妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖耐量受损。GDM发病率在世界范围内为2.3%～17.5%[1],随着物质条件显著改善、“全面放开二孩”政策和孕期高龄、超重或肥胖的人数不断增多,我国GDM患病率已高达15%以上[2]。GDM易导致不良妊娠结局,增加母亲及其子代未来发生糖尿病、肥胖、高血压等代谢性疾病风险[3,4]。作为最佳喂养方式,母乳喂养不仅能够促进子代在婴儿期和成年期健康发展,而且有利于降低GDM母亲罹患二型糖尿病的危险[5]。然而,研究[6,7,8]发现与孕期血糖正常的产妇相比,GDM产妇停止母乳喂养的时间较早,早期纯母乳喂养率较低。产妇是否能够做到纯母乳喂养的关键阶段是在产后第1周,且早期母乳喂养状况对产后持续喂养时间有重要影响[9]。本研究旨在了解GDM产妇早期母乳喂养体验,以期为支持GDM产妇母乳喂养的相关研究提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究采用目的抽样法,选择2020年5月—7月在某三甲妇儿专科医院分娩的GDM产妇作为研究对象。纳入标准:①符合国际糖尿病与妊娠研究组推荐的GDM诊断标准[10];②单胎妊娠;③无明显母乳喂养禁忌症;④沟通交流无障碍并同意参与访谈;⑤产后第1周的产妇。排除标准:①因母婴健康问题产后母婴分离;②母婴无严重并发症或合并症;③中途退出或未能完成整个访谈。用N1～N15为研究对象进行编号,基本资料详见表1,其中喂养方式依据中华人民共和国卫生部妇幼司制定的标准分为纯母乳喂养、混合喂养和人工喂养。

表1 GDM产妇的一般资料

1.2方法

1.2.1资料收集:

采用半结构访谈方法收集资料,研究开始前已获得医院伦理委员会审核批准。每次访谈前,研究者介绍本研究的目的、方法、隐私保护等信息,产妇知情同意后填写一般情况调查表。研究者对整个访谈进行全程录音,并及时记录受访者的言谈举止和情绪特征。GDM产妇处于住院期,访谈地点选在产科会议室,访谈时间选在常规治疗结束后且婴儿正在熟睡。对于已出院后的GDM产妇,选择在GDM产妇家中或产妇切口拆线所在门诊的候诊室。研究者基于文献分析和研究目的拟定初步的访谈内容,包括“您对母乳喂养的知识了解多少?”“在怀孕期学习过哪些知识呢?”“早期母乳喂养过程中您有哪些体验或感受?”“医护人员和家人对您产后母乳喂养有哪些影响?”。访谈中,研究者始终用开放性的问题进行询问和适时地追问,尊重受访者的观点和看法,不使用诱导性的语言。对每例受访者进行1～2次访谈,每次访谈约30～40 min。

1.2.2资料分析:

每次访谈结束后,研究者及时将录音资料逐字逐句转录为文字,参考现场笔记,对每例受访者的访谈内容编序并建立文档。采用Colaizzi七步分析法进行分析:①仔细阅读所有的访谈记录;②提取有重要意义的陈述;③对反复出现且有意义的陈述进行标记、归纳和提炼;④分析和寻找共同的陈述,汇集成主题或主题群;⑤结合研究现象,写出详细、无遗漏的描述;⑥辨别相似陈述,升化为主题概念;⑦返回到受访者,核实内容的真实性。

1.2.3质量控制

访谈前研究者参加质性研究相关的专业培训,掌握研究方法、技巧和注意事项,经过与1名母乳喂养专家和2名质性研究专家讨论确定了访谈提纲。选择不同的年龄、学历、职业的研究对象以保证样本的可代表性。质性研究专家对整个访谈给予指导并审核了原始资料与研究结果的真实性和契合度。

2、结果

2.1母乳喂养知识缺乏

多数GDM产妇缺少主动学习母乳喂养的意识,在孕期主要关注血糖管理,对母乳喂养知识了解较少,不知晓母乳喂养对GDM产妇及其婴儿远期健康的益处,尤其在母乳喂养对降低糖尿病发生风险方面。对于母乳喂养技能,她们认为掌握的知识十分有限,不了解刺激早期泌乳的方法。N5:“糖尿病的课看了好多,母乳喂养上基本为零(惭愧的笑),就上网听了一节,也都忘了。”N9:“只知道母乳是最好,比奶粉有营养,其他具体的就不知道了…(母乳喂养对糖尿病的影响)不太清楚,没有了解过。”

2.2母乳喂养的心理体验

2.2.1泌乳问题引发的不良情绪:

