妊娠期糖尿病(GDM)指在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病。随着静态生活方式下膳食结构的改变、全面二胎政策下高龄孕妇的增加,以及GDM诊断门槛的降低[1],GDM发病率逐年上升且在全球爆发性流行[2]。文献报道,北京GDM发病率为19.7%～23.3%[3,4],全国发病率为9%～18.7%[5],美国为15%～20%[6],全球为14.0%～16.2%[7]。已有证据显示GDM引起的并发症包括流产和早产、巨大儿、剖宫产率增加、新生儿代谢异常等,还会使孕妇和胎儿在产后或成年后患2型糖尿病的风险明显增加[8],GDM的管理俨然成为公共卫生领域的棘手问题。由于处在妊娠和糖尿病的双重影响下,面对饮食控制与胎儿生长、增加运动与孕期休养等多重矛盾,GDM孕妇的体验无疑是复杂多变的,这些都是医护人员关注和研究的重点。目前国内对孕妇确诊GDM后的体验研究以量性研究为主,鲜有从个人角度深度挖掘主观感受的研究。基于此,本研究采用现象学研究方法,探寻孕妇确诊GDM后的身心体验、控糖经历、真实想法等,以期为今后提供更有针对性的护理干预与健康教育提供参考依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用目的抽样法,选取2020年5月—6月安徽省合肥市某三甲医院的产科建卡的孕妇进行个人半结构式访谈。样本量以资料“饱和”为准,即访谈所获取的信息开始重复出现,并不再有新的、重要的主题出现为准[9]。选择不同人口学特征、工作背景、文化程度等对象,来获得更具代表性、更广泛的资料。研究对象纳入标准:①经过口服葡萄糖耐量试验(OGTT),按照行业新标准(WS331-2011)被医师确诊为GDM;②已建立孕产妇保健手册的单胎妊娠孕妇;③本地居住定期产检;④无不良妊娠史;⑤自愿参与。排除标准:①既往已经确诊为糖尿病;②存在其他严重并发症或合并症;③认知障碍、精神疾病者;④近期(3个月)内遭受过重大应激事件。本研共纳入14例患者,编号N1至N14,研究对象基本资料见表1。

表1研究对象基本资料

1.2方法

1.2.1资料收集方法:

研究者本人对GDM相关研究与知识进行系统学习,以质性研究中描述性现象学研究为指导,基于文献回顾、课题组讨论与临床专家咨询(副主任护师以上职称,临床工作时间≥10年)等方法初拟访谈提纲。在对2例GDM孕妇进行预访谈后,修改访谈提纲,以“回想一下您被诊断为妊娠期糖尿病时的反应”开始,内容包括但不限于:“您对妊娠期糖尿病的认识?”“确诊后给您的生活带来哪些变化?”“您是如何应对这些变化的?”“您对血糖控制的态度与做法?”“在血糖控制中遇到哪些困难,有何需求?”等。访谈前电话联系研究对象,说明访谈目的、资料收集方法并约定访谈时间(为避免孕妇奔波,选择产检后进行),为消除陌生感,访谈地点选在产检诊室旁边的孕妇课堂宣教室。访谈过程中保持环境安静舒适,谢绝无关人员进出,保证访谈私密性。由研究者本人对访谈对象进行一对一半结构式访谈,让个体自行描述看法,鼓励表达,以期获得受访者真实全面的观点、态度和认识,并避免有诱导性的暗示。访谈对象同意后对访谈录音,录音笔放置在其视野范围外,以免引起紧张等不适情绪,记录关键性内容和非语言性资料(访谈时的语气语调、面部表情、肢体语言等),研究者保持中立态度,结合情境对部分问题进行深入探究。在完成提纲中的所有问题后,研究者与受访者共同回顾访谈内容,询问是否有需要补充的新观点。确认无误后,指导访谈对象填写基本资料调查表,以期避免在访谈前填写造成先入为主的影响。

1.2.2资料分析与质量控制:

