摘要:目的研究阴式瘢痕妊娠病灶切除修补术(FER)治疗Ⅱ、Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的临床效果。方法选取2017年1月至2019年1月该院收治有生育要求的Ⅱ、Ⅲ型CSP并行阴式FER患者55例作为研究对象,回顾性分析其手术前后相关资料情况。结果55例手术成功,术中Ⅱ型CSP术中出血(105.2±25.6)mL,Ⅲ型CSP术中出血(149.2±29.7)mL,住院期间均未出现发热、腹痛、大出血及其他症状。术后超声提示子宫瘢痕厚度为(4.72±0.60)mm(Ⅱ型)及(4.38±0.41)mm(Ⅲ型),子宫下段肌层连续无憩室。术后2年正常妊娠9例,妊娠结局满意。结论阴式FER治疗Ⅱ、Ⅲ型CSP符合精准、微创的治疗理念,安全可靠,能避免介入手术导致的严重并发症,具有较好的临床应用前景。
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊着床于既往剖宫产(CS)瘢痕处,为CS的远期并发症。由于妇女再生育需求的激增,CS的各种后遗症更加凸显。CSP是CS的远期并发症之一[1],发病率为1∶2216~1∶1800,占异位妊娠的6.1%,并呈逐年上升趋势[2]。由于CSP病情危急、无特异性,治疗方案缺乏统一的处理规范。作者选择有生育要求的Ⅱ、Ⅲ型CSP者行阴式瘢痕妊娠病灶切除修补术(FER),取得了良好的效果,现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月至2019年1月本院收治的Ⅱ、Ⅲ型CSP并行阴式FER患者55例作为研究对象,其中Ⅱ型40例、Ⅲ型15例,年龄22~37岁,孕次1~8次,均有CS史,末次CS距本次妊娠时间0.5~10.0年,均有再生育要求,术前无禁忌证。纳入标准:(1)按2016年《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[3]进行分型,结果为Ⅱ型(阴道三维超声示妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度小于或等于3mm;彩色多普勒血流图示瘢痕处见滋养层低阻血流);Ⅲ型(阴道三维超声示妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层未明显向膀胱外凸,妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄但未缺失,厚度小于或等于3mm;彩色多普勒血流图瘢痕处见滋养层低阻血流)。(2)血流动力学稳定,无阴道大出血。(3)妊娠周数小于10周且包块直径小于6cm。(4)切口瘢痕距离宫颈口<4cm。排除标准:孕周大于10周或包块直径大于6cm,妊娠囊与膀胱之间子宫肌层缺失,血流信号丰富或伴有动静脉瘘;宫颈妊娠、宫角妊娠或其他部位异位妊娠,子宫瘢痕妊娠合并其他部位的复合妊娠;合并其他严重内科疾病;要求采用其他治疗方式。
1.2方法
1.2.1手术方法
患者硬膜外或全身麻醉下膀胱截石位,于膀胱子宫颈反折处切开阴道前穹隆,注射肾上腺素水垫上推分离膀胱,向下牵拉子宫颈,充分暴露子宫下段或峡部。放入宫腔探针,指尖与探针从外部和内部互相配合,确定瘢痕妊娠的位置、范围。冷刀沿探针指示的瘢痕妊娠上缘边界完整切除病灶,直至露出新鲜健康的子宫肌层,清除宫腔妊娠物,直视下可吸收线单层连续缝合,充分止血后关闭阴道壁,填塞阴道纱布压迫止血,24h后取出。
1.2.2观察指标
术中出血量、术后子宫瘢痕厚度、血β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)降至正常时间、1~2年内正常妊娠情况。
1.3统计学处理
采用SPSS23.0统计软件对指标进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以±s表示,组间对比采用t检验;不符合正态分布的定量资料以M(P25,P75)表示,组间对比采用Wilcoxon秩和检验。以α=0.05为检验水准,P<0.05表示差异有统计学意义。
2、结果
2.1术前基本情况比较
术前Ⅱ型与Ⅲ型CSP在年龄、孕次和间隔时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。超声或者核磁共振成像(MRI)提示,Ⅲ型CSP瘢痕厚度明显较Ⅱ型CSP薄,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2术中及随访情况比较
