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神经内科ICU住院病人多重耐药菌的病原学特点及危险因素

2025-04-05 83 上传者：管理员

摘要：目的:分析神经内科重症监护室（ICU）住院病人多重耐药菌（MDRO）的病原学特点及发生的危险因素，为神经内科ICU的多重耐药菌防控提供依据。方法:回顾性分析2019年1月1日—2022年12月31日某三级甲等综合医院神经内科1003例ICU住院病人的资料，利用Logistic回归分析多重耐药菌感染的危险因素。结果:363例病人检出多重耐药菌，以鲍曼不动杆菌[274株（51.41%）]为主，其次为肺炎克雷伯菌[92株（17.26%）]及金黄色葡萄球菌[85株（15.95%）]，鲍曼不动杆菌连续4年检出率排名第1位；标本主要分布于痰液（82.55%），其次为尿液（15.20%）；多重耐药菌医院感染部位以下呼吸道为主；Logistic回归分析结果显示，抗生素使用天数、白细胞计数、留置导尿管是神经内科ICU病人检出多重耐药菌的影响因素。结论:神经内科ICU病人病情复杂，病程长，易检出多重耐药菌，根据多重耐药菌病原学特点及发生的危险因素精准制定预防措施，有助于降低多重耐药菌感染率，提高诊疗效果。

关键词：
危险因素
多重耐药菌
病原学
神经内科重症监护室
细菌感染
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在控制细菌感染、防治传染病的过程中，抗菌药物做出重要贡献，挽救了数千万感染病人的生命，然而抗菌药物的过度使用，甚至滥用助力了多重耐药菌（multi‐drugresistantorganism，MDRO）的产生和蔓延[1]。多重耐药菌是一种对三类或三类以上抗生素耐药的微生物，是医院获得性感染的主要病原菌，控制不当极易引起医院感染[2]。多重耐药菌不但加重病人病情，增加病人痛苦，还会导致病人住院时间延长、住院费用增加，严重威胁病人生命，加重病人家庭负担[3‐5]。重症监护室（ICU）被称为多重耐药菌的“生产基地”，是多重耐药菌防控的重点部门[6]。神经内科ICU住院病人普遍高龄，基础疾病多，免疫力低下，病症复杂，大部分病人伴有意识及神经功能障碍，住院期间侵入性操作较多，是多重耐药菌感染的高危人群[7‐8]。本研究回顾性分析2019年1月1日—2022年12月31日某三级甲等综合医院神经内科ICU住院病人的资料，研究检出多重耐药菌病原学特点及危险因素，为医院感染防控工作提供更精准的指导。

1、资料与方法

1.1一般资料

某三级甲等综合医院2019年1月1日—2022年12月31日神经内科ICU送检全血、尿、粪便、痰液、脑脊液、胃液等标本的住院病人。纳入标准：ICU住院时间>48h。排除标准：1）入住ICU时已检出多重耐药菌；2）同一病人同一部位重复分离出相同菌种，只取首次结果，其余剔除；3）临床资料不完整。本研究已通过空军军医大学第一附属医院临床研究伦理委员会批准（编号：XJYY‐KY‐20230177）。

1.2调查方法

1.2.1数据收集

通过医院信息管理系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）及杏林医院感染实时监控系统获得相关数据，并由信息科、检验科、感染控制科审核。回顾性调查分析神经内科ICU2019—2022年符合纳入与排除标准的病人资料，主要调查内容包括人口学特征、临床特征、侵入性操作情况、抗菌药物使用情况、入住ICU48h内生化指标信息。

1.2.2病原菌监测

病原菌监测按照《全国临床检验操作规程》[9]进行，鉴定菌种利用VITEK2Compact及MALDI‐TOF‐MS（购自法国生物梅里埃公司）全自动细菌分析仪；药敏实验采用VITEK2Compact全自动细菌分析仪测试最低抑菌浓度（MIC），K‐B纸片法补充，结果判读参考美国临床和实验室标准协会（CLSI）最新标准[10]。质量控制菌株采用金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，均来自国家卫健委临床检验中心。

1.2.3判断标准

多重耐药菌依据“MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义：国际专家建议”[11]判定。医院感染依据“医院感染诊断标准（试行）”[12]判定。

1.3统计学方法

使用SPSS26.0软件对数据进行统计分析。定性资料采用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；定量资料使用受试者工作特征（ROC）曲线约登指数判断具有临床意义的临界值，进行危险因素分析时根据最佳临界值分组，组间比较采用χ2检验；危险因素分析以检出多重耐药菌病人为病例组，同期未检出多重耐药菌病人为对照组，采用Logistic逐步向前回归分析检出多重耐药菌的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1多重耐药菌检出情况

