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创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛采用推拿针刺联合氢溴酸樟柳碱注射液治疗的临床效果
摘要：目的：探讨创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛采用推拿针刺联合氢溴酸樟柳碱注射液治疗的临床效果。方法：选取2017年1月至2019年3月本院收治的创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者108例，随机分为实验组和对照组，每组54例。对照组在常规治疗基础上，加用推拿针刺，连续3周；实验组在对照组治疗基础上，加用氢溴酸樟柳碱注射液，每次2mg，每天1次，连续3周。比较两组治疗总有效率和不良反应；比较两组患者治疗前及治疗后4、7、10、14、21d的MCA评分；比较两组患者治疗前及治疗后7、14、21d的GCS评分；比较两组患者治疗前、治疗后21d的蒙特利尔认知评估量表（Mo CA）评分。结果：实验组总有效率为92.59%，高于对照组的79.63%，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前、治疗后4d，两组MCA比较差异无统计学意义；治疗后7、10、14、21d，两组MCA比较差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后7d，两组GCS评分比较差异无统计学意义；经治疗后14、21d，实验组GCS评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后21d，两组MoCA评分比较差异无统计学意义，但实验组的评分有高于对照组的趋势。结论：推拿针刺联合氢溴酸樟柳碱注射液应用于t SAH后CVS效果显著，不良反应可耐受，安全性高，是一种有效的临床治疗方法。
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脑血管痉挛是创伤性蛛网膜下腔出血的严重并发症，发生率为30%～90%，是决定患者预后及致残、致死的重要危险因素[1-3]。CVS的积极防治是t SAH患者的监测和治疗的重点之一，也是临床棘手和亟待解决的难题。目前，CVS的发病原因尚不明确，治疗方法包括病因治疗、药物治疗、血管内治疗、血液动力学治疗等[4-5]，临床多以药物治疗为主，效果不尽理想。本研究在临床中发现针刺联合氢溴酸樟柳碱注射液对t SAH后CVS有效，为进一步明确其有效性和安全性，特开展本研究，现报道如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
选择2017年1月至2019年3月本院收治的创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者108例。采用随机、对照的研究方法。患者按随机数字编码表（区组长度4，实验组∶对照组=1∶1），随机分为实验组和对照组（基础治疗组）。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。
表1两组患者临床资料比较
纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)临床诊断为t SAH，伤后6h内到院者；(3)入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥5分，Hunt Hess分级Ⅰ～Ⅳ者；(4)48h后经颅多普勒超声（TCD）示大脑中动脉平均血流速度（MCA)>120cm/s和/或血流速度峰值>200cm/s，诊断为CVS者。排除标准：(1)其他原因所致蛛网膜下腔出血者；(2)入院后48h内死亡者；(3)开放性颅脑损伤及枪伤者；(4)合并严重肝肾功能不全、严重弥漫性轴索损伤者；(5)青光眼患者；(6)对氢溴酸樟柳碱过敏者；(7)孕妇、哺乳期妇女；(8)晕针和恐惧针刺者；(9)头颅影像学检查证实为急性脑积水者及再出血者。
1.2治疗方法
对照组患者入院后参考《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》[6]及《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》，给予脱水、止血、预防消化道出血、预防感染、促醒、营养神经、镇静等常规治疗的基础上，加用推拿针刺治疗。推拿的头面部取穴：太阳、凤池、上星，点按两侧太阳穴、风池穴约1min，然后用轻力向后提拉3次；手掌搓擦上星穴20～30次，连续3周。针刺取风池穴、百会为主穴，根据证型配穴：肝阳暴亢，加行间、太冲；阴虚风动，加太溪；风痰阻络，加丰隆；痰热腑实，加内庭、曲池、丰隆；气虚血瘀，加膈俞、气海。使用40mm×0.25mm一次性不锈钢毫针，风池向鼻尖斜刺25～30mm，以患者有酸胀感为度；百会平刺25mm，轻刺激，均捻转泻法。每15分钟行针1次，后留针30min，每天1次，每周日不行针，连续治疗3周。
实验组在对照组的治疗基础上，加用氢溴酸樟柳碱注射液，每次2mg，每天1次，静脉注射，连续治疗3周。
1.3观察指标
