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初诊帕金森病患者小幻觉患病率和相关危险因素分析

2024-04-26 56 上传者：管理员

摘要：目的调查初诊未服药的帕金森病(PD)患者中小幻觉(MH)的患病率和相关危险因素。方法纳入2018年11月至2022年12月南京医科大学附属脑科医院PD专病门诊收治的274例初诊未服药PD患者，根据统一PD评定量表第一部分(UPDRSⅠ)第2项评分筛选出MH的PD患者(MH组，评分≥2分),并在非MH的PD患者(NMH组，评分0分)中筛选年龄、性别、教育程度、病程相匹配的患者。采用合适的量表评估患者认知功能、抑郁症状、焦虑症状、睡眠质量、非运动症状、快速眼动期睡眠障碍(RBD)症状、日常生活活动、运动功能、病情严重程度，比较两组间的差异，并使用单因素和多因素前进法Logistic回归分析PD患者发生MH的相关危险因素。结果 274例初诊PD患者中共11例(4.01%)出现MH。与NMH组(22例)相比，MH组的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、PD非运动症状问卷量表(PDNMS)评分、RBD评分显著升高(均P<0.05)。单因素Logistic回归分析显示，HAMD评分高、HAMA评分高、PDNMS评分高、RBD评分高是PD患者发生MH的危险因素(均P<0.05)。进一步进行多因素Logistic回归分析显示，HAMD评分高(OR=1.182,95%CI:1.004～1.392,P=0.045)、RBD评分高(OR=4.448,95%CI:1.066～18.557,P=0.041)是PD患者发生MH的独立危险因素。结论初诊未服药的PD患者出现MH的概率较低，且抑郁、RBD为PD患者发生MH的独立危险因素，应重视该类患者的筛查并采取早期的干预措施。

关键词：
初诊
小幻觉
帕金森病
精神障碍并发症
视错觉
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幻觉是最常见的帕金森病(PD)精神障碍并发症之一[1],以视幻觉最常见[2,3],一般在PD中晚期出现，被认为可能是服药引起的[4],对患者生活质量产生较大影响。而最新研究[5]发现，PD患者早期也可出现幻觉，被称为小幻觉(MH),包括存在性幻觉、通过性幻觉和视错觉。这些MH PD患者未来发生幻觉的风险较高，因此对此类人群进行早期筛查并分析其临床特点对于早期干预有重要意义。本研究选择南京医科大学附属脑科医院PD专病门诊收治的初诊PD患者为研究对象，以揭示疾病早期MH的患病率和相关危险因素。

1、对象与方法

1.1对象

纳入标准：(1)PD的诊断符合《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》的标准[6];(2)所纳入对象均为初诊病例且未曾接受过抗PD药物治疗；(3)入组后即完成统一PD评价量表第一部分(UPDRSⅠ)第2项的评分为0分(无)、2分(良性幻觉，自知力良好)、3分(偶然或经常的幻觉或妄想，无自知力，可能影响日常活动)、4分(持续的幻觉、妄想或富于色彩的精神病，不能自我判断);(4)无原发性的精神分裂症、双相情感障碍等精神类疾病，且未曾服用过抗精神病类药物；(5)校正蒙特利尔认知评价量表(MoCA)评分≥18分或认知功能未明显下降；(6)入组患者均进行了为期1年的随访。排除标准：(1)继发性帕金森综合征的患者；(2)既往或目前正在服用抗PD药物；(3)不能配合完成量表评估或量表所需项目缺失；(4)UPDRSⅠ第2项评分为1分(生动的梦境);(5)校正MoCA评分<18分或认知功能明显下降者；(6)合并白内障、青光眼、视网膜脱离等严重的眼部疾病。根据上述纳入与排除标准，选择2018年11月至2022年12月在南京医科大学附属脑科医院PD专病门诊就诊的初诊PD患者共274例，根据UPDRSⅠ第2项评分筛选出MH的PD患者(MH组，评分≥2分),按1∶2的比例在非MH的PD患者(NMH组，评分=0分)中筛选患者并进行年龄、性别、教育程度、病程的匹配。

1.2方法

1.2.1认知功能评估

采用MMSE[7]和校正MoCA[8]对患者进行认知功能评估。MMSE量表总评分为30分，文盲≤17分、小学学历≤20分、初中及以上学历≤24分为认知功能障碍，评分越低，认知功能障碍越严重。校正MoCA是快速筛查认知功能的工具，总评分为30分，受教育程度≤12年者总评分加1分，评分≤17分为存在明显认知功能障碍；评分越低，认知功能障碍程度越严重。