访谈前研究者系统学习访谈技巧与质性研究方法,邀请2位有质性研究背景的护理专家从访谈思路梳理、对象选择、提纲设置、技巧使用、资料分析等方面给予指导。每例访谈1～2次,访谈正式开始前,利用2～3 min营造轻松气氛,从探讨待产包准备等话题开始,逐渐过度到访谈问题;访谈时间控制在30～40 min,以减少疲惫感;研究者不表达自己的主观意见,只结合情景对部分问题进行追问和深入探究,检验问题答案,鼓励受访者表达内心真实想法,增加访谈的深度。访谈24 h内将录音转录为文字并复核,同时将记录的非语言性资料标注在相应位置,以便更好地分析受访者心理体验和反应。以Colaizzi 7步法分析资料。由2名研究者同时对原始资料进行转录整理,独立进行编码、主题归类和提炼主题,若意见无法一致,则由课题组讨论达成共识,以保证资料分析的客观程度。

1.2.3伦理问题:

伦理问题经课题组审查,获访谈医院护理部许可。遵循知情同意原则,访谈前详细、透明、清晰交代研究目的和过程,说明可随时退出研究,承诺在研究过程中隐去姓名,以编号代替并严格保密,签署知情同意书。

2、结果

本次访谈时长为24～46 min,平均(33.73±6.98)min,共转录文字2.9万字,仔细阅读并析取出有重要意义的陈述,对反复出现的陈述进行编码,127个编码汇集成了17个主题集群,共整合为5个主题:疾病不确定感、内心体验与感悟、积极强烈的控糖意愿、影响控制血糖的因素、渴望更多的专业指导。

2.1疾病不确定感

2.1.1疾病认知与信息甄别能力不足导致的失控感:

GDM是糖尿病一种特殊类型,多数受访者仅对糖尿病有所听闻,缺乏对GDM的全面科学认识。N1:“医生看着检查单就说你这血糖高是什么糖尿病啊,我都懵了,以前体检都正常啊,这么年轻怎么会有糖尿病了呢,难道是水果甜食吃多了?(皱眉)”确诊后孕妇渴望了解疾病的一切信息,然而网络、社交等多途径信息来源繁杂,面对短时间内爆炸式的信息输入孕妇往往无法有效甄别,进而感到自己正在失去对实际情况的控制。N8:“微信文章说不只不吃甜食还要控制淀粉、碳水化合物啊,还介绍什么升糖指数,我是越看越糊涂,吃多了怕血糖高,吃少了低血糖,头疼。”N9:“我看网上有的说这和怀孕之后激素变化有关,生过孩子自然会恢复,也有的说以后还会得糖尿病……还有的说车厘子里面的花色素什么的能降血糖,又有说车厘子口感甜是高糖水果,有的文章还掺杂广告推销降糖产品,真不知道该信哪个。”

2.1.2对自身采取控糖行为效果的不确定:

由于孕期食欲改变,GDM孕妇往往没有“三多一少”的典型糖尿病特征,缺乏血糖升高的自觉感受与症状。N6:“这个不像血压高了会头晕头痛,体温高了身体不舒服,血糖高一点感觉都没有啊,我也没哪不舒服啊,会不会是检查错了。”部分孕妇对血糖控制行为产生的效果无法用客观量化方式衡量,亦会以主观揣测控糖效果。N14:“水果我就挑着口感不甜的买,吃完也不敢坐,想着多走路也能降点血糖,不过我不知道这样对降血糖有多大效果,比如散步半小时能减低多少血糖,查不到啊。”N12:“都说不能喝稀饭要多吃杂粮,实在熬不住我就少放点米多加点豆子,我想这种杂粮稀饭应该对血糖影响不大吧。”N2:“吃无糖食品应该没什么影响了吧。”

2.1.3对自身健康及预后不确定:

疾病确诊后首先会引发个体对自身健康与预后的担忧,而GDM孕妇生产后罹患2型糖尿病以及再次妊娠时发病的几率明显增加,即使是医护人员也无法对病情预后等作出预判,导致不确定感升高。N11:“我这么年轻就有糖尿病了,要是生过宝宝后血糖一直高怎么办,会不会是终身糖尿病了,还要一直打胰岛素吗?”N5:“我问医生是不是生过孩子血糖就正常了,他说每个人不一样,谁也不能保证啊……我查网上说糖尿病还有好多并发症,(病程)时间越长越严重啊。”

2.1.4对胎儿健康与分娩方式不确定:

