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不同体液扩容对腰硬联合麻醉剖宫产患者血流动力学的影响

2021-10-16 102 上传者：管理员

摘要：目的探讨腰硬联合麻醉剖宫产患者使用不同体液扩容的价值。方法 2017年5月～2020年5月,选取120例腰硬联合麻醉剖宫产患者进行研究,按双盲法将其分为对照组(n=60,选用乳酸钠林各氏液扩容)、观察组(n=60,选用羟乙基淀粉氯化钠扩容),对比两组血流动力学、心理状态、不良反应率、临床指标。结果观察组T3、T4、T5时间段一氧化碳(CO)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均高于对照组,心率(HR)低于对照组,组间对比P<0.05,两组T1、T2时间段一氧化碳(CO)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)对比无统计学差异,组间对比P>0.05;术前两组抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)评分对比无显著差异,组间对比P>0.05,术后观察组SDS、SAS评分显著低于对照组,组间对比P<0.05;观察组不良反应率显著低于对照组,组间对比P<0.05;观察组输液量、出血量、尿量均显著低于对照组,组间对比P<0.05;两组Apgar评分1 min、Apgar评分5 min与对照组相比无统计学差异,组间对比P>0.05。结论羟乙基淀粉扩容在腰硬联合麻醉剖宫产术前预扩容中效果确切,可改善其血流动力学,亦可降低低血压等不良反应发生率。

关键词：
不同体液扩容
剖宫产
心理状态
腰硬联合麻醉
血流动力学
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剖宫产是一种常用的分娩方式，是解决难产、某些产科综合征、挽救产妇及围生儿生命的有效手段。近年来虽然国家在大力推广顺产及阴道分娩，但受多种因素影响我国剖宫产率依旧处于较高水平[1]。腰硬联合麻醉是当前剖宫产手术中常用麻醉方式，具有镇痛、起效迅速、肌肉松弛等优势，但麻醉中极易出现低血压等并发症，为避免其威胁产妇及胎儿的生命安全，需采取科学方案维持剖宫产手术患者麻醉期间血流动力学稳定[2]。罗雪红[3]指出在腰硬联合麻醉实施前进行体液扩容可稳定剖宫产产妇血流动力学，但不同体液扩容临床价值及安全性不同，为明确最安全、最理想的扩容体液，本文遴选2017年5月～2020年5月本院收治的腰硬联合麻醉剖宫产患者120例进行研究，对比乳酸林格液、羟乙基淀粉扩容价值，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

研究资料为2017年5月～2020年5月本院收治的120例腰硬联合麻醉剖宫产者，按双盲法分为两组，观察组60例，年龄24～32岁，平均年龄27.41±2.11岁；平均身高157.82±7.32 cm；平均体质量63.62±7.35 kg；平均孕周38.42±1.24周。对照组60例，年龄24～32岁，平均27.44±2.14岁；平均身高157.81±7.36 cm；平均体质量63.64±7.31 kg；平均孕周38.45±1.21周。两组基本信息对比无显著差异(P>0.05)，有可比价值。本研究已通过伦理委员会审查确认。

纳入标准：①美国麻醉医师协会分级I～II级者；②足月生产者；③沟通能力及理解能力正常者；④两组患者知晓所有研究内容且自愿配合；⑤各脏器组织功能正常者；⑥凝血功能正常者；⑦临床资料齐全者；⑧无妊娠并发症者；⑨既往无血液系统疾病者。

排除标准：①身高、体质量明显异常者；②药物过敏者；③合并妊娠并发症者；④合并恶性肿瘤者；⑤凝血功能障碍者；⑥心理及精神障碍者；⑦依从性较差者[4]。

1.2方法

扩容方法。剖宫产产妇术前8 h禁食，不得术前用药，并自入手术室后开放左侧上肢静脉通道，在连接心电图后加强对血氧饱和度的监测，并给予鼻导管低流量吸氧；连接无创血压监测系统，设置交替测量时间间隔为30 min、袖带定标时间间隔为15 min，而后输入产妇年龄、性别、体质量、身高等参数，定标后开始连续监测血压并获得心率、血压、CO等数据。

在手术实施前20 min进行预扩容，指导产妇选择侧卧位，自L3-4进行腰硬联合穿刺，见脑脊液回流通畅后缓慢注入0.5%罗哌卡因15 mg，并留置硬膜外导管，术中控制麻醉平面在T6-8，对照组给予乳酸林格液(生产厂家：山东齐鲁药业制药公司；批准文号：国药准字H200323278；规格：500 mL)500 mL扩容，并于20 min内输注完毕，而后按10 mL/kg/h剂量维持输注。观察组给予羟乙基淀粉氯化钠(生产厂家：北京费森卡比；批准文号：国药准字H20103246；规格：500 mL∶30g)500 mL扩容。若手术实施过程中产妇出现低血压需给予麻黄素(生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司；国药准字：H21022412；规格：30 mg/mL)，若出现心动过速需给予阿托品(生产厂家：天津金耀药业有限公司；批准文号：国药准字H12020382；规格：0.5 mg/mL)纠正。

