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帕金森综合征患者营养不良与吞咽困难相关

2024-09-03 76 上传者：管理员

摘要：目的明确参与多学科联合会诊(MDT)的帕金森综合征患者的营养问题特征、营养状况与吞咽困难之间的相关性，并比较电视透视吞咽功能检查(VFSS)与EAT-10量表两种吞咽困难评估方法对营养不良的预测价值。方法研究对象为2020年11月至2023年1月参与北京协和医院MDT的帕金森综合征患者。使用EAT-10量表评分与VFSS吞咽困难评分，分别评价主观和客观吞咽困难；使用老年人营养风险指数(GNRI)、白蛋白、前白蛋白、血清叶酸、维生素B12及颞肌厚度等营养指标评价患者的营养状况。结果共30例研究对象符合纳入标准，年龄45～82(66.1±9.0)岁。使用GNRI进行综合营养状况评价，有6例(20%)存在营养不良风险。VFSS吞咽困难评分和EAT-10评分预测营养不良的接受者操作特征(ROC)曲线下面积(AUC)分别为0.736(0.497～0.975)和0.927(0.827～1.000)。EAT-10评分与GNRI(r=-0.524,P<0.01)、BMI(r=-0.618,P<0.001)、前白蛋白(r=-0.616,P<0.001)存在相关；而VFSS吞咽困难评分仅与BMI(r=-0.446,P<0.05)和前白蛋白(r=-0.387,P<0.05)之间存在相关性。结论需要MDT的帕金森综合征患者往往存在多种微量营养素失衡。与吞咽困难的客观评估相比，患者吞咽困难的主观感受对其营养状况的影响更大。

关键词：
MDT
吞咽困难
多学科联合会诊
帕金森综合征
营养状况
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帕金森综合征(Parkinsonism)是一组常见的以僵直、少动为主要特征的运动障碍性疾病。多数由于神经退行性改变所致，代表性疾病如帕金森病(Parkinson′s disease, PD),还包括各种帕金森叠加综合征，如多系统萎缩，进行性核上性麻痹等；也可以继发于其他原因，如血管性帕金森综合征等。多学科团队(联合)会诊(multi-disciplinary team, MDT)工作模式已被证明可以改善PD患者的生活质量和运动功能，以及照顾者的生活质量[1-2],逐渐被越来越多的PD指南推荐[3-4]。既往研究提示，参与MDT的PD患者，一般有多病共存、高龄化、病程长的特点，更需要有效的营养干预和膳食指导[5]。但目前针对PD营养状况的研究较少，且MDT对于其他类型的帕金森综合征的价值鲜有研究。

吞咽困难是PD患者中晚期常见的症状之一，可在整个疾病进程中发生。PD患者的吞咽困难可以表现为吞咽延迟、渗漏、残留等，影响患者食物摄入导致营养不良，而维生素D和维生素B12等营养物质的缺乏会进一步加重病情进展[6-8]。吞咽困难评价依靠吞咽功能筛查(eating assessment tool-10, EAT-10)量表、电视透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)等主观、客观评价方法，本研究旨在了解进行MDT的帕金森综合征患者的营养状况和吞咽困难问题，探讨吞咽困难的主客观评价方法对营养状况的预测价值。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性分析，连续收集自2020年11月至2023年1月参加北京协和医院MDT的帕金森综合征病例。纳入标准：由神经内科提请的需要诊治的患有帕金森综合征的MDT患者。排除标准：1)患有严重影响吸收、代谢功能的消化系统疾病者；2)拒绝参与研究者；3)意识不清、不合作、语言表达不清的患者；4)1月内输过血浆、白蛋白的患者；5)主要研究结局数据不全者。受试者均签署知情同意书，本研究获得北京协和医院伦理委员会的审核与批准(ZS-2378)。

1.2 研究方法

1.2.1 营养的评估及分组：

患者一般情况评估包括年龄、性别、身高、体质量、病程。营养状况评估选用营养相关的部分基础指标来进行营养评价，包括：体重指数(BMI)、白蛋白、前白蛋白、同型半胱氨酸、血清叶酸、维生素B12、红细胞内叶酸、总25羟维生素D、颞肌厚度。颞肌厚度用三维颅脑磁共振成像(MRI)检查中视神经平面的双侧颞肌厚度平均值来表示。使用老年人营养风险指数(geriatric nutrition risk index, GNRI)来进行综合营养状况评估[9]。GNRI值的计算为1.489×血清白蛋白水平(g/L)+41.7×(实际体质量/理想体质量[kg])。男性理想体质量=0.75×身高(cm)-62.5;女性理想体质量=0.60×身高(cm)-40。如果实际体质量超过理想体质量，则将实际体质量/理想体质量计为1。GNRI值越高表明老人的营养状况越好，GNRI值>98时认为无营养不良风险。将患者以98分为分界线分为两组，评分小于98分为有营养不良风险组，评分大于等于98分为无营养不良风险组。

1.2.2 吞咽状况的评估：

EAT-10量表是一种主观评估工具，用于筛查患者是否存在吞咽困难问题。这个量表由10个问题组成，包括口腔和咽喉部位的不适和困难，例如：吞咽时是否有食物残留在口腔中的感觉，或者喉咙中是否有异物感。患者需要根据自己的感受回答这些问题，每个问题的答案从0到5表示程度的严重程度。总分越高，表示患者的吞咽困难越严重，满分为40分。

