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神经内镜联合电生理监测下微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的应用

2025-06-12 55 上传者：管理员

摘要：目的探究神经内镜联合电生理监测下微血管减压术（MVD）在原发性三叉神经痛（PTN患者治疗中的疗效及安全性。方法选取2019年3月至2023年10月中国人民解放军陆军第七十三集团军医院收治的PTN患者40例，随机分为对照组和观察组，各20例。观察组在神经内镜联合电生理监测下行MVD治疗，对照组在常规显微镜下行MVD治疗。术后比较两组疗效、疼痛情况[视觉疼痛模拟评分量表（VAS）、疼痛数值评定量表（NRS）]、疼痛介质5-羟色胺（5-HT）、降钙素基因相关蛋白（CGRP）、前列腺素E2(PEG2)水平及术后并发症情况。结果观察组治疗有效率（95.0%）与对照组（90.0%）差异无统计学意义（P>0.05）。两组VAS评分及NRS评分均降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。两组5-HT水平升高，CGRP及PEG2水平降低（P<0.05），且观察组5-HT水平高于对照组，CGRP、PEG2水平低于对照组（P<0.05）。两组患者手术并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论神经内镜下联合电生理监测行MVD治疗PTN的临床疗效与显微镜下MVD术效果接近，但改善患者疼痛感的效果更佳，且不会增加并发症。此外，电生理监测可以在术中保护面听神经。

关键词：
三叉神经痛
微血管减压术
电生理监测
神经信号
神经内镜
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原发性三叉神经痛（primarytrigeminalneuralgia,PTN）特征为面部区域沿三叉神经分布的突然且剧烈的疼痛发作[1]。该病症通常源于邻近血管对三叉神经的压迫，这种压迫会损害神经纤维的髓鞘，造成神经信号的传递异常[2]。微血管减压术（microvasculardecompression,MVD）是治疗PTN的有效手术方法[3]，通过解除血管对神经的压迫，恢复正常的神经传导功能，通常可在显微镜的辅助下进行。显微镜下MVD术能够提供高清晰度的手术视野，使得医生能够清晰地看到病灶的细微结构，但可能难以充分暴露手术区域。近年来，随着微创技术的发展，神经内镜辅助下的MVD手术逐渐应用于PTN治疗中[4]，可提供明亮的照明和全景视图，增强对后颅窝深部区域的可视化，使得外科医生能够更好地观察神经血管冲突，且创伤更小、恢复更快。在手术过程中，采用三叉神经体感诱发电位（trigeminalsomatosensoryevokedpotential,TSEP）和脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP）进行术中神经功能监测[5]，可以实时评估手术效果，为术者提供重要参考。本研究旨在探讨神经内镜联合电生理监测下MVD在PTN患者治疗中的疗效及安全性，为临床治疗提供理论依据和实践指导。

1、资料与方法

一、一般资料

收集2019年3月至2023年10月中国人民解放军陆军第七十三集团军医院神经外科接收的PTN患者40例，性别不限，年龄45~58岁。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组20例。对照组在显微镜下行微血管减压术治疗，观察组在神经内镜联合电生理监测下行微血管减压术治疗。纳入标准：①符合《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[6]中PTN的诊断标准；②术前头颅MRI明确责任血管，且排除继发性三叉神经痛。排除标准：①MVD术后复发者；②肿瘤等其他原因导致面部疼痛者。患者或家属对本研究均知情同意，并签署知情同意书。