手术过程均顺利,无一例转介入治疗或开腹,其中1例出现术中分离膀胱子宫间隙中出血500mL,暴露瘢痕位置后缝合止血;1例术后切口上方血肿(5.5cm×4.4cm×3.0cm),经抗炎止血治疗后好转,术后4个月复查血肿消失。术中Ⅲ型CSP术中出血量高于Ⅱ型,差异有统计学意义(P<0.05)。术后专人随访12~24个月,超声提示Ⅱ型子宫瘢痕厚度高于Ⅲ型,Ⅱ型β-HCG值恢复正常时间短于Ⅲ型,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。Ⅱ型CSP中10例已妊娠,5例已CS分娩;Ⅲ型CSP中4例已妊娠,3例CS分娩,1例阴道分娩。妊娠时孕期均平顺,未出现与子宫手术瘢痕相关的妊娠并发症。
表1术前基本情况比较
表2术中及随访情况比较(±s)
3、讨论
参照现行CSP的治疗诊断规范和指南,对于Ⅱ型和Ⅲ型瘢痕妊娠,局灶切除瘢痕妊娠物是最佳的治疗方案[4],但如何解决术中出血量大是需要解决的重要问题。目前,主要治疗方法为联合双侧子宫动脉栓塞术(UAE)的瘢痕妊娠清除术[5],虽然国内外认为UAE是一种新型的CSP辅助治疗手段[6],栓塞子宫动脉不仅可以阻断子宫血供,还可使胚胎缺血坏死[7],但对于有生育要求的患者,UAE的使用可能带来栓塞后不可逆性并发症[8],例如子宫坏死性肌炎、子宫内膜缺血萎缩、宫腔粘连、闭经、卵巢早衰等[9],导致女性最终无法恢复生育功能[10]。
通过对Ⅱ、Ⅲ型瘢痕妊娠的研究发现,针对早期病情稳定的患者(妊娠周数小于10周且包块直径小于6cm,切口瘢痕距离宫颈口小于4cm),阴式FER治疗Ⅱ、Ⅲ型CSP是一种安全、损伤小、花费少,且对再次生育影响较小的治疗方式,术中出血量小,手术时间短。术后随访显示,Ⅱ、Ⅲ型CSP子宫瘢痕厚度均大于3mm,但Ⅱ型明显较Ⅲ型厚,主要可能是因为子宫肌层损失较少,也可能是Ⅲ型切除组织较多,术后张力较大导致组织稍薄弱。Ⅱ、Ⅲ型术后妊娠情况无明显差异,提示其具有生育功能保护。
另外,由于术前不必联合UAE,可安全有效实施此手术,并可最大限度减轻患者住院费用,避免介入手术带来的栓塞后并发症。阴式FER主要适用于希望保留生育功能的Ⅲ型CSP患者[11]。但需要注意术前要充分评估术中出血风险,做好备血、UAE应急预案,甚至子宫切除准备。要充分评估孕囊的大小及瘢痕周围的血流信号[12],术中充分暴露切口妊娠位置,可以完整切除并修补瘢痕组织。阴式FER徒手缝合、打结等更加快捷、方便,并且可以探查缝合后切口瘢痕厚度,降低子宫憩室发生率,也不需要其他设备辅助定位CSP,因而具有更短的手术时间和更低廉的手术花费。但对于位置较高(CSP距离宫颈口大于4cm或者凸向膀胱)的CSP,阴式FER具有一定局限性,可以通过腹腔镜下CSP清除术,借助光学系统多角度、放大等原理,使解剖更精细,术野更清晰。联合宫腔镜可以充分暴露病灶,切除憩室,重建子宫下段切口,并能最大限度地避免对周围组织、器官造成损伤。但腹腔镜手术时间长、创伤大,面对突然的术中出血止血较为困难,常需要联合UAE,并有中转开腹可能;此外,对于再生育女性,缝合切口后,无法较好地感知切口厚度,不如手工缝合感知敏锐,不能较好地解决再次妊娠问题。
本研究中,55例Ⅱ、Ⅲ型切口妊娠无论是在术中降低出血损伤,还是在术后保护生育功能均取得良好的效果。相对于UAE,阴式FER治疗Ⅱ、Ⅲ型CSP对卵巢功能及生育功能无影响[13],能避免造影剂、插管及栓塞剂对子宫、卵巢的血供影响,可为有再次生育要求的女性提供一种安全有效的治疗手段。由于本院阴式FER开展较多,缺乏相应腹腔镜FER对照,其远期效果有待进一步随访。
参考文献:
[2]党水英.宫腔镜手术终止早期Ⅱ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果观察[J]﹒中国临床新医学,2019,12(5):553-555.
[3]金力,陈蔚琳,周应芳﹒剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J].全科医学临床与教育,2017,15(1):5-9.
[11]刘晓慧,黄苗苗﹒两种术式治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较[J]﹒中国妇幼保健,2016,31(14):2822-2824.
[12]李锦波,陈淑琴,孔凌智,等.经阴道手术治疗剖宫产疤痕妊娠的临床分析[J].中山大学学报(医学科学版),2016,37(6).:886-892.
文章来源:刘明博,袁源,周玮,雷丽.阴式瘢痕妊娠病灶切除修补术治疗Ⅱ、Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠的临床效果研究[J].现代医药卫生,2021(14):2438-2440.