1.2.2焦虑抑郁症状评估

采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[9]对抑郁症状进行评估。该量表总评分为75分，评分8～20分为轻度抑郁，21～35分为中度抑郁，>35分为重度抑郁。此量表通过因子评分反映抑郁的严重程度。采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[10]对焦虑症状进行评估，总评分为56分，评分<7分为没有焦虑症状，评分≥7分为可能有焦虑，评分≥14分为肯定有焦虑，评分≥21分为肯定有明显焦虑，评分≥29分为可能为严重焦虑。此量表通过因子评分反应焦虑的严重程度。

1.2.3日常生活活动评估

采用UPDRS第二部分(UPDRSⅡ)[11]评估日常生活活动，总评分为52分，评分越高，日常生活活动受影响越严重。

1.2.4运动功能评估

采用UPDRS第三部分(UPDRSⅢ)[11]评估运动功能，总评分为108分，评分越高，运动障碍越严重。

1.2.5病情严重程度评估

采用Hoehn-Yahr(H-Y)分期改良版[12]评估病情严重程度，包括日常生活和运动功能，分为0、1、1.5、2、2.5、3、4和5期。分级越高，病情越严重。

1.2.6睡眠质量评估

采用PD睡眠量表(PDSS)[13]评估患者的睡眠质量，总分为150分，分数越低，睡眠质量越差。

1.2.7非运动症状评估

采用PD非运动症状问卷量表(PDNMS)[14]评估患者的非运动症状。非运动症状包括流涎、嗅觉或味觉异常、饮水呛咳或进食困难等，有症状记为1分，总分为30分；分数越高，非运动症状越多。

1.2.8快速眼动期睡眠障碍(RBD)评估

采用PDNMS中第24、25题“夜梦增多、生动或夜惊，梦游或说梦话”评估患者的RBD症状。

1.2.9统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理与分析。正态性检验采用Shapiro-Wilk检验；呈正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用两独立样本的t检验，并检验其方差齐性；呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q25,Q75)]表示，采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。PD患者MH相关危险因素的筛查采用单因素和多因素前进法Logistic回归分析(α入=0.05,α出=0.10)。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1初诊PD患者MH患病率及分组结果

见表1。在274例初诊PD患者中共11例(4.01%)出现MH。最终MH组入组11例，NMH组入组22例，组间一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 MH组与NMH组PD患者症状评分的比较

见表1。与NMH组相比，MH组患者的HAMD评分、HAMA评分、PDNMS评分、RBD评分显著升高(均P<0.05)。

2.3 PD患者MH相关危险因素分析

见表2。单因素Logistic回归分析显示，HAMD评分高、HAMA评分高、PDNMS评分高、RBD评分高是PD患者发生MH的危险因素(均P<0.05)。将符合纳入与剔除标准的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示HAMD评分高(OR=1.182,95%CI:1.004～1.392,P=0.045)、RBD评分高(OR=4.448,95%CI:1.066～18.557,P=0.041)是PD患者发生MH的独立危险因素。

表1 MH组与NMH组PD患者临床资料的比较[，例（%），M(Q25,Q75)]

表2 PD患者MH相关危险因素分析

3、讨论

幻觉是常见的PD非运动症状，其中又以视幻觉多见。目前国际上比较认可的幻觉评估量表[15]有精神分裂症和PD的心理幻觉量表(PSAS)[16]、鸟取大学幻觉评定量表(TUHARS)[17]、迈阿密大学PD幻觉量表(UM-PDHQ)[18]等。但这些量表多用来衡量PD中晚期出现的复杂幻觉，其作为PD的非运动症状之一治疗困难[19]。因此，早期发现幻觉的一些特征符合PD患者早发现、早治疗的共识。目前国际上对MH没有明确定义。Williams等[20]曾使用皇后广场视幻觉量表(QSVHI)区分PD和非典型帕金森综合征，此量表中有对于MH的特征描述，而本研究侧重点在于筛选是否是MH的患者，基于UPDRSⅠ第2项评分对253例初诊PD患者进行快速、简单的筛选，发现11例PD患者表述出现过MH,患病率为4.01%。11例PD患者评分都是2分，可见PD患者早期出现MH极为罕见且幻觉程度较轻微。Clegg等[21]的一项针对早期PD患者发生幻觉的研究发现，154例受试者中有34例(22%)经历过幻觉，其中轻微幻觉占64.7%,比例大于本研究。Clegg等[21]的研究在年龄[(66.4±10.4)岁]上与本研究相似，而病程[(6.0±4.6)个月]小于本研究，男性患者占比(64.9%)、教育程度[(12.8±3.9)年]大于本研究，且患者中有87.7%服用过抗PD药物，并使用了具体的幻觉评定量表，上述不同可能是本研究患病率与其差异较大的原因。由此可见，药物对MH的影响很大。本研究纳入初诊未服药的PD患者，剔除了药物的影响，证明了PD患者的幻觉不仅仅是由药物引起的[4]。