孕妇承受着怀孕与糖尿病的双重压力,GDM是否有遗传性、控糖行为是否会对胎儿健康产生影响,是否会影响分娩方式的选择都是孕妇关心的问题。N10:“都说多吃水果对宝宝好,可现在只能黄瓜西红柿换着吃,一边是血糖高限制吃的,一边是怀孕要加强营养,这不是矛盾吗。”N14:“网上说血糖高的话小孩可能会早产还有风险什么的,还可能会遗传这病,一想到这些就担心得不得了。”N8:“大宝是顺产的,二宝我也想自己生的,毕竟伤害少一点,可是听说糖尿病妈妈生下的宝宝很大,害怕顺不下来要挨一刀哦(抚摸孕肚)。”

2.1.5质疑注射胰岛素的安全性:

当饮食运动疗法未能将血糖控制在目标范围内时,则需注射膀岛素。孕妇由于担心胰岛素使用的安全性以及对注射本身带来的疼痛都会增加不确定感。N12:“医生说血糖控制不好要打胰岛素,我心里还是很排斥的,怀孕的时候用药安不安全,天天打针会不会成瘾啊。他(医生)说不会影响小孩,我还是担心,毕竟医学是不断发展的,有些影响要很久以后才会显现出来。”

2.2内心体验与感悟

2.2.1自责与病耻感:

受传统观念对GDM负面刻板印象影响,部分受访者过度夸大不良生活方式因素,也有家属缺乏疾病知识,认为GDM完全是由于放纵饮食、生活懒惰导致,使得孕妇产生自责乃至病耻感。N10:“真是被我老公说中了,他说我怀孕之后吃东西不节制,还不爱动弹,老是躺着玩手机,当时听了我还不乐意,现在想想都怪自己不听劝啊。”N3:“广告都说胖子才会得糖尿病嘛,我怀孕到现在已经胖了三十多斤了,怪自己管不住嘴啊。”N11:“婆婆明里暗里说糖尿病是富贵病啊,那个意思不就是我怀孕之后不上班,在家躺着享福还好吃懒做才得病嘛。”

2.2.2情绪紊乱:

妊娠带来的身体与心理变化属于应激反应,面对疾病确诊以及饮食与生活习惯改变、监测血糖的疼痛等,孕妇容易出现情绪紊乱。N5:“人工受孕遭了几次罪,好不容易怀孕了全家都高兴地不得了,可现在有这个病(停顿),为什么是我呢,哎,很烦躁。”N7:“都说怀孕了过得是皇后般的生活,可现在吃饭都受限制,米饭不敢吃多,蛋糕奶茶也戒了,家里特意买了血糖仪,没吃饭也测、吃过饭也测,你看我的手指上都是针眼,到底什么时候是个头啊(叹气)。”

2.2.3重新感悟健康的重要性:

2名访谈对象表示原本沉浸在新生命即将诞生的喜悦中,面对突如其来的GDM诊断,自己也在调整应对过程中,将确诊GDM作为警示,更加注意疾病预防和健康促进。N11:“以前自己是吃啥喝啥一点不节制,仗着年轻没想过会有身体毛病……这次倒是让我反思以前的生活状态了,眼看就要做妈妈了,得对自己和娃负责了。”

2.3积极强烈的控糖意愿

2.3.1动机来源:

为了自身与胎儿健康,孕妇在母亲和患者两种角色下表现出强烈的责任与使命感。N9:“现在的头等大事就是控制血糖,是为了自己也是为了这个小宝贝啊。”1位孕妇表示血糖控制动机来源于避免监测血糖带来的疼痛与焦虑,N3:“一想到血糖控制不好的话一辈子都要扎手指和打针我就发怵了,为了少受点罪,就告诉自己一定要管住嘴啊(笑)。”

2.3.2主动获取疾病知识:

孕妇还会主动接受健康指导,丰富知识储备。N13:“现在没事就多查查妊娠糖尿病的资料,要是现在还不重视,怕对胎儿不好,也怕自己以后就是糖尿病了,希望还不晚啊。”N8:“我加了孕妇学校和医院产检的微信群,还有关注了些公众号,有问题大家在群里讨论讨论,也能看看里面分享的信息啊。”

2.3.3愿意尝试与改变:

为控制血糖,受访对象会积极尝试改变生活方式。N12:“现在最重要的任务就是管住嘴迈开腿,微信开启运动计步,算是提醒自己多走动走动。”N4:“改变习惯啊,吃饭都是先喝汤,等半小时再吃饭,还有会注意少吃点米饭,多吃菜吧。”

2.4影响控制血糖的因素

2.4.1个人饮食与运动习惯:

