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妊娠期糖尿病发病的危险因素及其对母婴结局的影响

2022-05-05 257 上传者：管理员

摘要：目的研究妊娠期糖尿病（GDM）发病的危险因素及其对母婴结局的影响，为临床减少不良妊娠结局的发生提供参考依据。方法回顾性分析2018年4月至2021年4月北大荒集团宝泉岭医院收治的150例正常分娩孕产妇的临床资料，按妊娠期间是否发生GDM分为GDM组（75例）与健康对照组（75例）。对两组孕产妇的一般资料进行单因素分析，采用多因素Logistic回归分析筛选出影响GDM发生的独立危险因素，并比较两组孕产妇的妊娠结局和围产儿结局。结果GDM组孕产妇的年龄、孕前体质量指数（BMI）、孕期体质量增长值、血红蛋白（Hb）水平、促甲状腺激素（TSH）水平均显著高于健康对照组，孕期每晚睡眠时间显著短于对照组，有不良孕产史、有糖尿病（DM）家族史、有多囊卵巢综合征（POCS）史、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性（+）的孕产妇占比均显著高于健康对照组（均P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，高龄、孕前BMI高、DM家族史、孕期体质量增长值过大、有POCS史、HBsAg（+）、Hb高、TSH高均为发生GDM的独立危险因素（OR=3.151、4.315、4.157、1.328、4.056、4.125、3.256、3.241，均P<0.05）;GDM组剖宫产、羊水过多、产后出血、胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期高血压、早产、酮症酸中毒孕产妇及巨大儿、低体质量儿、畸形儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症的孕产妇占比均显著高于健康对照组（均P<0.05）。结论高龄、孕前BMI高、有DM家族史、孕期体质量增长值过大、有POCS史、HBsAg（+）、Hb高、TSH高均为发生GDM的独立危险因素，且GDM可增加母婴不良结局的发生风险，因此，临床应针对上述危险因素积极采取有效防治措施，以减少不良结局的发生。

关键词：
危险因素
围产儿结局
妊娠并发症
妊娠期糖尿病
妊娠结局
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妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期间首次发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，表现为妊娠期内出现高血糖。GDM是危害母婴健康的重要妊娠并发症之一，可引起孕妇妊娠期高血压、羊水量改变、酮症酸中毒等，还会导致胎儿畸形、巨大儿、新生儿窒息等，严重威胁孕产妇及新生儿的生命健康[1]。GDM病因是多源性的，是由遗传因素和社会环境因素共同作用的结果，自身免疫因素与代谢紊乱、不良生活方式、饮食结构不平衡等均为引起GDM发生的相关因素，目前GDM的处理主要在于预防，尽早进行诊断并进行干预，对于预防妊娠期相关并发症的发生，改善母婴预后具有积极意义。因此，本研究旨在探讨GDM发生的危险因素及其对母婴结局的影响，并提出针对性防治措施，以期为改善母婴不良结局提供参考，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年4月至2021年4月北大荒集团宝泉岭医院接收的150例正常分娩的孕产妇的临床资料，按妊娠期间是否发生GDM分为GDM组和健康对照组，各75例。纳入标准：所有孕产妇均符合《妇产科学（第8版）》[2]中的相关诊断标准，且GDM组孕产妇同时符合《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014)》[3]中的相关诊断标准；单胎妊娠者；临床资料完整者等。排除标准：妊娠前患有高血压、糖尿病（diabetesmellitus,DM）、肝肾疾病、心血管疾病者；孕前3个月服用过影响糖、脂代谢的药物者；合并柯兴氏综合征者等。本研究经院内医学伦理委员会审核并批准。

1.2 观察指标

(1)对两组孕产妇的年龄、文化程度、孕次、不良孕产史（不明原因的反复自然流产、胎儿畸形、胎儿死亡等）、孕前体质量指数（BMI）、DM家族史、孕期每晚睡眠时间、孕期体质量增长值（产前体质量- 孕前体质量）、是否合并多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndrome,PCOS）、是否合并乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性（+）、孕早期血红蛋白（Hb）水平、妊娠期促甲状腺激素（TSH）水平等一般资料进行单因素分析。其中HBsAg的检测方法为，抽取所有孕产妇清晨空腹静脉血5mL，以2500r/min离心10min后，取血清，采用电化学发光法定量检测HBsAg水平，HBsAg>0.18ng/mL则判断为阳性[4];Hb于孕妇第1次产检时进行检测，抽取5mL静脉血，血清制备方法同HBsAg，采用全自动生化分析仪检测；TSH于孕12周以后进行检测，血液采集及血清制备方法同HBsAg，应用化学发光法检测。(2)将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析模型，筛选出影响GDM发生的独立危险因素。(3)比较两组孕产妇妊娠结局，包括剖宫产、羊水过多、产后出血、胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期高血压、早产、酮症酸中毒等。(4)比较两组孕产妇围产儿的结局，包括巨大儿、低体质量儿、畸形儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等。