2019年1月—2022年12月1003例住院病人中363例（36.19%）病人检出多重耐药菌，其中男226例（62.26%），女137例（37.74%）；年龄8~97[61（21，74）]岁。共检出多重耐药菌533株，非多重耐药菌1044株，各年度病原菌检出情况详见表1。检出多重耐药菌排名前3位依次为鲍曼不动杆菌274株（51.41%）、肺炎克雷伯菌92株（17.26%）、金黄色葡萄球菌85株（15.95%），详见表2。4年检出多重耐药菌菌株数量中鲍曼不动杆菌始终排名第1位，详见图1。

表12019—2022年病原菌检出情况

表22019—2022年多重耐药菌类型

1多重耐药菌4年数量变化折线图

2.2多重耐药菌检出标本分布

多重耐药菌检出标本排名前3位的分别为痰液[440株(82.55%)]、尿液[81株（15.20%）]、血液[5株（0.94%）]。详见表3。

表3多重耐药菌检出标本分布情况

2.3　多重耐药菌感染部位分布

363例检出多重耐药菌病人中发生医院感染154例（213例次），感染部位主要为下呼吸道，占56.34%，其次是导管相关，占21.60%（46/213），详见表4。

表4多重耐药菌感染部位分布

2.4多重耐药菌检出的危险因素

2.4.1单因素分析

根据ROC曲线约登指数判断年龄、ICU住院天数、抗生素使用天数、白细胞计数、D‐二聚体、降钙素原最佳界值分别为60岁、13d、12d、12.815×109/L、1.875mg/L、0.115ng/mL。结果显示，多重耐药菌检出与病人ICU住院天数、入院意识、自理能力、抗生素使用天数、抗生素使用种类、留置导尿管、中心静脉置管、是否使用呼吸机、白细胞计数、D‐二聚体、降钙素原有关（P<0.05）。详见表5。

表5影响多重耐药菌检出的单因素分析结果

2.4.2多因素分析

以是否检出多重耐药菌作为因变量，以单因素分析结果中有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析，按α入=0.05，α出=0.10的标准，采用逐步向前法筛选多重耐药菌检出的危险因素，变量赋值方式见表6。Logistic回归分析结果显示，抗生素使用天数、白细胞计数、留置导尿管是神经内科ICU病人检出多重耐药菌的影响因素，详见表7。

表6变量赋值情况

表7影响多重耐药菌检出的多因素Logistic回归分析结果

3、讨论

神经内科ICU病人病种复杂，病情危重，进展快，如果治疗不到位，极易发生医院感染，不仅不利于原发疾病康复，还会引起败血症、器官衰竭等各种并发症，危害病人生命安全[13]。本研究中神经内科ICU多重耐药菌感染发生率为36.19%，高于南鹤等[8]对神经内科重症病人感染多重耐药菌的分析结果。本研究结果显示，多重耐药菌感染部位以下呼吸道为主，可能因为本研究所在医院在西北地区综合排名靠前，收治病种多样，病情复杂危重，病人自身基础条件差，多数病人存在意识障碍，导致咳嗽反射减弱或消失，痰液无法排出，加之可能误吸呕吐物，为病原菌的滋生提供了有利场所，容易发生肺部感染[14]，进行气管切开及使用呼吸机等侵入性操作时，会破坏正常呼吸屏障、降低呼吸道纤毛运动功能，加上口咽等部位的病原菌移位等外来致病菌的入侵，很容易导致下呼吸道感染的发生，临床中应按要求做好气道护理及管路管理，保持呼吸道通畅，除了关注原发病治疗外，注重康复治疗，比如肢体功能训练、呼吸功能训练等，增强病人抵抗力，减少病原菌可乘之机，减少肺部感染等其他并发症的发生。此外，有的病人入院时可能已经处于多重耐药菌感染潜伏期或者定植状态，下一步应开展入院多重耐药菌筛查工作，将多重耐药菌感染防控关口前移，预防多重耐药菌院内传播。

