.1研究方法

(1)术前准备:术前与产妇进行沟通，向其说明凶险性前置胎盘的凶险和术中可能遇到的情况，告知产妇做好子宫切除的心理准备。对手术进行详细讨论并制定手术预案，充分备血，进行贫血纠正，给予10ml的10%葡萄糖酸钙(生存厂家:上海浦津林州制药有限公司，批准文号:国药准字H41022648，规格:10ml∶1g)。(2)手术过程:术前均行腹主动脉球囊预置术。取原剖宫产手术腹部切口瘢痕为本次剖宫产手术切口(如原腹部切口为横切口，本次剖宫产腹部切口也为横切口)，切除腹部切口瘢痕组织，进腹后对子宫、膀胱等盆腔脏器组织进行详细探查和评估。由于凶险性前置胎盘产妇胎盘位置在子宫下段原切口处和附近位置，易造成子宫下段膨大，海绵状紫蓝色膨隆，伴有程度不同的植入生长，子宫浆膜面、膀胱表面有迂曲盘旋、蚯蚓状呈不同形式地增生。观察组产妇给予胎儿娩出前膀胱分离预处理，即开腹探查后使用血管钳提拉反折腹膜或膀胱与子宫粘连处膜状组织，分离粘连采用“宁高勿低”的原则，注意寻找分离间隙并将增生血管依次电凝或丝线结扎，将膀胱从子宫处分离开，向下推开尽量推至显露宫颈正常筋膜组织，向两旁分离推开至宫旁。若粘连紧密、局部穿透等造成下推膀胱出现困难，可通过手指从阔韧带两侧自下而上寻找宫颈膀胱间隙，从两侧向中心对膀胱进行游离，完成膀胱下推后，切开子宫娩出胎儿。对于不能充分分离膀胱的产妇，进行部分膀胱切除。对照组产妇给予胎儿娩出后膀胱分离处理，娩出胎儿前不分离膀胱子宫反折腹膜。两组胎头娩出后立即充盈腹主动脉球囊暂时阻断盆腔血供，两组均将产妇子宫提出腹腔，通过卵圆钳对子宫切口周围进行钳夹，乳胶将子宫下段捆扎，不使用缩宫素，使胎盘剥离延缓。仔细观察子宫下段前后壁有无胎盘附着植入等情况，对胎盘进行剥离，对子宫进行修剪与重塑整形，通过乳胶管的反复松开与配合缝扎和子宫血管结扎等进行止血，必要时应用球囊进行局部压迫达到止血目的，当胎盘植入面过大，出血量凶猛评估难以控制时，应立刻进行子宫切除。

1.2.2评价指标

(1)比较两组产妇术中出血量等手术情况。(2)比较两组新生儿窒息等不良事件发生率。

1.3统计学分析

运用SPSS24.0软件进行数据处理，计量资料以表示，数据比较采用t检验，计数资料以[例(%)]表示，数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组产妇手术情况比较

观察组产妇手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量、输血量均少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2两组产妇不良事件发生情况比较

观察组产妇不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.162,P=0.023)。见表2。

表1两组产妇手术情况比较

表2两组产妇不良事件发生情况[例(%)]

3、讨论

随着剖宫产率的增长，凶险性前置胎盘逐渐成为产科医师面临的一项难题。凶险性前置胎盘由胎盘附着于子宫体下段且位置低于胎儿先露部所致，与剖宫产史密切关联，与高龄、不孕治疗、流产史及多次妊娠等均有一定的联系，可造成产后出血和子宫切除风险增加，对产妇和新生儿造成较大伤害[6,7]。另外，由于瘢痕愈合不良、瘢痕处子宫内膜发育不足等易引起胎盘绒毛侵入子宫浆膜层与子宫肌层，造成胎盘植入，所以凶险性前置胎盘常伴随胎盘植入，严重时可累及产妇膀胱，诱发严重产科并发症[8]。因此，探寻合适的治疗方式，改善凶险性前置胎盘产妇妊娠结局较为重要。

传统控制凶险性前置胎盘产妇大量出血的方式包括子宫全切除和胎盘原位保留等，为保全子宫和减少出血，经过不断探索，子宫底部切口、球囊压迫、宫腔填塞、子宫局部修补重建、子宫局部切除、子宫捆绑、子宫缝合及盆腔血管阻断等诸多方式应用于凶险性前置胎盘产妇剖宫产术中，各具优劣势[9]。膀胱分离处理是凶险性前置胎盘产妇剖宫产术中保留子宫或切除子宫的必要步骤。由于胎盘剥离面在胎盘剥离后出血较多，需通过缝扎进行止血，若不对膀胱分离处理可造成缝扎时膀胱损伤，严重者可形成子宫膀胱瘘，且胎盘植入部位或者子宫下段胎盘附着面发生无法控制的出血需进行子宫切除时，若不对膀胱分离处理，可造成产妇输尿管与膀胱损伤的风险增加，将增加子宫切除与控制出血的难度，影响预后[10]。因此，行剖宫产术时对凶险性前置胎盘产妇进行膀胱分离较为重要，可使膀胱被推达产妇子宫颈内口，用导尿管将子宫下段捆绑、缝扎止血，对出血进行控制，以进一步减小子宫切除风险[11]。其方式包括经子宫前壁向下分离膀胱法和侧入逆行向上分离膀胱法等。其中，侧入逆行向上分离膀胱法可有效避开子宫瘢痕与膀胱粘连处，避免膀胱表面丰富血管破裂，减少菲薄的子宫下段表面破损引起出血的风险，其膀胱分离相对彻底，从而可降低止血难度和子宫切除风险[12]。侧入逆行向上分离膀胱法通过侧入逆行向上的方式使膀胱被推达产妇子宫颈内口，在降低术中出血量的同时，避免切除子宫，且有利于产妇术后恢复，缩短住院时间。但是，凶险性前置胎盘产妇剖宫产时下推膀胱的时机，即娩出胎儿前或娩出胎儿后进行膀胱分离尚存争议。

