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重复经颅磁刺激治疗原发性三叉神经痛新方案疗效观察

2024-10-18 65 上传者：管理员

摘要：目的：本研究旨在探索一种新的重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,r TMS）治疗方案对原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia,PTN）的疗效。方法：PTN患者64例随机分为对照组和治疗组，各32例。对照组给予常规卡马西平治疗，治疗组在卡马西平治疗的基础上，再给予渐进递减式rTMS治疗（第1～2周，5次/周；第3～4周，2次/周；第5～8周，1次/周）；均治疗8周。设定患者入组时间点为T0，每周治疗结束时分别记录为T1～T8。于T0～T8分别采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和简明疼痛评估量表（brief pain inventory,BPI）评估各时间点的疼痛相关指标；在T0、T4、T8时间点采用匹兹堡睡眠指数量表（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）评估睡眠质量，采用BPI疼痛对日常生活的影响项目评估生活质量。结果：2组各脱失2例患者，最终各纳入研究30例。在T0和T1时间点，2组间的VAS和BPI疼痛程度项目评分差异无统计学意义（P>0.05）。T2～T8各时间点，治疗组的VAS、BPI疼痛程度项目评分下降幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在治疗前，2组疼痛对日常生活影响项目评分、PSQI评分差异无统计学意义（P>0.05）。T4、T8时间点，治疗组的疼痛对日常生活影响项目及PSQI评分下降幅度均明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：本研究采用的rTMS治疗方案可以有效缓解PTN患者疼痛，并降低疼痛对日常生活功能的影响，改善睡眠质量。

关键词：
原发性三叉神经痛
渐进递减式治疗方案
突发性剧痛
重复经颅磁刺激
镇痛
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三叉神经痛是一种以面部三叉神经分布区突发性剧痛为特征的疾病[1]，其中原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia,PTN）是临床上最常见的类型。我国人群患病率为182/10万，年发病率为3～5/10万[2]，女性的发病率高于男性[3]。目前，PTN的治疗主要为药物治疗，当药物疗效不佳或患者出现耐受性降低时，可能会采用手术、神经阻滞等替代治疗手段，这些方法往往存在一定的风险和不良反应[4]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）作为一种新兴的非侵入性神经调控技术，在其他神经系统疾病的疼痛管理中已显示出显著的疗效[5,6]。但关于rTMS在治疗PTN方面的具体疗效和累积效应的研究仍相对有限，且部分患者对长期治疗的依从性不足。本研究创新性地采用渐进递减式治疗方案，通过严谨的实验设计和深入的数据分析，全面评估渐进递减式rTMS治疗对PTN的疗效、镇痛效果的持续性及对患者日常生活的影响，以期为临床实践提供更可靠的依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

连续纳入2021年6月至2023年6月，经志愿者招募形式和我院门诊部确诊的PTN患者64例，随机分为治疗组和对照组，各32例。

纳入标准[7-9]:(1)符合国际头痛协会所公布的PTN诊断标准的患者；(2)符合美国麻醉医师协会分级Ⅰ级或Ⅱ级的患者；(3)视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）≥4分，(4)年龄≥18岁；(5)患者愿意积极配合医生的治疗，接受医生的评估，自愿签署知情同意书。

排除标准[10,11]:(1)急性传染性疾病；(2)沟通受限，不能清晰表达主观感受者；(3)新发脑梗死、脑出血及颅内压增高；(4)对磁刺激不能耐受者；(5)颅内置有金属异物、耳蜗植入物、心脏起搏器；(6)孕妇、儿童。