1.3 统计学方法

应用SPSS23.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以( ±s)表示，行t检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 单因素分析

GDM组孕产妇年龄、孕前BMI、孕期体质量增长值、Hb水平、TSH水平均显著高于健康对照组，孕期每晚睡眠时间显著短于健康对照组，有不良孕产史、有DM家族史、有POCS史、HBsAg（+）的孕产妇占比均显著高于健康对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），而两组孕产妇文化程度、孕次比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，是否发生GDM作为因变量，纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，高龄、孕前BMI高、有DM家族史、孕期体质量增长值过大、有POCS史、HBsAg（+）、Hb高、TSH高均为GDM发生的独立危险因素，差异均有统计学意义（OR=3.151、4.315、4.157、1.328、4.056、4.125、3.256、3.241，均P<0.05），见表2。

2.3 GDM对孕产妇的影响

GDM组剖宫产、羊水过多、产后出血、胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期高血压、早产、酮症酸中毒孕产妇的占比均显著高于健康对照组，差异均有统计学意义（均P>0.05），见表3。

2.4 GDM对围产儿结局的影响

GDM组巨大儿、低体质量儿、畸形儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症围产儿的占比均显著高于健康对照组，差异均有统计学意义（均P>0.05），见表4。

3、讨论

妊娠期糖代谢的特点表现为轻度空腹低血糖、餐后高血糖、高胰岛素血症及胰岛素敏感性下降等。妊娠时，孕产妇需要更多的胰岛素以维持血糖在合适的水平，因此妊娠期间会分泌更多的胰岛素，当胰岛素不足以维持正常的血糖水平时，孕产妇的血糖就会升高，因此妊娠本身就具有发生糖尿病的倾向。GDM不仅对孕产妇有不良影响外，对围产儿也会造成严重影响。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，高龄、孕前BMI高、有DM家族史、孕期体质量增长值过大、有POCS史、HBsAg（+）、Hb高、TSH高均为GDM发生的独立危险因素。分析其原因为，由于妊娠糖代谢的变化，孕产妇对胰岛素的敏感性降低，年龄越大对胰岛素的敏感性越低，因此高龄孕产妇极易发生GDM，所以临床应注重对高龄孕产妇的GDM筛查，若血糖水平出现异常，应通过饮食、运动、服药等方式积极控制血糖水平[5]。当孕产妇体质量增加时，将导致脂肪沉积异常，从而引起血脂代谢异常，造成肥胖，甚至导致GDM发生；此外，肥胖者有较高葡萄糖耐受不良及胰岛素抵抗，且肥胖者脂肪细胞肥大，单位面积脂肪细胞上的胰岛受体相对较少，对胰岛素的敏感性较低，使得肥胖者GDM的发生率明显升高[6]。因此孕前肥胖以及孕期增长过快的孕产妇要加强监护，及早识别与诊断GDM，并且孕期需合理膳食，注意加强锻炼，避免体质量过重。

DM家族史也是GDM的重要危险因素，糖尿病具有一定的家族遗传性，且母系遗传倾向性要明显高于父系，可能是由于GDM孕产妇的子代在胚胎时期就处于母亲宫内高糖环境，刺激胎儿胰岛β细胞和脂肪细胞异常增生，从而导致胎儿成年后易发生肥胖，随之在妊娠期出现糖代谢异常，因此对于此类孕产妇应尽早进行GDM筛查，做到早筛查、早发现、早治疗、合理膳食及运动[7]。PCOS患者胰岛素抵抗的概率较高，且处于胰岛素抵抗状态下的PCOS妇女有不同程度的糖、脂代谢异常，即在代偿性的高胰岛素血症下维持血糖状态，这类患者胰岛β细胞的代偿功能有限，少数已经失代偿，在这种病理状态下，发生GDM的概率较妊娠前非胰岛素抵抗的正常人群高[8]。因此对于PCOS孕产妇应尽快明确病因给予早期对症治疗，且严密检测孕期血糖及体质量，从而预防GDM的发生。乙型肝炎病毒可导致胰岛β细胞功能障碍，造成β细胞不能分泌成熟胰岛素而致胰岛素缺乏，因此HBsAg（+）孕产妇患GDM的概率高于正常孕产妇。对于HBsAg（+）孕产妇，孕期应加强肝功能的检测，及时进行干预以减少GDM的发生[9]。