多数孕妇已经意识到血糖控制的关键在于饮食与运动管理,而孕妇孕前饮食偏好和运动习惯都对血糖控制起到影响。N2:“女生嘛,谁还没尝试过减肥啊,我以前就试过健身锻炼,现在吃的少点清淡点也能接受吧。”N13:“这么多年的吃饭习惯说变就变有点难,有时候实在熬不住我就趁家里没人点份外卖吃,吃过又有罪恶感,哎。”N7:“我觉得注意下吃的就够了,运动就算了,肚子大了还是懒懒的想躺着。”还有受访者表示在血糖控制过程中会因为缺乏监管而放松。N6:“其实每次产检前一天我都会刻意控制饮食,尽量保证产检的时候血糖正常,可是检查结束又会不自觉的放松吃点零食,控制不住啊。”

2.4.2家庭支持:

家庭成员作为孕妇的主要支持力量,其对控糖行为的了解程度、所持态度都会影响到孕妇的实际控糖行为。N7:“我爱人会减少应酬,回家陪我吃饭散步,叮嘱家人做饭清淡点,现在全家都陪着我吃杂粮饭了,我心里挺感动的。”N9:“我妈每天都发微信问我吃了什么、血糖怎么样啊,叫我在家适当走走,有她督促着我吃过哪敢不动啊。”而受我国传统孕期保健观念影响,部分长辈会要求孕妇增加食物摄入,亦或为了兼顾家庭其他成员的饮食习惯,从而对血糖控制造成影响。N8:“每次吃饭婆婆都要让我多吃多吃,顿顿饭后一碗汤,你跟她讲要控制血糖她根本就不懂,就会说多躺着多吃点不要怕胖,生过孩子再减肥,你说能怎么办(摇头)。”N6:“众口难调啊,早饭公婆一定是稀饭配咸菜,大宝要吃面条,我还要赶着上班,总不能要求再给我开小灶吧。”

2.4.3工作社交环境:

部分孕妇仍然是工作状态,由于工作、社交环境等原因造成孕妇饮食管控与血糖监测受到影响。N1:“单位离家太远,午饭就在食堂里解决了,食堂嘛口味不是自己能控制的,有什么吃什么呗。”N10:“现在外卖太方便了,办公室里都是零食不断,也怪自己有时候忍不住跟着一起吃吃喝喝了。”N9:“在家里看我老公测血糖蛮简单,可是自己第一次在办公室测的时候手都发抖,同事还都在围观,算了算了,现在就周末在家测测了。”

2.5渴望更多的专业指导

2.5.1心理支持:

古希腊医学家希波克拉底表示:“医生有两种东西能治病,一种是药物,一种是语言。”医护人员的话语就是一剂良药,对孕妇的心理会产生微妙又积极的作用。N10:“医生跟我讲,只要注意饮食多运动多数不会变成终身糖尿病的,听了这话我觉得心理压力小多了,心情也放松了。”N5:“有时候数胎动不太正常我就好紧张,会不会是因为血糖高了,有的话我不敢跟家人讲,他们也不懂,讲了也怕他们担心,就自己扛着。”

2.5.2专业支持:

孕妇有强烈的控糖意愿,但血糖控制涉及的专业知识多,孕妇在实施方案上缺乏具体描述,尤其是饮食方面,渴望医护人员的专业指导。N5:“我一直都不知道为什么自己会得这个病,特别希望能给我们好好讲解妊娠糖尿病的知识,还有介绍控制血糖成功的孕妇经验,给我些信心。”N4:“少食多餐、不吃甜食我都知道,可又是食物交换又是热量计算太复杂,一到饭点心里就没谱了。医院能不能给我们制作一些孕妇食谱,告诉我们该吃什么吃多少,既保证营养又能控制血糖啊。”

2.5.3延续护理:

信息化时代下,医患沟通不再局限于医院就诊期间,GDM孕妇更希望得到全面全程连续的指导与护理。N8:“每次产检医生都好忙,开单子看看结果几句话就结束了,后面还有排队的,有好多问题想问都来不及细问。”有受访者希望建立固定的线上服务平台以方便咨询,N6:“虽然现在手机上网很方便,想知道什么一搜就好,可网上信息不一定对啊,医院要是能建立个官方的信息发布平台或者有医生在的微信群,有什么具体问题随时解答就好了。”