本研究遵循《赫尔辛基宣言》，获我院伦理委员会批准，编号为2020-001-01。

1.2方法

1.2.1研究方法

本研究为前瞻性队列研究。在研究期间，2组患者均可按需口服卡马西平。对照组仅接受卡马西平治疗，治疗组则加用r TMS治疗。rTMS治疗参数[12,13]设定为：利用单次经颅磁刺激技术，通过诱发健侧手部肌肉的电生理反应，精确定位初级运动皮质（primary motor cortex,M1）区，设定刺激频率为10 Hz,80%静息运动阈值作为刺激强度，脉冲间隔10 s，整个治疗过程包括1500个脉冲，持续时间约为11 min。rTMS治疗方案为渐进递减式，具体为：第1～2周，5次/周；第3～4周，2次/周；第5～8周，1次/周。

1.2.2观察指标

设定基线评估时间为T0，每周治疗结束时为T1～T8。入组时，采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）评估患者是否存在焦虑（≥14分，有焦虑）。由受过专业培训的康复治疗师使用VAS和简明疼痛评估量表（brief pain inventory,BPI）评估各时点疼痛指标，得分越高说明疼痛程度越严重。在T0、T4、T8使用匹兹堡睡眠指数量表（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）评估睡眠状态，得分越高说明睡眠质量越差；使用BPI疼痛对日常生活的影响项目评估生活质量，得分越高说明疼痛对日常生活影响越大。

1.3统计学处理

采用SPSS 26.0软件对数据进行分析和处理。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以表示，使用重复测量方差分析，在必要时进行Huynh-Feldt校正；计数资料用百分比表示；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料比较

治疗组有2例患者中途退出研究，对照组有2例患者因评估资料缺失被排除，本研究最终纳入60例患者，治疗组和对照组各30例。完成研究的2组患者的一般资料及入组时的观察指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2疼痛指标比较

本研究对VAS和BPI疼痛程度项目（即项目3～6）评分进行重复测量方差分析。Mauchly球形度检验结果显示VAS评分满足球形假设（W=0.563,P=0.633),BPI疼痛评分同样符合（W=0.551,P=0.572），进而采用主体内效应检验。时点效应在VAS(F=28.595,P<0.001）和BPI(F=29.183,P<0.001）评分中均显著，表明疼痛评分随治疗时间增加而显著下降，显示出疼痛缓解趋势。组别效应在VAS(F=63.165,P<0.001）和BPI(F=107.017,P<0.001）评分中也显著，表明治疗组与对照组之间差异有统计学意义，rTMS治疗可能有效缓解了患者的疼痛。交互效应在VAS(F=2.163,P=0.036）和BPI(F=5.308,P<0.001）评分中显著，显示治疗效果受时间和治疗方式的共同影响。治疗组在治疗中后期的VAS和BPI评分改善更为显著，表明rTMS治疗在不同阶段均有效，且初期疼痛缓解速度快，后期趋于稳定，见表2、3。

2.3日常生活、睡眠质量指标比较

本研究对BPI疼痛对日常生活影响评分（项目9.1～9.7）和PSQI睡眠质量评分进行了重复测量方差分析。BPI评分经Mauchly球形度检验（W=0.515,P=0.396）确认满足球形假设，PSQI评分因不满足（W=0.814,P=0.003），采用Huynh-Feldt校正后的多元方差分析。BPI日常生活影响评分：时点效应显著（F=15.915,P<0.001），显示疼痛对日常生活影响随时间显著减轻。组别效应显著（F=47.838,P<0.001），表明治疗组与对照组存在显著差异。交互效应显著（F=4.376,P<0.001），说明治疗效果受时间和治疗方式共同影响，治疗组在中后期改善更明显。PSQI评分：时点效应显著（F=24.275,P<0.001），显示PSQI评分随治疗时间降低。组别效应显著（F=16.147,P<0.001），表明rTMS可能改善睡眠质量。交互效应显著（F=6.104,P=0.004），表明治疗方式和时间对睡眠质量有共同影响，治疗组改善更显著。2种评分均显示，rTMS治疗在不同阶段对改善患者的日常生活质量和睡眠质量均有积极作用。治疗初期疼痛和睡眠质量下降速率快，后期趋于稳定，详见表4、5。

