妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）指在妊娠期中首次检测到的高血糖，是一种常见的妊娠期慢性疾病，临床上以高龄、肥胖和孕中晚期为主要风险孕妇，发病率为2%～7%，也是孕妇分娩后2型糖尿病的进展因素之一[1,2]。随着全球肥胖发病率达到流行水平，GDM患者人数不断增加，孕产妇发生妊娠不良结局的风险也在逐年增加[3]。研究[4]表明，产妇高血糖可增加早产、剖腹产、婴儿大于胎龄出生、新生儿重症监护室入院、新生儿低血糖和高胆红素血症的风险。与GDM相关的产科风险，如妊娠高血压、巨大儿、先天性畸形和新生儿低血糖，已在大量研究中被证实[5,6,7]。微生态学是近年来新兴的学科，女性生殖道是重要的微生态区域，阴道微生物群在女性生殖妊娠过程中起着重要作用[8]。多种微生物共存于女性的阴道黏膜中，它们相互制约并相互作用，以维持健康的阴道微环境[9]。阴道微生态失衡主要由疾病、环境等因素决定，妊娠是一个特殊的生理时期，在此期间，生理激素的变化容易导致阴道菌群环境的变化，从而导致阴道微生态的失衡[10]。研究[11]表明，阴道微生态失衡导致的生殖道感染是早产的重要原因，严重时还可导致胎盘早剥、新生儿窒息等不良结局。因此，本研究旨在探讨GDM患者血糖控制后，阴道微生态的特点及其与妊娠结局的关系，为治疗GDM患者提供理论参考，为提高GDM患者母婴健康提供重要价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年10月至2022年10月于苏州大学附属第二医院行血糖控制干预后分娩的GDM患者179例，患者均有完整的产检病历，年龄在19～45岁。另取同期于我院产检的健康孕妇90例纳入对照组，两组资料具有可比性。所有受试者均书面签署知情同意书，本研究已通过苏州大学附属第二医院伦理委员会审批（伦理批件号：JD-LK-2020-053-01）。

纳入标准：满足24～28周产检时空腹血糖≥5.1 mmol/L、口服糖耐量试验1 h血糖≥10.0 mmol/L、口服糖耐量试验2 h血糖≥8.5 mmol/L中任意一条；均接受常规产检、血糖监测，孕35周行阴道分泌物检查；自然受孕；单胎妊娠；临床资料完整，依从性较好。排除标准：病例资料不全或联系不到孕妇本人；年龄<18岁或>45岁；1型糖尿病、2型糖尿病者；胰腺炎后性糖尿病、线粒体基因缺陷性糖尿病等特殊类型的糖尿病；合并异位妊娠、子宫畸形者；具有原发性肝、肾功能障碍患者；患有已确诊的血液、免疫系统疾病。

1.2研究方法

1.2.1分组标准

血糖控制判定标准：患者治疗期间每5 d检测一次血糖水平，以空腹血糖<5.1 mmol/L、午餐后2 h血糖<8.5 mmol/L为达标，记录治疗期间达标次数和检测总次数。血糖控制理想：达标次数÷检测总次数≥50%；血糖控制不理想：达标次数÷检测总次数<50%。微生态情况判定标准：微生态正常：pH≤4.5、过氧化氢（hydrogen peroxide,H2O2)>2μmol/L、菌群密集度Ⅱ～Ⅲ级、乳酸杆菌阳性且为优势菌、菌群多样性Ⅱ～Ⅲ级；微生态异常：pH>4.5、H2O2≤2μmol/L、菌群密集度Ⅰ级或Ⅳ级、乳酸杆菌少或无、菌群多样性Ⅰ级或Ⅳ级。

1.2.2治疗方法

对照组给予基础营养支持，GDM组均接受血糖控制治疗。饮食控制：妊娠早期服用含0.4～1.0 mg叶酸的多种维生素补充剂，医生根据孕妇体质量指数及日常运动量，计算出每日摄入的饮食总能量，拟定具体饮食建议，孕妇餐食对照碳水化合物表格做好计算，确保每日摄入碳水化合物不超过175 g，减少用油量，多吃绿叶蔬菜，增加饮水量，餐后坚持短暂散步。运动疗法：医生根据孕妇身体状况制定中等强度运动，每周运动3次以上，共计150 min。药物治疗：对于经饮食控制加运动疗法仍然不能把血糖控制在合理水平的孕妇进行胰岛素等药物治疗。