Hb是孕产妇第1次产前检查时用于评估生理状态及缺铁性贫血情况的指标，Hb水平过高则表明孕产妇体内铁储存增加，从而影响胰岛素的合成与分泌，增强脂质的氧化，减少组织中葡萄糖的利用，增加肝脏糖异生，破坏肝脏、骨骼肌内胰岛素传导信号而引起胰岛素抵抗，孕产妇发生GDM的概率升高。因此，孕期应注意孕产妇的营养状态，避免摄入过量的铁离子[10]。妊娠期甲状腺功能状态是常见的妊娠期内分泌疾病，甲状腺激素具有增加组织糖利用、加速糖原合成、提高糖代谢速率的作用，因此高TSH水平孕产妇患GDM的概率也较高，所以在孕期体检中应加强TSH水平的监测，通过饮食、药物等方式积极控制TSH水平[11]。

本研究结果显示，GDM组剖宫产、羊水过多、产后出血、胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期高血压、早产、酮症酸中毒孕产妇及巨大儿、低体质量儿、畸形儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症围产儿的占比均高于健康对照组，表明GDM可增加母婴不良结局的风险，分析其原因为，GDM孕产妇的高血糖水平会导致其他并发症而提前终止妊娠，因此早产和剖宫产的概率增加，且早产儿因过早脱离母体，各系统脏器的成熟度较差，环境适应能力差，易并发新生儿窒息等常见并发症。GDM孕产妇细胞内外渗透压失衡，葡萄糖和钠离子通过胎盘过多地进入羊水和胎儿体内，造成羊水和胎儿体液葡萄糖和钠升高，形成羊水的高渗状态，羊水中含糖量过高，刺激羊膜分泌羊水量增加，导致羊水过多[12]。此外，葡萄糖经胎盘进入胎儿体内，可刺激胎儿胰岛β细胞增生，胰岛素大量分泌，促进蛋白质和脂肪合成过多，形成巨大儿；而低体质量儿与GDM产妇代谢紊乱，会引起母体胎盘血流动力学改变，影响胎盘发育和胎盘转运功能有关；且妊娠早期高血糖可抑制胚胎发育，胎儿生长受限，发育不良，可导致胎儿畸形的发生[13]。

并且胎儿受高血糖影响，胰岛素处于高分泌状态，当胎儿脱离母体高血糖供应室，高胰岛素分泌状态持续存在并刺激机体代谢，增加耗氧，使胎儿糖原储备匮乏，从而引发低血糖[14]。GDM造成的胎儿体质量增加，分娩过程中容易导致子宫收缩乏力，容易发生产后出血。高血糖水平会造成孕产妇抵抗力降低，宫颈与阴道穹窿部位容易滋生微生物，对胎膜细胞外物质造成水解，逐渐减少胎膜胶原蛋白，胎膜柔韧性降低，造成胎膜早破[15]。GDM会导致血管病理改变，小血管管壁厚度增加，管腔狭窄，血流减缓，易发生妊娠期高血压疾病；此外，孕产妇发生血管病变，如妊娠高血压等会导致孕产妇产生子宫小动脉痉挛或者硬化，引发毛细血管坏死甚至是出血症状，进而形成水肿，导致胎盘剥离情况发生[16]。GDM产妇由于糖代谢与脂肪代谢严重紊乱，血糖显著升高以及血中酮酸物质过多，超越了机体自身调节能力致使血酮体升高，尿中排出大量酮体，此统称为酮症，当血中酸性物质继续增多，以致大量消耗体内的储备碱，发生代谢性酸中毒时，则发生酮症酸中毒[17]。

综上，高龄、孕前BMI高、有DM家族史、孕期体质量增重过多、有POCS、HBsAg（+）、Hb高、TSH高均为GDM发生的独立危险因素，GDM可增加母婴不良结局的发生风险，因此，临床应采取针对性防治措施，以减少不良结局的发生。

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