3、讨论

PTN是一种神经性疼痛疾病，日常行为如进食、饮水等都可能触发或加剧疼痛[14]，且疼痛多为单侧[15]。不仅影响患者日常生活和心理健康，还对其社交和职业造成负担[16]。近年来，rTMS作为一种非侵入性的神经调控技术，在治疗神经性疼痛方面展现出了显著的效果。

表1 2组一般资料及入组时观察指标比较

表2 2组在各时间点的VAS评分

表3 2组在各时间点的BPI疼痛程度评分

表4 2组在各时间点BPI疼痛对日常生活影响的评分

表5 2组在各时间点的PSQI评分

VAS评分能够简单快速且准确地反映患者的即时疼痛感受[17]。BPI则侧重于评估患者近期（24 h～1周）的疼痛经历，可对疼痛特征和疼痛引起的干扰进行更全面分析来进行补充[18]。VAS和BPI的联合使用已被公认为在各种临床环境中评估疼痛的有效方法，且有助于评估干预措施的疗效[19]。本研究通过VAS和BPI量表对患者进行多维度的疼痛评估发现，通过rTMS治疗，PTN患者的VAS和BPI评分在T2～T8各时间点均显著降低，且治疗组的下降幅度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。rTMS通过在特定大脑皮质区域施加局部磁场脉冲，诱导感应电流，激发神经元的去极化过程，引发突触后电位的兴奋性变化，进而兴奋大脑皮质运动中枢的神经细胞[20]。通过增加大脑皮质兴奋性可提高痛觉阈值，从而达到缓解疼痛的目的。Malfitano等[21]研究显示，M1区的高频rTMS治疗可加强患侧大脑半球的皮质兴奋性，并重新平衡半球间的抑制，从而减轻疼痛。Abdelkader等[22]研究显示，高频rTMS能有效减轻慢性头面部疼痛。这些发现与本研究相一致。

在研究初期的T0和T1时间点，治疗组与对照组在VAS和BPI疼痛评分上的差异无统计学意义（P>0.05），这表明rTMS治疗的镇痛效果并非立即显现，需要一定的时间累积。这种延迟效应提示，rTMS可能通过多种复杂的机制来调节疼痛感知。rTMS诱导神经可塑性变化方面的治疗作用已被广泛认可[23]。rTMS可以通过调节皮质和皮质下区域的神经元兴奋性来减轻疼痛。rTMS诱导的神经可塑性变化需要多次刺激才能变得明显，并且随着治疗次数的增加，导致镇痛效果的累积。Magnuson等[24]研究提示rTMS能够诱导基因表达的变化、调节神经递质的释放、减少氧化应激和炎症，激活神经营养因子，这些综合作用有助于rTMS实现持久的镇痛效果。Andrade等[25]研究指出，rTMS治疗能影响脑内啡肽等关键神经递质的调节，增强内源性镇痛途径，但其临床镇痛效果需要一定时间才能显现。有研究指出rTMS的镇痛作用涉及通过激活疼痛通路、下降疼痛抑制系统和情感疼痛处理的改变来调节疼痛感知。针对特定大脑区域的高频rTMS，被证明可以通过激活参与反应抑制、冲动行为控制和疼痛调节的大脑回路来减轻疼痛[26]。r TMS每次刺激后神经回路的微小变化逐渐累积，最终产生显著的临床镇痛效果[27]。细胞膜电位和神经胶质细胞活性的改变在rTMS的镇痛作用中起着至关重要的作用。Tsai等[28]研究表明，rTMS可以诱导神经元兴奋性和信号传导的变化，影响分子和细胞水平的疼痛感知。这些变化被认为是通过各种机制介导的，包括膜超极化、内在兴奋性降低、大脑皮质活动的调节和功能连接的改变。Zong等[29]研究表明，rTMS可以促进和维持缺血后血管生成，减少血管内皮细胞的凋亡，并保护微血管。通过影响局部血流和代谢从而影响疼痛信号的传递，减轻疼痛。尽管现有研究提供了rTMS镇痛效果累积效应的初步见解，但其确切作用机制仍不完全清楚，需要进一步的研究来阐明。本研究结果支持rTMS治疗需要一定时间累积以发挥最佳镇痛效果的观点。