3.1　神经内科ICU住院病人多重耐药菌检出现状

本研究检出多重耐药菌病人中，男226例（62.26%），女137例（37.74%）；年龄8~97[61（21，74）]岁，这与甘昌玉等[15‐16]结果基本一致；本研究检出的533株多重耐药菌主要来自痰液，与曾康港等[17]研究结果一致；本研究检出的多重耐药菌排名前3位分别为鲍曼不动杆菌274株（51.41%）、肺炎克雷伯菌92株（17.26%）、金黄色葡萄球菌85株（15.95%）；鲍曼不动杆菌检出率连续4年位居第1位，这严重影响临床治疗方案的选择，影响原发疾病的治疗进程[18‐19]。研究表明，鲍曼不动杆菌感染途径主要为呼吸机相关性肺炎、医务人员手卫生依从性差导致的医院感染、仪器物品表面消毒不彻底等[20‐23]。临床中应按要求做好呼吸机及医务人员手卫生管理，通过培训、改善洗手设施、安装手卫生管理系统等提高手卫生依从性，做好仪器物表清洁消毒，加强保洁人员的培训与监管，采用荧光法监测清洁效果，监测消毒液浓度，保证清洁消毒质量，减少物品表面致病菌，有效切断多重耐药菌传播链。

3.2　多重耐药菌检出的影响因素

3.2.1　抗生素使用天数及白细胞计数

本研究Logistic回归分析结果显示，抗生素使用天数≥12d、白细胞计数≥12.815×109/L是检出多重耐药菌的独立危险因素。神经内科ICU病人病情危重、并发症多，大多需要使用抗菌药物，短时间使用抗菌药物可有效抑菌，但长期地使用或者频繁地更换抗菌药物容易产生耐药性，降低药物疗效[24]，一般情况下，抗菌药物需用至体温正常、症状消退后72~96h，有特殊感染时适当延长使用时间[25]；临床上，为了增强疗效、扩大抗菌谱、降低耐药的发生会联用抗菌药物，一般采用2种药物联合，因为3种及以上药物联合时可能增加不良反应，扰乱病人体内的正常菌群，容易发生二重感染[26]。总之，使用抗菌药物时应根据药物敏感试验结果选择针对性的抗菌药物，严格控制使用时间和联合用药指征，提高药物疗效，降低不良反应发生率，减少或延缓病原菌耐药的发生。白细胞是人体内重要免疫细胞之一，可以吞噬消灭病毒或者异物产生的抗体，当人体有病原体入侵时，白细胞大量升高，发挥抗炎作用，白细胞计数是感染性疾病诊断的重要参考指标，有研究发现，病人入院时白细胞计数升高，破坏血脑屏障致脑循环障碍，加重脑水肿及脑组织损伤，当白细胞计数≥12.815×109/L时，加重神经功能缺损的风险很高，不利于疾病康复，可能延长住院时间，增加抗菌药物使用、侵入性操作及交叉感染的机会，多重耐药菌感染风险也会随之增加[27‐28]。提示应重视入院病人白细胞计数的监测，及时预测风险，采取针对性的防控措施，有效预防多重耐药菌感染的发生。

3.2.2　留置导尿管

本研究结果显示，留置导尿管为检出多重耐药菌的保护性因素，这与Han等[29‐31]研究结果不一致，可能由于样本量偏差所致，也可能因为病人入院时病情危重，为了观察尿量、了解病情、预防尿潴留进行了留置导尿管，以短期留置为主，帮助临床通过尿量观察病情，及时准确用药，减少并发症发生，有助于原发病康复，如能保证置管和日常护理按照规范进行，可以有效降低尿潴留发生率，减少因尿潴留或者膀胱残余尿量增多导致尿路感染的发生。留置导尿管是否发生感染与留置时间密切相关，在以后的研究中应纳入尿管具体留置时间，得出更准确的结论。

4、小结

神经内科ICU病人病情复杂，多存在运动、认知、感觉等功能障碍，机体免疫力较低，在治疗过程中，需要进行侵入性操作和使用抗菌药物，容易受到病原菌侵袭，引起医院感染，进一步加重病情，延长治疗时间，甚至造成伤残或死亡[32]，病原菌对抗菌药物的耐药会给抗感染治疗带来药物选择压力，增加治疗难度，探讨多重耐药菌感染的危险因素，早发现、早干预，有助于降低多重耐药菌感染发生率，提高治疗效果。

参考文献:

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[9]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].北京:人民卫生出版社,2015:1.

基金资助:空军军医大学第一附属医院2019年度学科助推计划,编号:XJZT19ML43;

文章来源:路晓芸,张银萍,沈丽,等.神经内科ICU住院病人多重耐药菌的病原学特点及危险因素[J].护理研究,2025,39(07):1094-1100.