泌乳启动延迟是指产妇在分娩72 h后才感知到乳房充盈或胀满,本研究中4例GDM产妇出现了泌乳启动延迟。访谈发现由于泌乳启动延迟或自感泌乳不足,半数以上的GDM产妇出现过1种或多种负性情绪,表现为担忧、焦虑甚至抑郁。N2:“前几天就比较松,可能就是奶水比较少,没有胀的感觉,我就一直担心,怕不够。”N11:“人家不是说三天就会下奶,我这到第五天才下奶,没下奶前觉着自己有点抑郁症的征兆了,主要担心她吃不饱,她吃饱了不哭不闹心情就好很多。”N8:“感觉他一直吃也不怎么睡觉还老是哭,就很烦躁…我感觉是因为奶水不够,他吃的少,所以心理上就有点担心。”

2.2.2担忧新生儿健康问题:

15名受访者的新生儿中有7例发生过低血糖,4例进行过蓝光治疗。访谈中绝大部分GDM产妇希望纯母乳喂养婴儿,尤其是接受过母乳喂养教育的GDM产妇有更强烈的纯母乳喂养意愿,但在新生儿出现健康问题时,产妇常会感到担忧并同意添加配方奶粉。新生儿有过低血糖问题的GDM产妇会更关注血糖问题,其中自认为母乳量少的GDM产妇担忧纯母乳喂养不能让新生儿血糖达到正常范围,倾向于混合喂养。此外,部分GDM产妇因担忧新生儿黄疸会添加配方奶粉以确保新生儿配合蓝光治疗。N8:“一直担心孩子血糖问题,就给他加奶粉,怕血糖低对他大脑不好。”N13:“刚出来在产房血糖低医生就给喂了一小管糖水,后来正常了,但第二天一测因为一晚上没吃嘛,血糖又低了,再加上血糖低对孩子大脑发育,让他嗜睡什么的,我就想着加点奶粉,今天早上测是4.6,我也就放心了。”N6:“孩子照蓝光的时候只喂母乳不行的,可能在里面不舒服吧,他老是哭,不太配合,我们就加点奶粉能让他在里面待得时间久些。”

2.2.3担忧血糖高影响乳汁质量:

个别GDM产妇通过网络了解到产后血糖恢复到正常水平需要一定时间,且受孕期血糖异常损害婴儿健康的影响,GDM产妇担忧产后血糖问题破坏母乳质量,进而影响新生儿健康。N1:“就是像我们这种妊娠期糖尿病,因为我在网上看有些人它不是那么快恢复的,所以说在喂奶的时候这个血糖高低是会影响母乳,会影响孩子吗?”N10:“我怀孕的时候血糖高,那分泌的母乳会跟别的妈妈有不一样吗?担心自己母乳有问题?”

2.2.4努力与坚持后的获得感:

面对早期母乳喂养困难,部分GDM产妇认真学习哺乳知识,努力掌握刺激早期泌乳的技能,坚持不懈地为孩子提供更多母乳,这使得她们感到满足和幸福。N4:“因为我奶水比较少,就跟着护士学习怎么挤奶,感觉方法特别好,有时间我就挤,孩子能多吃些母乳,我会感觉到很开心(笑容)。”N15:“一开始他不够吃嘛,他总是哭我就很着急,加上一开始喂的不熟练,抱她也不熟练,不是很顺利,但一直在学习锻炼中,最近他知道怎么去吃,我也知道怎么去放,奶水也多了,困难都解决了,感觉很幸福(满意的笑容)。”

2.3纯母乳喂养中的困扰

2.3.1医务人员的喂养建议不一致:

在新生儿为巨大儿、有低血糖风险或黄疸加重的情况下,GDM产妇谈到儿科医生和产科护士提出了不一致的喂养建议,对于是否需要添加配方奶粉感到困惑,希望获得准确的答复。N12:“纠结于这个问题,护士说不让吃奶粉,得让他多喂母乳,今天早上儿科大夫来了又说一定要让他吃饱,多吃多排有助于退黄疸,没有母乳就让孩子喝奶粉,就会有一种矛盾的感觉,到底该听谁的呢(神情充满疑惑)。”N11:“护士说我的奶已经够了,让我勤喂不用加奶粉,但他总是哭闹,后来儿科医生看了说他需求量大(巨大儿),吃得太少会一直哭,要是发生低血糖就严重了,奶水不够的话可以适量加点奶粉,我们就加了些奶粉,他吃饱了不哭闹了,心里也会放心很多。”

2.3.2巨大儿吸吮表现带来的喂养顾虑:

妊娠期糖尿病增加巨大儿的发生风险,本研究中有5名新生儿为巨大儿。巨大儿出生后早期需求大,多表现为吸吮频次多、力度大、时间长,访谈发现GDM产妇会因巨大儿长时间吸吮产生母乳量不足的忧虑,选择补充适量配方奶粉。反之,个别GDM产妇会担心巨大儿长时间吸吮导致进食过多,影响婴儿健康。N2:“他挺大的,简直是一个吃货,可是我现在觉得奶水不是很多,他吃不饱就开始哭,哭的撕心裂肺,喂上点奶粉他就马上不哭了。”N11:“他吃奶挺好的,感觉他比较能吃,快九斤了,吃的时间挺长的,吃的劲也大,感觉总是喂不饱他…如果这样总是喂的话,他会不会撑着?”N15:“他现在醒了就张嘴找吃的,我寻思会不会把他的胃给撑坏了?总是这样吃。”

2.3.2家庭成员传统的喂养认知:

家庭成员尤其是家中年长女性的传统喂养观点会直接影响GDM产妇的母乳喂养认知和情绪,让她们感到更大的纯母乳喂养压力。N2:“我家孩子醒了就喂,吃完没撑多久就又饿了,就又开始喂好长时间,我是想母乳喂养的,但家人说一般前几天奶水少,我的奶水不够孩子吃的,其实心理压力挺大的,就怀疑我的母乳是不是真的不够?”N7:“就是感觉我婆婆干涉的有点多,总觉得孩子吃不饱,导致我心情可差。”

2.4母乳喂养的社会支持

2.4.1渴望针对性的专业指导:

GDM产妇早期纯母乳喂养中会有较多喂养的困惑和挑战,需要医护人员的针对性指导和帮助。N4:“之后孩子血糖还会低吗?我现在奶水能让他吃饱吗?还有怎么让奶水再多点?希望咱们医护人员对我这种糖尿病的妈妈,可以系统的讲解下,许多误区也就给解决啦。”N13:“昨天孩子血糖低,被扎了好多次,总共扎了4次吧,然后我就开始按时按点给他加着奶粉,感觉他现在是不怎么爱吃母乳了,必须加点奶粉才能吃饱似的,其实我也不想加奶粉,但又害怕他低血糖,挺希望您们给出专业指导的。”

2.4.2期望配偶积极参与:

多数GDM产妇肯定配偶在日常生活方面给予的照顾和关心,但感到配偶提供的母乳喂养支持十分有限,希望配偶积极学习和参与母乳喂养。N6:“我觉得家庭帮助是很重要的,因为我一个人的理解能力有限,挺希望我对象跟着一起学习。”N10:“小孩子找奶的时候,你(配偶)可以帮帮忙,我对喂养没有信心的时候,你可以鼓励我,下奶不好的时候你可以煮点粥呀!”

3、讨论

3.1加强针对GDM产妇的母乳喂养知识宣教

多数GDM产妇在妊娠期更多关注血糖问题,缺乏学习母乳喂养的意识,在母乳喂养对GDM母婴健康的益处和促进早期泌乳的认知均有不足,母乳喂养知识掌握越少的GDM产妇,早期母乳喂养困难和负性情绪越多,更愿意接受混合喂养,这与以往的研究结果一致[11]。为提高GDM产妇的母乳喂养知识水平和纯母乳喂养率,有研究学者[12]通过评估GDM产妇入院时的母乳喂养知识和意愿制定个体化的干预方案,提供了面对面的技能指导、母乳喂养益处的健康宣教、GDM产妇母乳喂养手册、微信交流群以及出院后电话随访等多种教育方式,这为进一步制定针对GDM产妇的母乳喂养支持措施提供了借鉴。根据本研究结果,笔者建议应在妊娠期即开始对GDM孕妇加强母乳喂养知识宣教,医护人员可在GDM孕妇已掌握控制血糖知识后对其进行母乳喂养教育,采用健康教育手册、微视频、面对面授课、线上云课堂等多种方式普及母乳喂养知识,宣教内容方面,医护人员应提供有针对的母乳喂养知识教育,包括孕期血糖异常对产后泌乳启动的影响;泌乳启动延迟、新生儿低血糖、新生儿黄疸等情况下所要掌握的母乳喂养技能,切实让GDM产妇了解到必要的母乳喂养知识,为早期顺利母乳喂养做铺垫。