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剖宫产是妇产科中产妇常用的分娩手术方式,不仅能辅助产妇顺利分娩,还可以有效保障母婴安全。而剖宫产术中麻醉也会对剖宫产手术效果、产妇及胎儿造成影响,是决定母婴结局的重要因素[1]。一般情况下,剖宫产手术麻醉方式以硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉为主,不仅麻醉起效快,还具有较好的麻醉效果。但是,硬膜外麻醉后产生的刺激,会导致产妇产后出现寒战,影响产妇产后恢复。
2024-04-25盆底功能障碍作为剖宫产产妇术后常见病症之一,主要表现为盆腔器官脱垂、压力性尿失禁和盆底肌无力等,给产妇带来一定的生理不适,还会导致分娩后产妇情绪与体内激素不稳定而出现多种产后并发症[1]。目前,临床针对剖宫产术后产妇恢复主要采用盆底肌康复训练,该方法便捷安全,但周期较长、进程缓慢,难以达到最佳的治疗效果。
2024-04-17近几年,随着国家生育政策放开及产科医疗技术水平提高,剖宫产率逐年升高。剖宫产可解决妊娠合并症、胎儿窘迫及难产等产科问题。由于产妇的生理特点,其血液呈高凝状态,剖宫产可导致血管损伤,产妇在术后需卧床休息,不能自主下床活动,易发生下肢静脉血栓[1]。下肢静脉血栓若得不到及时治疗,可导致静脉皮瓣关闭不全,严重者患肢运动功能丧失。血栓脱落可导致肺栓塞,危及产妇生命安全[2,3]。
2024-04-17近年来,随着剖宫产手术逐渐增加,瘢痕妊娠的发生率亦逐渐升高。瘢痕妊娠是指胚胎在子宫剖宫产切口瘢痕处着床。瘢痕妊娠患者多无典型症状,易发生误诊、漏诊,若在未明确诊断时处理宫腔易引发难以控制的大出血及子宫破裂等并发症,可危及生命。因此,采取有效的方法预测剖宫产瘢痕妊娠大出血的发生风险临床意义重大。
2024-03-27作为妇产科重要分娩方式,剖宫产主要指的是通过手术切开腹部将胎儿从子宫中取出的过程,在解决难产、各类产科并发症等方面发挥着重要的作用,同时也是保障母婴安全的重要措施[1]。剖宫产手术的成功进行,不仅取决于产科手术医师的操作水平,而且与麻醉方式与麻醉药物密切相关。目前,剖宫产多以腰硬联合麻醉为主,通过在腰椎区域注射药物,使下半身失去感觉和运动功能,从而实现手术过程中的无痛,具有快速、有效和副作用少的优势[2]。
2024-03-21剖宫产术后发生压疮是一种常见的并发症,主要由于手术时长时间卧床、局部组织受损、局部灌注不足、护理不当等原因导致。剖宫产术后,产妇需要适当卧床休息[1]。但是如果一直在床上不动,就会导致压力过大,长时间压迫局部组织,导致血液灌注不足,从而引起神经组织损伤和缺血坏死。导致神经组织损伤和缺血坏死[2]。
2024-03-15剖宫产作为一种分娩手段,随社会需求增加剖宫产手术日益增加[1]。但剖宫产产妇术后会存在剧烈痛感,对产妇消化道功能、乳汁分泌等产生影响,对其术后康复造成威胁。而充分的术后镇痛可有效减轻术后应激反应、降低静脉血栓发生风险等,帮助促进产妇乳汁分泌及快速康复[2]。
2024-02-06肠道功能紊乱是剖宫产术后常见的并发症,产妇大多因为手术创伤、麻醉、疼痛、禁食及术后活动受限等,导致胃肠蠕动减弱,出现不排气、腹胀腹痛等症状。术后腹胀严重还会引起血液回流,造成子宫切口感染,并对呼吸造成一定影响,更甚者可引起肠粘连、肠梗阻等,严重危害产妇的身体健康[1],另外,产妇术后本就因气血亏损、伤口疼痛、婴儿抚育等,容易情绪低落、焦虑不安,如不及时采取有效的治疗方法,该病将会对产妇的身心造成不同程度的危害。
2024-01-23前置胎盘主要指孕妇妊娠28周以后胎盘附着于子宫下段,或者下缘覆盖、到达宫颈内口,位置低于胎先露部,是妊娠晚期较为严重的一种并发症,也是导致妊娠晚期阴道流血的主要原因之一,临床主要表现为无痛性反复性阴道流血,且临床征象为出血量逐渐增多,严重者甚至出现短暂性休克,对产妇与新生儿生活质量、生命健康造成严重负面影响,同时前置胎盘也是引起产妇、围生儿死亡的主要因素[1,2]。
2023-12-28剖宫产术作为难产及高危妊娠孕产妇阴道分娩的补救措施,可降低高危孕妇和围生儿的病死率,对改善母婴结局、确保母婴安全起着重要作用,是产科分娩方式不可或缺的一部分[1,2]。剖宫产术后剧烈疼痛是影响产妇健康的关键因素,不仅会使孕产妇产生躯体性不适,还会使产妇交感神经兴奋性增高,泌乳功能受到抑制,对母婴产生不良影响[3,4]。
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