(1)治疗效果参照《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》采用显效、有效、无效三级对疗效进行评价。显效：症状和体征消失，MCA血流速度降低>20%，患者恢复较好，无后遗症；有效：症状基本消失，MCA血流速度降低>10%，患者恢复良好，肌力提高明显，生活能够自理；无效：症状体征无改善，MCA血流速度降低<10%。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%;(2)比较两组患者治疗前（术后1d）及治疗后4、7、10、14、21d的MCA;(3)比较两组患者治疗前（术后1d）及治疗后7、14、21d的GCS评分；(4)比较两组患者治疗前、治疗后21d的蒙特利尔认知评估量表（Mo CA）评分；(5)观察两组患者不良反应发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0对研究数据进行统计分析，计量资料以表示，组内比较应用配对t检验，组间比较应用两独立样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组患者疗效比较
实验组的治疗总有效率（92.59%）高于对照组的有效率（79.63%），两组比较差异具有统计意义（c2=6.574,P=0.037），见表2。
表2两组疗效比较[n(%)]
2.2两组患者大脑中动脉平均血流速度比较
治疗前、治疗后4d，两组MCA比较差异无统计学意义。治疗后7、10、14、21d，两组MCA比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组患者大脑中动脉MCA比较
2.3两组患者GCS评分比较
治疗7d后，两组GCS评分比较差异无统计学意义；治疗后14、21d，实验组GCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组患者GCS评分比较
2.4两组蒙特利尔认知评估量表（Mo CA）评分比较
治疗后21d，两组的Mo CA评分比较差异无统计学意义，但实验组的评分有高于对照组的趋势，见表5。
表5两组Mo CA评分比较
2.5两组患者不良反应比较
对照组未见不良反应发生。实验组有8例发生用药后潮红、口干的不良反应，均未经干预，2～3h后自行消退，氢溴酸樟柳碱注射液连续应用4～5d后，潮红、口干的发生明显减少。
3、讨论
tSAH是临床常见病，是加重继发性脑损伤的重要原因之一，且致死、致残率高[7]，临床特点复杂且多变[8-9],CT诊断检查结果表现为颅内蛛网膜下腔不规则形状的条索状高密度影，多见于纵裂、侧裂池及脑表面的蛛网膜下腔[10-11]。T SAH常见并发症有脑血管痉挛、再出血、抽搐、脑积水等，其中脑血管痉挛是t SAH致死、致残的主要原因，且发生率高。CVS的发生可升高颅内压，严重影响脑血流，减慢脑循环，致使脑灌注不良，可导致严重的脑组织缺血及脑损害，甚至发生脑梗死。CVS多发生于tSAH后的1～3d,5～14d达峰，2～4周消退，一般需要3周左右的时间恢复[12]。据CVS的发病原因及病理过程，针对其防治主要为：逆转已发生的CVS，阻断血管痉挛的致病因素，防治动脉狭窄导致的脑缺血[13]。目前临床常用尼莫地平作为治疗CVS的防治药物，但其有治疗机制不完全清楚、不良反应较大等问题，亦有研究表明，尼莫地平仅可预防而不可逆转血管痉挛[14-15]。尼莫地平在应用的过程中还可能出现一过性低血压、全身皮疹等不良反应，使用时应密切关注患者的血压，防止低灌注、低血压的发生。因此，临床也一直在探索更好的治疗方法。
近年来，我国学者应用针刺推拿治疗CVS已取得一些阶段性进展。结合已有临床经验和文献报道，本研究选择风池穴、百会为针刺主穴，推拿选择太阳、凤池、上星为主穴，研究表明[16-21],CVS后针刺推拿以上穴位，可扩张颅内的小动脉，解除脑血管痉挛，促进颅内新生血管，增加缺血脑组织的血液再灌，并促使微血管开放，为周边侧支的代偿血流灌入缺血区提供条件，并调节内皮素、血栓素和一氧化氮血管活性物质，缓解血管痉挛。本研究结果显示，在常规治疗基础上加用推拿针刺的总有效率为79.63%，与以往文献结果基本一致[22-24]。与常规治疗加用推拿针刺组相比，联合氢溴酸樟柳碱注射液后的总有效率（92.59%）明显提高（P<0.05）；患者经治疗后7、10、14、21d的MCA的更趋于正常（P<0.05）；经治疗后14、21d，患者的GCS评分更高（P<0.05）；经治疗后21d，实验组的Mo CA评分有升高的趋势。究其原因，可能与氢溴酸樟柳碱的特有药效和作用机制有关。氢溴酸樟柳碱是从茄科植物山莨菪中提取分离制备得到的生物碱氢溴酸盐，具M受体拮抗作用[25]，亲脂性强，易通过血脑屏障，可调节血管输舒，解除血管痉挛，开放闭锁微动脉及前毛细血管括约肌，恢复脑血灌注；可通过调节Ang-1、VEGF、Tie-2、FGF-1等促血管生成因子促进缺血周边区血管新生，改善大脑侧枝循环；可经诱导低氧状态的细胞自噬、促进抗凋亡蛋白Bcl-2表达、减少P53蛋白的表达、提高p-Akt表达、调节NOS系统、提高大脑组织GSH的含量、增加大脑组织的SOD活性等，抗氧化损伤，抗神经细胞凋亡，发挥脑保护作用。从而可更有效治疗CVS，保护神经功能，保障患者预后[26-31]。与此同时，经分析，实验组疗效高于对照组的原因可能与氢溴酸樟柳碱调节血管舒缩的作用有关[32]，实验组的MCA波动更小，可有效改善患者脑血管痉挛，在临床上对降低CVS致死、致残及改善预后具有重要意义。
在不良反应方面，实验组虽有8例患者出现潮红、口干的不良反应，未经干预，在2～3h后均自行消失，且未见心律失常等心血管不良事件。究其原因，可能与氢溴酸樟柳碱的药理特性有关，M受体拮抗剂的不良反应包括潮红、口干等；但与同类药物比较，未出现心血管不良事件，可能与其是选择性M受体阻断剂有关，其主要分布于外周心血管系统的M2受体无拮抗或激动活性等有关。
综上所述，推拿针刺联合氢溴酸樟柳碱注射液应用于t SAH后CVS有效，不良反应可耐受，安全性高，是临床治疗的一种有效方法。但因本研究样本量较少，未对患者进行长时间随访，后期还需通过大样本的RCT研究及临床进一步验证，以明确其临床有效性和安全性。
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