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颈动脉蹼应用高分辨磁共振血管壁成像诊断的案例分析

2020-06-18 596 上传者：管理员

摘要：DSA虽作为诊断该疾病的“金标准”，但为有创性操作，难以推广。CTA虽作为颈动脉蹼首选的无创检查方式，但其分隔样结构有时与动脉夹层难区分，在颈动脉蹼较厚时易误诊为局灶性粥样硬化斑块[3,4]。颈部血管超声可观察蹼的形态及周围血流动力学改变，但蹼较小较薄时容易造成漏诊。不同于传统成像，高分辨磁共振血管壁成像能清晰显示颈动脉的管壁结构，近年来已成为研究热点，但在颈动脉蹼的诊断应用方面鲜有报道。本例患者通过行颈动脉高分辨血管壁成像，进一步明确了右侧颈动脉蹼的诊断，同时排除了血栓及斑块形成，结合本次脑梗死部位为对侧，可认为右侧颈动脉蹼为非症状性。

关键词：
卒中
磁共振成像
磁共振血管壁成像
脑梗死
颈动脉蹼
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患者女，61岁，右侧肢体麻木无力伴言语不利1月。2019年8月26日外院头颅MR平扫示：左侧基底节区急性脑梗死。2019年9月3日外院头颈CT血管造影(CTangiography,CTA)示：考虑右侧颈内动脉蹼，请结合临床；双侧颈内动脉虹吸段少许钙化斑块，管腔未见狭窄；双侧大脑前、中、后动脉未见明确狭窄。患者于2019年9月25日收入我院，查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌张力1级，右下肢肌张力3级；左侧肢体肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往史：高血压病史10年余，血压最高达195mmHg，平素控制情况不详；甲状腺功能减退症病史10年余，平素规律服用优甲乐；否认房颤、心脏瓣膜病病史。心电图：窦性心律，T波异常。甲状腺彩超：甲状腺肿大并实质弥漫性声像异常。心脏彩超：左室舒张功能减退。2019年9月26日局麻下行头颈部数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)检查示：右侧颈内动脉起始段蹼形成并中度狭窄，余血管未见异常(图1A、1B)。2019年9月30日于3.0TMR行颈部磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)及高分辨血管壁成像，MRA示：右侧颈内动脉起始部后壁见一隔膜状影，边界清楚，突向管腔，相应管腔中度狭窄(图1C)。血管壁成像示该隔膜状影信号均匀，以邻近肌肉为参照物，病变T1WI、T1WI压脂呈等信号，T2WI压脂呈稍高信号，T1WI压脂增强呈明显强化；病变邻近未见明确血栓形成，符合颈动脉蹼，相应管腔中度狭窄。见图1D～1I。治疗上，西医给予波立维、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳斑，泮托拉唑钠肠溶胶囊抑酸护胃，硝苯地平控释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，优甲乐缓解甲减症状；中医方面，辨证为“虚痰瘀阻络”，以益气化痰，活血通络为法，辅以耳穴压豆、穴位贴敷、中药封包等中医特色疗法调节脏腑功能，口服中药辨证给予。

讨论颈动脉蹼是位于颈动脉球部后壁并突入血管腔内的薄膜样片状物，是引起隐源性卒中的重要危险因素[1,2]。目前大多数学者认为其组织病理学是非典型内膜型肌纤维发育不良，该病发病率低，容易被漏诊和误诊。

DSA虽作为诊断该疾病的“金标准”，但为有创性操作，难以推广。CTA虽作为颈动脉蹼首选的无创检查方式，但其分隔样结构有时与动脉夹层难区分，在颈动脉蹼较厚时易误诊为局灶性粥样硬化斑块[3,4]。颈部血管超声可观察蹼的形态及周围血流动力学改变，但蹼较小较薄时容易造成漏诊。不同于传统成像，高分辨磁共振血管壁成像能清晰显示颈动脉的管壁结构，近年来已成为研究热点，但在颈动脉蹼的诊断应用方面鲜有报道。本例患者通过行颈动脉高分辨血管壁成像，进一步明确了右侧颈动脉蹼的诊断，同时排除了血栓及斑块形成，结合本次脑梗死部位为对侧，可认为右侧颈动脉蹼为非症状性。该患者予以药物治疗后随访半年，未见脑卒中复发。

该例颈动脉蹼在高分辨血管壁成像的影像特征包括发生位置、矢状位呈向腔内延伸的隔膜样物、各序列上信号均匀。Joux等[4]报道的4例颈动脉蹼的高分辨MR表现，T1WI、T2WI信号与本病例相似，但2D增强扫描表现为轻度强化，与本例表现为明显强化不同，这可能与本例为3D增强扫描，虽同为注射对比剂后5min开始扫描，但扫描完成耗时更长有关，而本例的2D增强于3D增强之后进行，延迟时间更长，根据颈动脉蹼病理上呈纤维化和黏液样变性的特征[5]，可推测其存在渐进性强化。

对于不明原因的脑梗死患者，应警惕颈动脉蹼存在的可能性，而高分辨血管壁磁共振作为无创检查，不仅可直接识别颈动脉蹼结构、评估狭窄程度及是否有血栓并存，在与动脉夹层、粥样硬化斑块鉴别方面也有独特优势。

图1患者女，61岁，右侧颈动脉蹼。A:DSA示右侧颈内动脉起始部后壁见一薄膜样充盈缺损(白箭)，相应管腔中度狭窄；B:DSA示对侧颈内动脉及大脑中动脉M1段未见异常；C:MRA矢状位重建图像示右侧颈内动脉起始部后壁见一分隔样充盈缺损(白箭)。D～I：右侧颈内动脉蹼高分辨磁共振血管壁成像，D、E分别为T1WI增强前、后的矢状位曲面重建图，病变呈明显强化(白箭)；F：横轴位T2WI可见颈动脉背侧壁分隔样结构，呈均匀稍高信号(白箭)；G:T1WI序列示病变呈等信号(白箭)；H:T1WI压脂序列示病变呈等信号(白箭)；I:T1WI压脂增强序列示病变呈明显、均匀强化，边缘光滑、规整(白箭)

参考文献：

[3]赵璐,黄品同,许敬华,等.超声造影与CT血管造影在颈动脉蹼检查中的价值比较.现代实用医学,2019,31(2):255-257.

马泽兰,严兆贤,冯洁萍.高分辨磁共振血管壁成像诊断颈动脉蹼1例[J].磁共振成像,2020,11(06):449-450.

基金:国家自然科学基金(编号:81801688).