二、方法

对照组　患者全身麻醉并侧卧，使用头架稳定患者头部。为了确保充分暴露横窦和乙状窦，手术首先行约6cm的斜切口并逐层深入，切开硬脑膜后，在显微镜的辅助下进行脑脊液的释放。在这一过程中，要防止对面听神经以及岩静脉的潜在损伤。待脑组织塌陷后分离蛛网膜，显现三叉神经及其与脑干的连接区域。识别责任血管，然后在显微镜下分离神经与压迫它的血管，从而充分缓解压迫。为了保持血管与神经之间的隔离，防止未来可能的再次压迫，手术中在责任血管和三叉神经之间恰当地置入Teflon棉材料，以确保隔离和减压效果。止血并清洗后，确保稳定Teflon棉位置，随后缝合硬脑膜，并逐层关闭手术创口。观察组　切开硬脑膜后，在神经内镜的引导下，精确地进入小脑与脑桥之间的脑池区域，通过释放脑脊液来促进脑组织塌陷。仔细分离脑结构上的蛛网膜，导入0度内镜进行探查，直至抵达Meckel's囊。在完成三叉神经的彻底解剖后，在责任血管和三叉神经之间垫入Teflon棉片。电生理监测过程中，以0.5~1.5V强度在10Hz下对三叉神经根进行逆向刺激，并沿神经根周边刺激6个特定位点，并重复进行TSEP和BAEP监测。如果在TSEP监测中观察到各波形的恢复，通常意味着棉片的位置得当；若未恢复，则需要进一步调整垫片。同时，如果BAEP监测中I波或V波的波幅有超过50%的下降，提示听神经可能正遭受不利影响，应立即中止手术，直至波形恢复正常。止血并清洗后，确保稳定Teflon棉位置，随后缝合硬脑膜，并逐层关闭手术创口。

三、观察指标

随访1年，手术疗效通过巴罗神经学研究所评分（Barrowneurologicalinstitute,BNI）[7]判定。①Ⅰ级（治愈）：疼痛完全消失；②Ⅱ~Ⅲ级（有效）：偶有疼痛，可通过药物控制；③Ⅳ~Ⅴ级（无效）：疼痛无改善。采用视觉模拟评分量表（visualanalogscale,VAS）及疼痛数值评定量表（numericalratingscale,NRS）两种评估工具来量化患者痛感。总分都为0~10分，10分表示最剧烈的疼痛。取患者空腹静脉血，通过酶联免疫吸附法对5-羟色胺（5-HT）、血清降钙素基因相关肽（CGRP）、前列腺素E2（PEG2）水平进行检测。密切监测患者发生晕眩、恶心呕吐、口周疱疹、面部麻木、咬肌无力等情况。

四、统计学分析

采用SPSS24.0进行数据处理和分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2、结　果

一、两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、病程、体重指数、受累神经、病变位置等比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

二、术中监测情况

术前患者TSEP均有皮质电位反应，术中16例在减压处理后明显恢复，3例在术后明显恢复，术中及术后均无恢复1例。术中BAEP监测可见Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波幅下降7例，为神经入脑干处牵拉过度导致，消除牵拉后BAEP波幅恢复正常。

三、两组患者疗效比较

两组患者有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.360，P=0.548），见表2。

四、两组患者疼痛程度比较

与治疗前比较，两组患者VAS评分和NRS评分均下降，且观察组疼痛评分均低于对照组（P<0.05），见表3。

五、两组患者治疗前后疼痛介质水平比较

治疗后，两组患者的5-HT水平升高，CGRP及PEG2水平降低（P<0.05），且观察组5-HT水平高于对照组，CGRP、PEG2水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

六、两组患者并发症比较

对照组术后出现眩晕1例，恶心呕吐1例，口周疱疹1例，面部麻木2例，面听神经损伤1例；观察组术后出现恶心呕吐1例，口周疱疹1例。两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（χ2=2.500，P=0.114）。

表1　两组患者一般资料比较

表2　两组患者手术疗效比较

表3　两组患者疼痛程度比较

表4　两组患者疼痛介质水平比较

3、讨　论

PTN是一种典型的神经外科病症，它以面部单侧剧烈且突然疼痛为特征，早期治疗PTN主要依赖于显微镜下行MVD术[8-9]。传统显微镜具备视野优势，能减少手术器械探入时带来的损伤。相比之下，神经内镜技术以其高清摄像头和灵活的操作工具，在操作中显示出其独特的近距离和多角度探查能力，有助于更精确地识别和解除对三叉神经造成压迫的责任血管，这些血管可能包括小脑上动脉、小脑前下动脉、椎-基底动脉及其分支，以及岩上静脉的分支[10]。