3.2充分关注GDM产妇早期哺乳的心理状况

国内外研究显示GDM产妇泌乳启动延迟的发生率为25%～34%,泌乳启动延迟可能导致早期停止母乳喂养和新生儿进食量不足[13,14,15]。罗凤娟等[16]研究证明了GDM产妇发生泌乳启动延迟与产后焦虑、抑郁显著相关。也有研究[17]指出负性情绪会对下丘脑和垂体功能产生抑制作用,影响催乳素的分泌和正常的泌乳反射,进而出现泌乳启动延迟问题。本访谈发现,部分GDM产妇早期会面临泌乳启动延迟、新生儿低血糖或两者共同存在的情况,甚至因此而出现焦虑、抑郁的负性情绪。针对以上情况,一方面,护理人员要提供及时的母乳喂养支持,帮助母婴进行早期、持续的皮肤接触,指导GDM产妇正确哺乳和使用吸奶器,督促其增加夜间哺乳频次,以预防泌乳启动延迟和新生儿低血糖。另一方面,要给予GDM产妇更多的关注,及时发现不良情绪,提供个体化的心理疏导,帮助其保持良好的母乳喂养心态。

3.3完善GDM产妇母乳喂养支持系统

研究发现分娩巨大儿的GDM产妇存在母乳量不足的困惑或婴儿进食过多的担忧,少数GDM产妇谈到儿科医生与产科护士的喂养建议不一致,使其对早期恰当的喂养方式感到困惑。此外,GDM产妇希望医护人员提供更多针对性、可持续的母乳喂养指导,也期望配偶能够积极学习并给予更有力的支持。专业的母乳喂养支持对于提高母乳喂养率和延长母乳喂养持续时间至关重要,产妇获得母乳喂养专业支持的最佳阶段是在住院期[18]。为此,护士应与住院期的GDM产妇加强沟通,告知母乳量充足的表现和新生儿吃饱的指征,使其正确认识到新生儿早期吸吮表现,及时消除GDM产妇因频繁哺乳而怀疑母乳不足的困惑。在新生儿有低血糖风险或黄疸值异常情况下,儿科医生与产科护士应加强沟通,确保提供准确、一致的母乳喂养建议[19]。由于GDM产妇多听从儿科医生的喂养建议,儿科医生应继续加强学习基于循证的母乳喂养最新知识,提供更有针对性、科学合理的母乳喂养指导。

出院后延续性的母乳喂养支持有利于促进GDM产妇早期纯母乳喂养,相关研究报道基于糖尿病护理APP平台的随访护理可在一定程度上提高GDM产妇早期母乳喂养率,其中母乳喂养支持措施主要包括平台循环播放和提醒GDM产妇观看母乳喂养知识;护士利用碎片化时间提供线上母乳喂养指导[20,21]。家庭支持也是促进母乳喂养成功的重要因素,其中配偶和家中年长女性是主要的支持来源[22]。考虑到家庭成员的喂养观点对GDM产妇早期喂养方式有较大影响,笔者建议护理人员应充分了解GDM产妇及其家属对母乳喂养的态度,评估他们母乳喂养知识的掌握情况,及时纠正错误的认知和方法,提供以家庭为中心的母乳喂养教育,进一步加强对配偶的母乳喂养知识和技能指导,帮助GDM产妇获得更高水平的家庭支持。

综上所述,GDM产妇在早期母乳喂养中有着多种复杂感受和对母乳喂养支持的强烈需求。护理人员应当特别关注GDM产妇,针对性地给予母乳喂养心理支持和专业指导,加强对其家属的母乳喂养健康宣教,对提高GDM产妇早期纯母乳喂养率有重要意义。

参考文献：

[14]司曼丽,顾平,张爱霞,等.妊娠期糖尿病产妇泌乳启动延迟的相关因素分析[J].护理学杂志,2017,32(8):19-21.

[15]廖源,徐明英.妊娠期糖尿病产妇泌乳启动延迟的因素分析[J].护理研究,2018,32(23):3785-3788.

[16]罗凤娟,包能珍,李双辉.妊娠期糖尿病产妇泌乳启动延迟发生风险的预测模型构建及验证[J].临床与病理杂志,2020.40(6):1394-1400.

[17]陈卫东.系统护理干预对剖宫产产妇负性情绪､早期泌乳及术后并发症的影响[J].中华现代护理杂志,2013,48(33):4112-4114.

[18]胡绣华.母乳喂养支持体系的研究现状[J].中国生育健康杂志,2020,31(3):280-281.

[20]郭红梅,尹卫,夏青,等.居家护理平台在妊娠期糖尿病患者随访管理中的应用[J].中华护理杂志,2018,53(5):517-522.

[21]方羽翠,高丹,梁小娟.糖尿病居家护理平台在妊娠期糖尿病患者随访管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2020,26(11):92-94.

[22]赵华,刘瑞芳,史红娟,等.家庭支持系统对母乳喂养影响的研究进展[J].现代预防医学,2018,45(7):1235-1238.

文章来源：赵淑冉,李凯,孔燕,于桂玲,文娟,于晶.妊娠期糖尿病产妇早期母乳喂养体验的质性研究[J].中西医结合护理(中英文),2020,6(10):112-117.