1.3观察指标

观察两组血流动力学、心理状态、不良反应率、临床指标。

疗效判断标准：①记录T1-基础值、T2-预扩容后麻醉前、T3-麻醉后5 min、T4-胎儿取出即刻、T5-手术结束即刻等时间段内心率(heart rate，HR)、收缩压(systolic pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、一氧化碳(carbon monoxide，CO)变化。②采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)与抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)进行评估。观察两组患者护理前后的抑郁和焦虑状态，SAS评分≥50分为焦虑状态，SDS评分≥53分为抑郁状态，分数越低则抑郁焦虑情绪越少；③记录两组低血压、恶心呕吐、心动过缓等不良反应发生率；④临床指标包括：输液量、出血量、尿量、阿氏评分等。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，正态计量资料以x¯±s表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1对比两组血流动力学

观察组T3、T4、T5时间段CO、SBP、DBP均高于对照组，HR低于对照组，组间对比P<0.05；两组T1、T2时间段HR、SBP、DBP、CO对比无统计学差异，组间对比P>0.05。HR：tT1=0.472，PT1=0.637；tT2=0.010，PT2=0.992；tT3=4.005，PT3=0.000；tT4=5.637，PT4=0.000；tT5=2.083，PT5=0.039。SBP：tT1=0.835，PT1=0.405；tT2=0.414，PT2=0.679；tT3=7.615，PT3=0.000；tT4=7.404，PT4=0.000；tT5=3.648，PT5=0.000。DBP：tT1=1.195，PT1=0.234；tT2=0.581，PT2=0.562；tT3=3.905，PT3=0.000；tT4=3.630，PT4=0.001；tT5=3.092，PT5=0.002。CO：tT1=0.253，PT1=0.801；tT2=1.707，PT2=0.090；tT3=9.229，PT3=0.000；tT4=6.947，PT4=0.000；tT5=4.213，PT5=0.000。详见表1。

表1对比两组血流动力学(x¯±s)

2.2对比两组SDS、SAS评分

术前两组SDS、SAS评分对比无显著差异，组间对比P>0.05；术后观察组SDS、SAS评分显著低于对照组，组间对比P<0.05。

2.3对比两组不良反应率

观察组腰硬联合麻醉剖宫产者低血压、恶心呕吐、心动过缓等不良反应率显著低于对照组，组间对比P<0.05。详见表3。

表3对比两组不良反应率[n(%)]

2.4对比两组临床指标

观察组输液量、出血量、尿量均显著低于对照组，组间对比P<0.05。两组Apgar评分1 min、Apgar评分5 min与对照组相比无统计学差异，组间对比P>0.05。详见表4。

表4对比两组临床指标(x¯±s)

3、讨论

腰硬联合麻醉是目前剖宫产手术选择的主要麻醉方式，具有延长麻醉时间、镇痛肌松确切、起效迅速等优势，因此获得临床医师高度认可，但腰硬联合麻醉后产妇腹壁及下肢血管扩张，不仅会减少静脉回心血量，亦可导致腹壁肌肉松弛，不仅会加重对腹主动脉、下腔静脉的压迫，亦可进一步减少其回心血流量，导致脏器供血不足出现心率、血压下降等情况，增加低血压等不良反应发生率，该反应的出现不仅会影响脏器血供，亦可增加胎儿神经发育受损、酸中毒、胎儿宫内窘迫等发生率，鉴于此需采取科学方案对该问题进行解决[5]。临床资料显示[6]剖宫产者在实施腰硬联合麻醉前给予胶体扩容可预防低血压等不良反应率，但不同扩容药物临床价值及安全性不同，为明确乳酸钠林各氏液、羟乙基淀粉氯化钠扩容价值，本文遴选120例剖宫产者进行对比研究。