1.2.3观察指标

通过医院电子病历单收集孕妇的一般资料，包括姓名、年龄、体质量指数、孕次、既往产次、盆腹腔手术史、流产史、吸烟史、饮酒史、妊娠高血压。孕妇取膀胱截石位，医生借助窥器打开阴道后拿刷棒在接近宫颈口部位阴道侧壁顺时针旋转2～3周取其分泌物，置于检验管中送至我院检验科进行阴道微生态检查，采用SK-D型阴道分泌物检测仪及配套化学反应法联合检测试剂盒，检测H2O2、唾液酸苷酶、白细胞酯酶、pH、分泌物清洁度；采用革兰染色法10×100倍镜下，检测每视野内细菌平均数量（菌群密集度：Ⅰ级≤9个，Ⅱ级>9个且<100个，Ⅲ级≥100个，Ⅳ级呈团状聚集）、分泌物涂片中细菌种类：（菌群多样性：Ⅰ级≤3种，Ⅱ级>3种且≤6种，Ⅲ级>6种且≤9种，Ⅳ级≥10种）；采用德国QIAGEN公司总DNA分离和纯化提取试剂盒测定DNA浓度，经PCR扩增后高通量测序，以Uparse软件和UCLUST算法获取孕妇血糖控制前后菌群丰富度、Shannon-Wiener多样性指数、均匀度。

1.2.4随访

由2名主治医师和值班护士对患者进行孕期及产后随访，2～4周1次，做好孕期指导工作，与出院患者定期电话沟通，追踪孕妇的妊娠结局，随访时间截至2022年11月，随访内容记录围生期是否不良妊娠（胎膜早破、绒毛膜样膜炎、产褥感染、早产、产后出血、剖宫产）、有无不良围生儿（低出生体质量儿、巨大儿、新生儿黄疸、新生儿感染、新生儿窒息）或失访。

1.3统计学处理

采用SPSS 26.0软件对患者一般资料及生化指标进行方差齐性检验的统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用例（百分比）[n（%）]表示，行χ2检验。多因素Logistic回归分析处理血糖控制、阴道微生态与妊娠结局的相关性，以均数和95%可信区间（95%CI）表示。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线，通过曲线下面积（area under curve,AUC）评估血糖控制前后菌群多样性指标对不良妊娠结局的预测价值。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1一般临床资料

纳入的179例GDM患者根据治疗后血糖控制水平，分为血糖控制理想（n=82）和血糖控制不理想（n=97），血糖控制理想率为45.81%。将其与90例对照组孕妇的一般资料比对分析，结果显示，各组年龄、体质量指数、孕次、既往产次、盆腹腔手术史、流产史、吸烟史、饮酒史、妊娠高血压比较结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 GDM患者阴道微生态比较

纳入的179例GDM患者阴道微生态异常率为37.43%，其中血糖控制不理想者异常率（46.39%）高于血糖控制理想者（26.83%),90例对照组孕妇阴道微生态异常率为15.56%，比较结果差异有统计学意义（P<0.05）。

各组孕妇阴道微生态情况比较结果显示，H2O2、白细胞酯酶、pH、乳酸杆菌、分泌物清洁度、菌群密集度、菌群多样性比较结果差异有统计学意义（P<0.05）；唾液酸苷酶比较结果差异无统计学意义（P>0.05）。GDM组内，H2O2、pH、乳酸杆菌、分泌物清洁度、菌群密集度、菌群多样性比较结果差异有统计学意义（P<0.05）；而唾液酸苷酶、白细胞酯酶比较结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表1各组孕妇一般资料的比较[±s,n(%)] 

表2各组孕妇阴道微生态情况的比较[n(%)] 