3、讨论

3.1提高GDM孕妇对疾病的认知,降低不良心理体验

访谈发现,受访者均是在24～28周产检进行OGTT试验时才确诊,其对疾病定义、病因、防治等认识模糊。由于妊娠后母体葡萄糖需要量增加,胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌相对不足,容易导致GDM发生。O`Sullivan在1964年首先提出在妊娠24～28周GDM筛查的理念并应用至今。然而,由于怀孕后自身出现食欲改变以及家属对营养的重视,孕妇普遍增加了食物摄入,导致饮食热量偏高,而高热量饮食是GDM的危险因素[10]。此外孕妇往往没有“三多一少”的典型糖尿病特征,孕24周再行筛查者可能在孕早期即已发生本病。基于这一情况需要完善三级预防体系,社区等基层医疗机构加强普及GDM相关知识,如在孕前即开始进行健康生活指导,孕后建卡时进行高血糖筛查和个性化饮食指导。确诊GDM后医护人员制定合理可行的血糖管理方案,提高孕妇对饮食和运动治疗的依从性。对于需要使用胰岛素治疗者,给予解释与安慰并教会注射方法,最大程度地提供信息支持。

GDM是一种身心疾病,一方面妊娠本身是一种强烈且持续存在的应激反应,同时体验着妊娠和糖尿病两种机体变化状态,使得孕妇处于压力状态下,容易出现抑郁、委屈等不良情绪。另一方面,由于缺乏疾病知识以及改变生活习惯、限制饮食偏好,容易造成焦虑和受挫感。此外,受到传统观念影响,GDM常与放纵饮食、生活懒惰等因素关联,使孕妇在一定程度上承受着来自家庭与社会的刻板印象,造成负性心理体验。文献报道GDM患者焦虑阳性率在40%～43.1%,而抑郁与焦虑常常是共患的[11,12],这些负面情绪更会借由内分泌机制诱发胰岛素抵抗或降低胰岛素敏感性,进一步加重病情,导致恶性循环[13]。提示医护人员在制订护理计划时应了解孕妇的主观感受、疾病知识储备等因素,挖掘负性情绪来源并给予适当干预。通过健康教育等途径增强其对疾病知识的掌握程度,减轻由于知识缺乏导致的心理压力。

3.2重视GDM孕妇的控糖意愿,帮助克服阻碍因素

GDM孕妇处于敏感的妊娠时期,显示出强烈的生命责任感,愿意主动寻求疾病知识与社会支持以做出积极的控糖改变。避免长期监测血糖与注射胰岛素带来的焦虑和疼痛也是一项血糖控制动机来源。中国传统文化中认为女性为母则刚,她们身体柔弱,但在成为母亲后,因为天生的母爱,会表达出更强的责任感和更加坚定的行为改变动机。Walker等[14]的研究也验证了这一点。提示医护人员应该充分了解到孕妇积极控制血糖的意愿,激发内在根本动力,引导她们采取正确有效的措施控制血糖。

访谈中还挖掘出实际存在的控糖阻碍因素。就内因而言,孕妇既往偏好重口味、喜在外就餐或食用外卖、静态生活方式、难以坚持规律监测血糖都是阻碍因素。就外因而言,我国传统孕期保健观念是“怀孕后一人吃两人的量”、“怀孕后要静养休息”,这与“少量多餐、均衡营养”、“适当活动”的血糖控制观念冲突。部分家属缺乏对疾病的了解或存在错误认知,如担心胎儿没有足够营养及母婴安全,让孕妇摄入过多的能量且限制活动量,影响到血糖控制效果。

GDM是妊娠期特发性疾病也是糖尿病的前期状态,需要孕妇在极短时间内做出自我调整以减轻疾病对胎儿的伤害。怀孕是家庭性事务,家属作为GDM孕妇的“第一把关者”,其在日常生活中可以监督监测血糖、控制饮食、陪伴活动,他们的支持与照顾对孕妇坚持血糖控制行为有着重要影响,提示专业人员在提供健康服务时应充分考虑本土文化特征,在疾病宣教中可鼓励家属参与,积极引导家属思想及行为转变,还可减少孕妇将疾病知识信息二次传递给家属时造成的偏差现象。同伴交流具有文化适宜性和经济性的优点,可以邀请有控糖成功经验的孕妇以面对面、智能手机移动技术等方式,交流疾病知识、饮食运动管理、心理调适经验,激发孕妇坚定血糖控制信心,亦可通过家属监督和饮食日记等方法,克服工作与社交对控糖行为的影响[15]。