研究显示：观察组T3、T4、T5时间段CO、SBP、DBP均高于对照组，HR低于对照组，组间对比P<0.05；两组T1、T2时间段CO、SBP、DBP、HR对比无统计学差异，组间对比P>0.05。由此可见羟乙基淀粉扩容可维持机体血流动力学稳定。分析：对于接受剖宫产腰麻者而言，容量补充是一种治疗及预防低血压或CO下降的基本治疗手段，在麻醉前快速输注负荷量的液体可扩充血容量，以对抗外周血管扩张、静脉回流受阻所致的回心血量不足，以纠正低血压，但对于如何选择预扩容液体存在争议，很多学者认为快速输入羟乙基淀粉为理想的选择，有学者指出使用适量的胶体扩容可增加CO，但亦有学者认为使用适量的胶体扩容会增加心脏负荷，亦可引起肺水肿的危险，特别是心肺功能不全者在手术实施前使用羟乙基淀粉扩容会导致循环负担过重的风险；其次剖宫产手术一般将HR、血压作为循环指标监测方案，但在腰硬联合麻醉后产妇因外周血管扩张导致血压不能很好地反映CO变化，而术中发生失血、腹压改变等情况会增加血管阻力，导致CO下降，血压维持在正常范围内，且有报告指出CO与子宫胎盘血流量有良好的相关性，提示有必要对腰硬联合麻醉剖宫产需者加强CO监测，以便为临床管理其血流动力学变化提供指导[7]。本研究中使用羟乙基淀粉扩容结果显示其较乳酸林格液更能维持机体血流动力学稳定，是第一代中分子羟乙基淀粉在HSE200/0.5基础上的进一步优化，不仅可以保持与HES200/0.5同样的扩容效果，提高肾脏清除率，而且可以减少血浆及组织蓄积，避免对凝血功能的影响。此外其突破了HSE200/0.5的剂量限制，不仅可应用剖宫产产妇中，亦可应用在危重患者、婴幼儿中，因此被誉为目前唯一理想的胶体液。羟乙基淀粉扩容-HES130/0.4的平均相分子质量为130000，与HES200/0.5相比其分子质量更集中，较其他扩容液有无法比拟的优势[8,9,10]。

研究显示：观察组不良反应率显著低于对照组，组间对比P<0.05，术前两组SDS、SAS评分对比无显著差异，组间对比P>0.05；术后观察组SDS、SAS评分显著低于对照组，组间对比P<0.05。由此可见使用羟乙基淀粉扩容可维持剖宫产产妇心理状态稳定，究其原因是该药物扩容后可维持血流动力学稳定性，可避免血液波动较大对扩容及分娩安全的影响，因此不易引起身心波动，可将心理状态维持在合理范围内。

研究显示：观察组输液量、出血量、尿量均显著低于对照组，两组Apgar评分1 min、Apgar评分5 min与对照组相比无统计学差异，由此可见羟乙基淀粉扩容可降低剖宫产中输液量、出血量及尿量。分析：与其他胶体液相比HES130/0.4对凝血功能的影响最小，究其原因是独特的相对分子质量、取代形式，使其输入体内后可在短期内保持响相对分子质量高于肾阈值水平，可从血压中快速而完全地清除，避免其在输入早期因相对分子质量较高导致机体凝血因子Ⅷ活性下降，增加机体出血量；其次与其他胶体液相比，在围手术期输注HES130/0.4后敏感的凝血因子可快速恢复至基线水平，有研究显示腹部大手术时给予中剂量的HES130/0.4至术后第1日清晨未曾发现凝血功能受损情况，因此安全性较高，既不会影响机体血液流变学，亦不会增加围术期出血量，更不会影响各类不良反应，因此应用在剖宫产麻醉前扩容中安全性、有效性较高。

综上所述，羟乙基淀粉扩容在腰硬联合麻醉剖宫产术前预扩容中效果确切，可在维持血流动力学稳定的同时提高扩容安全性，避免药物进入机体后增加产妇尿量、出血量，值得借鉴及参考。但基于本研究方案纳入样本数量较少，无法规避研究偏畸性，加之本研究方案设计较为简单，未对平均动脉压等血流指标进行对比研究，鉴于此后期需扩大研究样本以规避研究偏畸性，优化研究设计方案。

参考文献：

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[3]罗雪红.不同液体扩容对腰硬联合麻醉下剖言产患者血流动力学的影响[J].世界复合医学,2019,5(8)-54-56.

[4]李军艳.高危骨科手术患者通过腰硬联合麻醉结合容量治疗对心肺功能影响[J].数理医药学杂志,2021,34(4):494.

[5]沈晓阳,嵇富海甲氧明与去氧肾.上腺素预注对腰硬联合麻醉下剖言产产妇血压及胎儿内环境的影响比较[J]医学理论与实践,2021,34(7):1097-1099.

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[7]马兵,曹芳.喉罩通气全麻与腰硬联合麻醉对老年股骨颈骨折内固定术患者的镇痛效果比较[J]临床医学研究与实践,2021.6(9):98-100.

[8]饶培豪,吕涵胶体液预扩容复合血管活性药物在腰硬联合麻醉下剖宫产中的应用[J].河南医学高等专科学校学报,2018 30(6):563-565.

文章来源：倪佳伟,张健,陈安琪.不同体液扩容对腰硬联合麻醉剖宫产患者血流动力学的影响[J].心理月刊,2021,16(24):43-45.