2.3 GDM患者孕期血糖控制前后阴道菌群多样性

GDM组和对照组孕妇阴道菌群比较结果显示，血糖控制前、控制10 d、控制21 d的菌群丰富度、ShannonWiener多样性指数比较结果差异有统计学意义（P<0.05）；而均匀度比较结果差异无统计学意义（P>0.05）。各组内，与控制前相比，控制10 d、21 d的菌群丰富度和控制10 d、21 d的Shannon-Wiener多样性指数比较结果差异有统计学意义（P<0.05）；而控制10 d、21 d的均匀度比较结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

在不同血糖控制时间下，GDM组和对照组孕妇的阴道菌群构成和阴道菌群各微生物的表达比较结果差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。 

表3各组孕妇血糖控制前后阴道菌群的比较（±s) 

图1 GDM患者不同血糖控制时间下菌群的主坐标分析和线性判别分析

注：A：血糖控制前阴道各微生物的差异性PCA图；B：血糖控制10 d时阴道各微生物的差异性PCA图；C：血糖控制21 d时阴道各微生物的差异性PCA图；D：血糖控制前阴道菌群的LDA值分布柱状图；E：血糖控制10 d时阴道菌群的LDA值分布柱状图；F：血糖控制21 d时阴道菌群的LDA值分布柱状图。

2.4 GDM患者妊娠结局情况比较

GDM患者在不同血糖控制水平下，妊娠结局比较结果显示，血糖控制理想和血糖控制不理想者在绒毛膜样膜炎、早产、低出生体质量儿、巨大儿、产后出血比较结果差异有统计学意义（P<0.05）；而胎膜早破、产褥感染、新生儿黄疸、新生儿感染、新生儿窒息、剖宫产比较结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。GDM患者在不同微生态情况下，正常和异常者在胎膜早破、绒毛膜样膜炎、早产、新生儿感染、新生儿窒息、产后出血比较结果差异有统计学意义（P<0.05）；而产褥感染、低出生体质量儿、巨大儿、新生儿黄疸、剖宫产比较结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表4不同血糖控制情况GDM患者妊娠结局的比较[n(%)] 

表5不同微生态情况GDM患者妊娠结局的比较[n(%)] 

2.5血糖控制与妊娠结局的相关性分析

将GDM患者血糖控制水平纳入Logistic回归模型，分别以各妊娠结局为终点事件，结果显示，GDM患者血糖控制不理想是导致绒毛膜样膜炎、早产、低出生体质量儿、巨大儿、产后出血发生的独立危险因素，比较结果差异有统计学意义（P<0.05）；与血糖控制理想的GDM患者相比，血糖控制不理想GDM患者发生不良妊娠的风险显著增加。见表6。

表6血糖控制与不良妊娠结局的多因素Logistic回归分析 

2.6阴道微生态与妊娠结局的相关性分析

将GDM患者阴道微生态情况纳入Logistic回归模型，分别以各妊娠结局为终点事件，结果显示，GDM患者微生态异常是导致胎膜早破、绒毛膜样膜炎、早产、新生儿感染、新生儿窒息、产后出血发生的独立危险因素，比较结果差异有统计学意义（P<0.05）；与微生态正常的GDM患者相比，微生态异常GDM患者发生不良妊娠的风险显著增加。见表7。

2.7菌群多样性对不良妊娠结局的预测效能

GDM患者血糖控制前后的丰富度分别预测孕妇不良妊娠和不良围生儿AUC分别为0.762、0.602和0.618、0.751;GDM患者血糖控制前后的Shannon-Wiener指数分别预测孕妇不良妊娠和不良围生儿AUC分别为0.721、0.594和0.589、0.742。血糖控制前的菌群多样性指标对孕妇不良妊娠的预测价值优于控制后，而血糖控制后的菌群多样性指标对不良围生儿的预测价值优于控制前。见表8、图2。

表7阴道微生态与不良妊娠结局的多因素Logistic回归分析 

表8血糖控制前后菌群多样性对不良妊娠结局的ROC曲线分析 

图2阴道菌群多样性预测不良妊娠结局的ROC曲线 

3、讨论

GDM是最常见的妊娠高血糖疾病，也是导致母婴结局不良的原因之一，我国发病率3.5%左右，临床特征以孕妇肥胖、血糖大幅升高为主[12]。若血糖水平无法得到及时控制，极易导致早产、新生儿窒息等妊娠并发症的出现，严重危及孕产妇和围生儿的生命健康[13]。近年来，GDM患者妊娠结局的影响因素已成为国内外的研究热点，多集中于年龄、体质量指数、血清学指标等，微生态的相关研究较少，且相比于肠道微生态，鲜有关于阴道微生态的研究报道[14,15]。