电生理监测技术能够及时发现可逆的神经功能异常。通过此技术，医生可避免对三叉神经的过度操作，在术中获取更全面的神经功能信息，根据生理信号的实时反馈做出更精确的判断和决策，增强手术的安全性和手术效果评估的准确性。目前电生理技术已经被广泛用于三叉神经痛的术前诊断、术中监测和术后疗效的评估中，特别是在术中可研究三叉神经的各个分支纤维在后根区域的分布情况，可更准确地识别出引起症状的责任血管，或者确定需要切断的感觉根部分。

从本研究结果可以看到，两组患者术后病情均得到一定程度的改善，其中观察组通过神经内镜联合电生理监测行MVD术的治疗有效率达到95.0%，这是因为神经内镜提供的极高分辨率和立体感便于近距离、多角度识别周围神经血管结构，位置越深其优势越明显，电生理监测可同时检测过高电位并提供预警，预防神经损伤，确保手术效果。观察组有效率与对照组差异无统计学意义，首先是因为样本量较小，其次传统显微镜虽手术视野有限，但仍具备良好的精确度，可提高分离和减压操作的有效性。经过治疗，观察组患者VAS和NRS评分下降程度高于对照组，提示观察组主观疼痛感受更弱。血清素5-HT在疼痛调节中起着重要作用，CGRP及PEG2水平的升高均会引起周围感受器致敏而导致疼痛。由研究结果可以看到，观察组5-HT水平相较于对照组显著升高，CGRP及PEG2水平显著下降，进一步说明观察组治疗方案对患者调节疼痛能力的改善更强，患者疼痛感缓解效果更明显。分析原因可能是因为神经内镜下行MVD术在治疗三叉神经痛时，更明亮的视野和全景视图增强了后颅窝的可视化，使得神经血管冲突更容易被观察到，积极减少对小脑的牵拉和对周围组织的损伤，从而实现完全解压。在此基础上行电生理监测，可精确界定三叉神经运动支与感觉支的分布区域，实时反馈手术操作对神经功能的影响，进一步验证靶点的精确性，减少并发症产生的同时准确对责任血管进行解压。本研究中观察组出现并发症的患者比对照组少，且无面听神经损伤，这是因为电生理监测可有效保护面听神经复合体，减少手术操作对面听神经的过度牵拉，与陈弘韬等[11]研究结果一致。

参考文献:

[3]单明,王毅,吕波,等.3DSlicer三维影像重建技术在显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛中的应用[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(2):65-69.

[4]李海红,常成,晁艳艳,等.全内镜微血管减压术治疗原发性三叉神经痛远期疗效随访研究[J].重庆医学,2022,51(13):2208-2211.

[5]李春,李习珍,张成,等.3D-TOF-MRA联合IONM技术在脑神经血管压迫综合征微血管减压术中的应用探讨[J].国际神经病学神经外科学杂志,2021,48(1):27-31.

[6]中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组,中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会,上海交通大学颅神经疾病诊治中心.三叉神经痛诊疗中国专家共识[J].中华外科杂志,2015,53(9):657-664.

[9]夏英华,闵飞祥,余桂,等.球囊压迫术与微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的对比研究[J].中国疼痛医学杂志,2024,30(4):274-281.

[11]陈弘韬,湛利平,陈波,等.神经内镜联合电生理监测在治疗原发性三叉神经痛的应用[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2023,36(5):269-273.

文章来源:洪一锴,徐飞.神经内镜联合电生理监测下微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的应用[J].现代电生理学杂志,2025,32(02):83-86.