以往常认为，凶险性前置胎盘产妇的子宫下段和反折腹膜处常存在部分血管怒张的情况，在胎儿娩出前进行膀胱分离预处理可能会造成出血，因此不主张在胎儿娩出前尝试下推膀胱[13]。然而，也有研究[14]认为，在胎儿娩出前进行膀胱分离预处理是可行的，只需仔细结扎血管、细心操作即可有效避免分离间隙中出血情况，对胎儿安全无影响。刘凌芝等[15]研究表示，选择胎儿娩出前作为凶险性前置胎盘产妇膀胱分离预处理时机，可获得更好的手术效果，有利于减少凶险性前置胎盘产妇剖宫产术中出血量，降低术后子宫切除率。另外，凶险性前置胎盘产妇由于子宫下段膨大，其子宫膀胱反折处张力相对较大，可通过此张力分离膀胱与子宫下段间隙促成膀胱下推，不需要进行膀胱充盈[16]。本研究结果显示，观察组产妇手术时间、术后住院时间短于对照组，术中出血量和输血量少于对照组;不良事件总发生率低于对照组。提示，在凶险性前置胎盘剖宫产手术中应用胎儿娩出前膀胱分离预处理可减少术中出血量与输血量，缩短手术与恢复时间，利于减少子宫切除和新生儿窒息等不良事件的发生，具有较高的临床应用价值。分析其原因可能为:若在胎儿娩出后进行膀胱分离处理，当胎儿娩出后，对于胎盘植入的凶险性前置胎盘产妇而言，其可能存在胎盘植入处子宫下段前壁出血较多的情况，尤其是近宫颈口处胎盘附着面，可对术者选择产生一定影响，造成其在缝扎止血时产生误缝膀胱的风险，增加止血难度系数。同时，在胎儿娩出后进行膀胱分离处理可能造成手术视野清晰度不足或膀胱界线辨认障碍等，导致粘连松解困难，增加膀胱损伤程度，使止血进程延缓的同时增加术中出血量，导致子宫切除率上升。因此，凶险性前置胎盘剖宫产手术中分离膀胱时机选择在胎儿娩出前更为适合。另外，对于凶险性前置胎盘产妇，尤其是胎盘植入可疑产妇，可在剖宫产术前，在其膀胱镜下进行输尿管导管放置引导，一方面可有效保证膀胱分离预处理的有效进行，另一方面可大幅降低子宫切除对产妇膀胱输尿管造成的损伤。孙美果等[17]研究发现，A组(娩出胎儿前膀胱下推)凶险性前置胎盘剖宫产手术产妇手术时间短于B组(娩出胎儿后下推膀胱)，术中出血量少于B组，子宫切除率低于B组，说明胎儿娩出前膀胱分离预处理效果更佳，可改善手术情况与减少不良事件的发生，与本研究结果相符。

综上所述，胎儿娩出前膀胱分离预处理在凶险性前置胎盘剖宫产手术中的应用效果显著，可减少术中出血量与输血量，缩短手术与恢复时间，利于控制不良事件发生率，改善妊娠结局，具有较高的应用价值。

参考文献：

[2]李艳川石紫云邓小艳等腹主动脉球囊导管预置术用于凶险性前置胎盘分娩中降低产后大出血的效果分析[J].中国妇幼保健,2018,33(17)4048-4050.

[4]黄蓓,李映桃陈敦金,等.膀胱镜下双J管逆行插管在凶险型前置胎盘并植入患者术前的应用[J].实用医学杂志,2014,30(14);2346-2347.

[5]辛思明.侧入逆行向上分离膀胱法在凶险型前置胎盘剖宫产术中的应用研究[J].现代妇产科进展,2015,24(2):126-127.

[11]罗超李昕;伍佳,等.完全性前置胎盘合并穿透性胎盘植入侵及膀胱剖宫产1例报告[J].北京医学,2016,38(12):1289-1294.

[12]钱敏单楠漆洪波等.腹主动脉球蠹阻断术联合子宫动脉栓塞术对凶险性前置胎盘的治疗效果[J].西部医学,2018,30(12):1758-1760.

文章来源：徐敏娟,詹卫星,肖建英,刘媛媛,庞秀贤.胎儿娩出前膀胱分离预处理在凶险性前置胎盘剖宫产手术中的应用[J].中国妇幼保健,2021,36(13):3137-3139.