本研究结果进一步证实了rTMS治疗在改善患者日常生活质量和睡眠质量方面的显著效果，这些改善差异有统计学意义（P<0.05），与既往研究结果一致[30-32]。rTMS治疗的潜在机制可能涉及多方面，包括调节影响睡眠-觉醒周期的神经递质、影响情绪和压力反应的大脑网络、促进神经可塑性、减轻疼痛及调整睡眠结构。这些机制可能相互作用，共同促成rTMS的疗效。在本研究中，特别是在T4和T8时间点，治疗组患者在日常生活质量和睡眠质量方面的提升显著优于对照组。这表明r TMS治疗不仅有效减轻了患者的疼痛，还对改善患者的日常生活质量和睡眠质量产生了积极影响。这些改善对于增强患者的生活满意度和促进整体健康状况具有深远意义，为rTMS治疗作为提高患者生活质量和整体健康状况的有效手段提供了支持。

本研究的创新之处在于设计了一种新颖的渐进递减式rTMS治疗方案，该方案在临床应用中显示出显著的疗效。与常规的每周5次治疗相比，本方案通过逐步减少治疗频次至每周1次，成功实现了疼痛的持续缓解。这种优化的治疗策略不仅减轻了患者的治疗负担，还提升了治疗的依从性和可持续性。通过减少治疗频次，本方案还有助于降低治疗成本，提高患者的生活质量，带来了显著的经济和社会效益。

本研究为PTN的临床治疗提供了一种新的思路和方法，有效解决了治疗中断后疼痛复发的问题，具有重要的临床应用价值和实际意义。本研究也存在一些局限性：(1)样本量较小，可能影响结果的普适性；(2)研究时间较短，长期效果和安全性仍需进一步验证。未来的研究可以结合rTMS与功能磁共振成像或脑电图等神经影像技术，以深入探究rTMS的作用机制，并为临床治疗提供更为精确的指导；(3)未来研究应包含假刺激对照组以准确评估治疗效果，并探索不同刺激参数以优化治疗方案。

综上所述，rTMS在PTN的治疗中展现出了显著的效果。其通过镇痛的累积效应达到有效缓解疼痛、改善生活质量和睡眠质量等多方面的综合作用，为患者带来切实的临床获益。未来随着研究的深入和技术的完善，rTMS有望在PTN的治疗中发挥更大的作用。

【利益冲突】所有作者声明无利益冲突。

参考文献:

[2]中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组,中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会,上海交通大学颅神经疾病诊治中心.三叉神经痛诊疗中国专家共识[J].中华外科杂志, 2015, 53(9):657-664.

[4]李泓箭,何力兵,张川,等.经皮微球囊压迫术与经皮射频热凝术治疗三叉神经痛疗效的Meta分析[J].联勤军事医学, 2024, 38(3):250-257.

[8]孔君花,吴永伟,王彬,等.重复经颅磁刺激联合加巴喷丁治疗原发性三叉神经痛的疗效观察[J].湖北科技学院学报(医学版), 2019, 33(2):132-134.

[9]沙娟娟,翟洁敏,姚力,等.重复经颅磁刺激联合加巴喷丁治疗原发性三叉神经痛的疗效及安全性评估[J].中国康复, 2020, 35(6):321-324.

基金资助:宜宾市卫健委基金资助项目(重复经颅磁刺激治疗原发性三叉神经痛药物治疗后复发痛的时效性研究,No.2021YW0030);

文章来源:赵旻超,胥方元.重复经颅磁刺激治疗原发性三叉神经痛新方案的疗效观察[J].神经损伤与功能重建,2024,19(10):579-583.