女性下生殖道是人体内重要的微生态区，正常菌群的存在量以95%的乳酸杆菌和5%的杂菌组成，阴道微生态反映了阴道的环境内的pH，微生物菌群是否在正常范围[16]。本研究结果显示，血糖控制不理想GDM患者阴道微生态异常率为46.39%，显著高于血糖控制理想者26.83%和对照组15.56%，其中血糖控制不理想GDM患者H2O2、乳酸杆菌较低，而pH、分泌物清洁度较高，菌群密集度和多样性超出Ⅱ～Ⅲ级范围较多。Fan等[17]研究表明，在孕妇中，阴道微环境的失衡增加了妊娠不良的风险，阴道菌群及趋化因子的改变与流产有着潜在相关性，这对孕妇和胎儿都有不利影响。本研究结果与Pruski等[18]报道相符，妊娠不良组孕妇的孕早期pH明显高于健康组。Chee等[19]研究表明，乳酸杆菌通过将糖原转化为乳酸来降低阴道pH，从而使正常健康女性的阴道pH保持在3.8～4.2之间，酸性环境有助于维持阴道菌群平衡。张萍萍等[20]观点也印证了本研究，H2O2浓度已被证明与乳酸杆菌的数量具有高度相关性，如果H2O2检测结果>2μmol/L时，则表明阴道乳酸杆菌水平较高，菌群状态良好。白细胞酯酶阳性（+）表示局部阴道黏膜受损，唾液酸苷酶可以评估阴道损伤的严重程度，与胎儿的宫内生长受限有关[21]。Chang等[22]和Silgo等[23]研究均表明，GDM患者血糖控制水平是影响阴道微生态的重要因素，而阴道微生态紊乱，导致乳酸杆菌减少甚至丧失，致病菌过度繁殖，从而进一步增加孕妇不良妊娠结局的风险率。此外，本研究分析了GDM患者妊娠结局，血糖控制不理想和微生态异常均是GDM患者发生不良妊娠的危险因素，其中GDM患者血糖控制不理想绒毛膜样膜炎、早产、低出生体质量儿、巨大儿、产后出血的风险增高，GDM患者微生态异常胎膜早破、绒毛膜样膜炎、早产、新生儿感染、新生儿窒息、产后出血的风险增高。ROC曲线分析表明，GDM患者血糖控制前后阴道菌群丰富度和Shannon-Wiener指数对妊娠结局有较高预测价值。但本研究尚存在一定的局限性，首先，纳入的样本量较少且数据来自单一中心，增加了选择偏倚的风险；其次，对于我国以外的其他种族人群，尚未进行本研究成果合理性和有效性探讨，未来还需要扩大样本量研究。期待国内外学者进一步的临床研究，为患者制定个体化防治方案提供更多的理论依据。

综上所述，血糖控制不理想GDM患者H2O2、乳酸杆菌较低，而pH、分泌物清洁度较高，菌群密集度和多样性多为Ⅰ级或Ⅳ级，微生态异常率高于血糖控制理想者和对照组孕妇。血糖控制不理想和微生态异常均是GDM患者不良妊娠结果的危险因素，血糖控制前后阴道菌群丰富度和Shannon-Wiener指数对妊娠结局有较高的预测价值。

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[7]陆文茜,于祥田罗明娟,等妊娠期糖尿病不良妊娠结局的危险因素和代谢组学联台分析[J].中华糖尿病杂志,202 1,13(6):578-583.

[11]刘楼,许涵洁,陈道桢,等阴道微生态在早产中的研究进展[J].中国微生态学杂志,2020, 32(5):598-600+605.

[16]王碧华馥阴道微生态变化对胎膜早破及母儿结局的影响[J]中国医药导报,2021, 18(18):111-114.

文章来源:朱艳,朱维培.妊娠糖尿病患者血糖控制与阴道微生态及妊娠结局的关系[J].中国优生与遗传杂志,2023,31(10):2000-2007.