本研究发现，PD MH患者的焦虑抑郁症状严重，非运动症状较多，RBD程度重，符合既往研究[22,23]发现。其中抑郁是PD患者发生MH的独立危险因素。既往研究[24]发现，PD患者抑郁与幻觉在发病机制上有重叠，主要体现在以下三个方面。(1)病理损害假说：在出现视觉幻觉的PD患者中，杏仁核(外侧基底部)[25]、海马旁区、颞叶(下部)[26]、额叶、顶叶皮质[27]中都有高密度路易小体沉积，且在顶叶、颞叶、枕叶、胆碱能桥脑脚核、海马区域发生萎缩[28,29]。而在PD伴抑郁患者中，大部分边缘皮质(眶额回和右颞上极)及其他边缘脑区(颞回内侧、前、中扣带皮质和海马旁回)的灰质体积减少[30]。(2)递质失衡假说：多巴胺/乙酰胆碱平衡学说[31]、多巴胺/5-羟色胺失衡假说[32]提出PD患者发生幻觉时其神经递质失衡。而PD伴抑郁患者边缘和皮质结构中的多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质传导紊乱[33]。(3)网络紊乱学说：背侧注意力网络、腹侧注意力网络和默认模式网络紊乱是PD产生幻觉的重要机制[34]。突显网络、执行控制网络、默认网络之间的相互连接性在PD伴抑郁患者中下降[35,36]。说明PD患者的抑郁和幻觉可能存在共病机制。

本研究也发现RBD是PD患者产生MH的独立危险因素。在针对PD幻觉与RBD机制相关联性的研究中，Barnes等[37]的研究发现，觉醒可能是幻觉产生的机制之一。Comella等[38]提出幻觉是在快速眼动期睡眠时梦境的溢出现象。Omoto等[39]做了MH的相关危险因素研究，将MH分为白天清醒时出现(dMHs)和夜间或清晨睡醒时出现(aMHs),发现aMHs组患者较dMHs组患者RBD发生率更高。由此可见，PD患者的幻觉与睡眠时期紊乱产生的梦境息息相关。

本研究存在一定的局限性，在筛选入组PD患者是否有MH时，采用了简便的一题法，虽然在随访时对这些患者进行了回顾性访问，11例PD MH患者中，各有5例表述分别符合通过性幻觉及视错觉，仅有1例表述为存在性幻觉，但时间上的差异及回忆偏倚仍对MH的深入分析产生了影响。由于PD患者早期MH的患病率较低，虽然纳入了大量初诊PD患者，MH的筛出量仍然较少，与前人研究相比未发现更多的相关危险因素。由于目前PD诊断尚无金标准，本研究对患者进行了为期1年的随访并排除了认知障碍明显下降的患者，降低了入组帕金森综合征患者的概率，且近期对入组的患者进行了二次随访，根据患者服药效果、病情进展，确认了目前未有诊断成帕金森综合征的患者。本研究的队列随访仍在进行中，样本量在不断扩大，后期计划针对PD患者的MH临床特征及影像学表现做进一步分析。

综上所述，PD早期也会发生MH,且PD幻觉与抑郁、RBD之间有共病机制，提示在早期PD患者中应关注抑郁、RBD症状的患者，在临床治疗PD幻觉的同时，对抑郁、RBD症状进行干预与指导，以有效改善PD患者的生活质量。

作者贡献说明曹以婷提出选题，设计、实施研究，采集、分析、解释数据，撰写、修改文章；刘卫国指导选题、设计研究，指导起草、修改文章，提供研究经费、技术材料；郭志颖采集、统计分析数据，指导文章修改；尹奎英指导文章修改、研究设计；吴钧指导文章修改，提供技术材料；郑慧芬指导文章修改，提供技术材料

参考文献:

[6]刘军.中国帕金森病的诊断标准(2016版)[J].中华神经科杂志,2016,49(4):268-271.

[30]高红铃,毛志娟,薛峥,等.帕金森病患者中缝核回声与血清金属及非运动症状的关系[J].中华神经科杂志,2020,53(9):694-699.

基金资助:国家重点研发计划重点专项(2017YFC1310302);国家自然科学基金资助项目(81571348);科技部重点研发项目(2016YFC1306601);江苏省重点研发计划专项资金项目(BE2019611);江苏省自然科学基金项目(BK20151077);

文章来源:曹以婷,刘卫国,郭志颖,等.初诊帕金森病患者小幻觉患病率和相关危险因素分析[J].临床神经病学杂志,2024,37(02):86-90.