3.3关注GDM孕妇的不确定感,提供更多的专业指导

疾病不确定感是由于患者缺乏确定与疾病相关事物的能力所致,不确定感与疾病往往是同时存在的,时刻影响个体与患病后的社会心理适应能力乃至疾病结局。本研究中访谈对象均表示确诊后存在不确定感体验,结果与Mishel理论[16]的观念基本一致,但也有其特点:如对控糖行为效果的不确定?个体生产后是否会患2型糖尿病?饮食控制是否会影响胎儿结局与生长发育?女性本身情感丰富细腻,孕期更敏感多思,情绪常被疾病所困惑,当其无法利用已有知识获取到与疾病相关的知识信息时,不确定感会升高。而医护人员无法对疾病预后、妊娠进展和胎儿结局等做出承诺,无疑强化了不确定感体验。疾病不确定感带来的恐惧、焦虑等负性影响,会降低孕妇应对疾病能力,因而有必要采用有效方式降低疾病不确定感,帮助获得控制感。

访谈发现,孕妇已经意识到生活方式调整与饮食运动治疗对血糖控制和疾病转归至关重要,她们对健康教育、饮食运动指导的要求越来越高。然而目前医护人员对GDM孕妇的健康指导实用性不足。以饮食治疗为例,“少食多餐、避免辛辣刺激”等笼统语言无法解除孕妇疑惑。一方面,可能与医护人员高估了孕妇的饮食知识水平与能力,对健康教育重视不足有关;另一方面与当前二胎政策下产妇数量激增,临床工作量加大,缺乏与患者的充分沟通时间有关。同时,传统的饮食干预受限于计算方法繁琐、专业知识水平要求较高,实施有一定局限性。针对上述问题,建议医护人员在线下利用产检时间多与孕妇沟通解决实际困扰,告知孕妇对于从网络或他人处获得的疾病信息应向医护人员求证后再采纳,亦可安排综合性一体化的产科门诊进行科学实用的健康教育。线上可与社区保健人员共同组织专业权威网站、微信等多元社交平台,拓宽GDM知识获取渠道,实现系统持续的跟踪随访,避免信息反馈的滞后性。许多学者提出基于移动医疗技术的管理方案,其中韩婷婷[17]开发的平台根据孕妇生理数据与动态血糖,计算每天所需总能量与三大营养素比例,最终将每餐菜谱和食物质量以图片形式推送,弥补了传统饮食指导中食谱制定计算繁琐、可操作性不强的短板,实现了个体化营养干预。中医认为药食同源,张仲景《金匮要略》中介绍了中医食疗与妊娠病的关系。现代研究[18,19]也证实中医食疗对糖尿病血糖及并发症控制具有良好的效果。中医院等机构可以深入挖掘中医古籍中GDM相关食疗方,并加以现代营养学知识指导,帮助GDM孕妇控制孕期血糖。

3.4小结

研究以质性方法挖掘GDM孕妇确诊后的真实体验,为今后开展相关护理研究提供了一定基线资料。但本次研究受访者多来自安徽省内,样本代表性有限。今后的工作中应考虑早期GDM筛查与血糖控制宣教,提高孕妇、家属、社会的疾病知识水平,医护人员需要制定切实可行的个性化健康指导,并挖掘中医食疗在GDM防治中的优势,保障母婴健康。

参考文献：

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[5]马润玫,杜明钰,王丹丹,等.妊娠合并糖尿病的流行病学现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):455-458.)

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[12]祁梦君,朱淑青,张利霞,等.妊娠糖尿病患者妊娠相关焦虑及影响因素分析[J].现代预防医学,2018,45(1):183-187.

[17]韩婷婷.基于智能手机应用程序对妊娠糖尿病患者饮食干预的研究[J].太原:山西医科大学,2019.

[18]曾海娟,蔡缨,吕洁.药膳食疗对20例2型糖尿病疗养员血糖水平的干预性研究[U]解放军预防医学杂志,2018,36(10);1274-1276.

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文章来源：夏哲远,余爽,张惠玲,胡克翠,秦勤.妊娠期糖尿病孕妇确诊后真实体验的质性研究[J].中西医结合护理(中英文),2020,6(10):86-92.