VFSS评分是一种客观评估工具，用于评估患者的吞咽困难程度。VFSS是视频腭咽喉摄影术的缩写，是一种通过X线摄影记录患者吞咽过程的检查方法。医生根据视频记录评估患者的吞咽功能，包括饮水和吃固体食物时的吞咽动作是否协调、食物是否流入气管、喉部是否有食物残留等。根据这些指标，医生可以客观地评估患者的吞咽功能并打分。本研究采用了改进的VFSS[10],最高得分为12分，得分越高表示吞咽功能障碍越严重。

1.3 统计学分析

连续变量用均数±标准差

或中位数M(P25,P75)表示，类别变量用频率(%)表示。按照GNRI评分患者被分为有营养不良风险组与无营养不良风险组，比较两组间营养相关基础指标是否存在差异。使用Shapiro-Wilk检验来判断正态性；正态分布的资料采取t检验，等级资料和非正态分布的计量资料采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用Fisher精确检验来进行不同组间参数的比较；ROC曲线预测不同吞咽困难评价方法的诊断预测价值；使用Pearson检验或Spearman检验进行相关性分析。所有统计分析均采用SPSS25.0进行。

2、结果

2.1 MDT患者一般资料及基本营养状况

本研究连续收集了2020年11月至2023年1月共63位参与MDT的患者资料，按照纳排标准共30例患者纳入研究，其中男20例(66.7%),女性10例(33.3%);年龄45～82(66.1±9.0)岁，病程1～11(5.1±2.5)年。基线资料在不同营养状况组间的比较(表1)。参与MDT的帕金森综合征患者病情复杂，仅1例诊断为帕金森病，11例为不典型帕金森病(多系统萎缩5例、进行性核上性麻痹3例、其他帕金森综合征14例)。使用GNRI进行综合营养状况评价有6人(11%)存在营养不良风险；1%的患者血清总25羟维生素D不足；30.77%的患者患有高同型半胱氨酸血症；11%的患者红细胞内叶酸高；11%的患者血清维生素B水平高出正常值范围。在GNRI异常的患者中有11%的患者维生素D缺乏；11%的患者有高同型半胱氨酸血症，11%的患者血清维生素B12水平高。微量营养素异常情况(图1)。

表1 不同营养状况组的基线数据比较

图1 MDT患者的营养指标

2.2 营养相关评价指标与吞咽困难的相关性

EAT-10评分与GNRI、BMI、前白蛋白之间均存在显著的相关性；VFSS吞咽困难评分仅与BMI和前白蛋白之间存在相关性(表2)。

表2 不同吞咽困难评估方法与营养相关基本指标的相关性

2.3 吞咽困难对营养状况的预测价值

VFSS吞咽困难评分、EAT-10评分预测营养状况的接受者操作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线下面积(area under curve, AUC)分别为0.736(0.497～0.975)、0.927(0.827～1.000).其中EAT-10的预测价值最高，敏感度和特异度分别为100%和55%(表3,图2)。

图2 不同吞咽困难评估方法预测营养不良的 ROC曲线

表3 不同吞咽困难评估方法对营养不良的预测价值

3、讨论

帕金森综合征是一种神经系统退行性疾病，会影响周身运动控制和协调。随病程进展，患者往往表现为吞咽困难，造成误吸、吸入性肺炎风险增加，可继发或加剧营养不良。本组PD患者的特征是病情复杂、病程长，糖、脂代谢异常发病率均在20%以上，合并多种的微量营养素失衡，同时96.67%的患者存在不同程度的吞咽困难问题。本研究发现高达96.30%的患者缺乏维生素D。可能的原因是运动症状使帕金森综合征患者从早期开始就会大量减少身体活动，户外活动的减少又使得维生素D易于缺乏，这与既往对帕金森患者的研究相符[11]。

在临床实践中发现部分患者进食过程中存在吞咽问题，但进行VFSS检查评分后并未检测到吞咽过程异常，这与本研究结果相符。相比于VFSS评分，EAT-10评分在12.5的截断值下敏感度达到1.000,对营养不良状况的预测能力较好，并且与更多的营养相关评价指标表现出了更好的相关性，故本研究提示患者的主观吞咽困难对营养不良风险的影响可能比客观存在的吞咽困难影响更大。PD患者的吞咽功能障碍致病机制通常被认为是多巴胺能机制紊乱引起的锥体外系功能障碍导致的肌肉僵硬和运动迟缓。

在大多数PD患者中，吞咽困难与运动障碍有关，包括咀嚼不足或迟缓，舌肌的异常运动，舌抬高时间延长，口腔期下颌移动缓慢和限制，下颌和舌部运动迟缓引起的口腔期异常运动[12]。VFSS提供了食糜流动、各器官解剖结构及相关运动的具体信息，其对于口腔期吞咽问题的评估基于唇闭锁情况、形成食团功能、分次吞咽、口腔运送时间、咽反射、舌根和(或)咽后壁收缩、软腭关闭功能几个评分要点，难以对舌颤等PD患者特有的吞咽困难问题进行完整的反应，这可能是其对于营养状况预测能力较差的原因之一。

作为一种主观评价方法EAT-10评分通常作为吞咽困难的筛查方法，而VFSS评分则是吞咽困难诊断的金标准。而本研究表明EAT-10评分可能对于患者的营养干预方面有特殊的价值，临床医生与营养师可以通过两种评分的对比对患者的进食状况进行有效指导。本研究样本量较少且未能囊括所有帕金森综合征的疾病类型，需要进一步的研究来确定EAT-10评分在营养不良预测方面的价值。

基金资助:国家自然科学基金(82171255);

文章来源:王瑞,付锦,李蕊,等.帕金森综合征患者营养不良与吞咽困难相关[J].基础医学与临床,2024,44(09):1274-1278.