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LLIF与TLIF对腰椎矢状面序列的影响

2020-08-08 252 上传者：管理员

摘要：[目的]比较LLIF与TLIF对腰椎矢状面序列的影响。[方法]回顾分析2012年3月～2016年10月因腰椎退变性疾病进行LLIF与TLIF的患者126例(149个节段),其中LLIF组59例(67个节段),TLIF组68例(81个节段)。比较两组手术椎间隙高度、局部Cobb角和腰椎整体前凸(L1～S1)角度。[结果]手术椎间隙高度,LLIF组术后1周较术前增加(2.63±1.81)mm(P<0.05),末次随访较术前增加(0.94±2.22)mm(P<0.05)。而TLIF组术后1周较术前增加(2.77±1.71)mm(P<0.05),末次随访时仅较术前增加(0.90±1.77)mm,差异无统计学意义(P>0.05)。LLIF组术前、术后1周和末次随访时局部后凸Cobb角无显著变化(P>0.05)。而TLIF组术后及末次随访局部Cobb角显著大于术前(P<0.05)。两组患者腰椎(L1～S1)整体Cobb角自术前、术后1周至末次随访时有增加趋势,但差异无统计学意义(P>0.05);相应时间点两组间的差异亦无统计学意义(P>0.05)。但是LLIF组有23例患者29个间隙行辅助后路椎弓根螺钉固定(PS),术后1周和末次随访时局部Cobb角与术前相比均有明显改善(P<0.05),与全部辅助PS固定的TLIF组类似。[结论]LLIF能更好维持椎间隙高度,辅以后路椎弓根螺钉加压固定更有利于重建腰椎局部前凸。

关键词：
侧方椎间融合术
矢状面序列
经椎间孔椎间融合术
腰椎前凸
骨科
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恢复和维持良好的脊柱矢状面力线的重要性逐渐被脊柱外科医师所认识，Glassman等[1]认为脊柱矢状面平衡和健康相关生活质量密切相关。研究表明，矢状面失衡是邻近节段退变（ASD）发生的危险因素[2]，改善腰椎前凸可减少邻近节段椎间盘压力，减少ASD的发生率[3]。尤其在成人脊柱畸形病例中，矢状面失衡会导致患者的主观功能评分及生存质量明显下降。既往常规应用后路PLIF、TLIF，或者前路ALIF来增加融合率，改善腰椎矢状面力线。近年来侧方入路腰椎间融合术（laterallumbarinterbodyfusion,LLIF）逐渐流行，它由McAfee[4]和Ozgur[5]等提出并发展逐渐成熟。2008年以来本院逐渐开展LLIF，应用更大的椎间融合器，直接撑开前柱实现间接减压，改善腰椎力线[6,7,8,9,10,11,12,13,14]。尚未有研究对LLIF与TLIF在腰椎矢状面局部或整体平衡的重建进行评估。本研究旨在比较LLIF与TLIF对于腰椎矢状面力线的影响。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：(1)腰椎侧隐窝狭窄，腰椎间盘源性腰痛，退变性腰椎侧凸，腰椎不稳，腰椎轻度滑脱（I度或Ⅱ度）的初次手术患者；(2)单节段或双节段手术患者；(3)手术节段位于L1～5;(4)随访1年以上。

排除标准：(1)翻修手术；(2)严重的中央型椎管狭窄需要后路减压者；(3)手术节段腹部血管鞘与腰大肌间隙消失者；(4)3节段及以上手术患者。

1.2一般资料

回顾分析2012年3月～2016年10月的资料，共126例患者（149节段）符合上述标准，纳入本研究。依据手术方式将患者分为两组。LLIF手术患者59例68个节段，手术节段L1/22例，L2/36例，L3/419例，L4/541例，其中侧路钢板固定32例，辅助后路椎弓根螺钉固定29例，单纯椎间融合器7例。TLIF组手术患者67例81个节段，其中L3/417例，L4/564例，均采用椎弓根螺钉固定。

1.3手术方法

LLIF组：患者于全麻下取右侧卧位，腰部垫一软垫，折叠腰桥，使手术部位皮肤绷紧，肋弓与髂棘尽可能分离；左下肢屈髋屈膝摆放。透视下术前定位，标记切口位置。切开皮肤和皮下组织，弯钳钝性分离腹肌，到达腹膜后间隙。将腹膜向前推移，经腰大肌中间克氏针插入至相应手术节段椎间隙内，透视确认手术部位。扩张器逐级扩张，放置LLIF配套的工作通道，固定。显露椎间隙外侧纤维环，切除椎间盘，刮除软骨终板，切断对侧椎间隙外侧纤维环，用试模测量椎间隙高度、长度后置入大小合适的椎间融合器，装入同种异体骨和自体骨髓混合移植物。然后于病变椎间隙上位、下位椎体置入侧方钢板或钉棒系统或辅以后路椎弓根螺钉。确认手术部位无明显活动性出血后，逐层关闭伤口，不需放置伤口引流管。术前30min及术后24h静脉使用抗生素，术后第2d佩戴腰围下地活动。

TLIF组：俯卧位，常规消毒铺单，切开皮肤皮下，椎旁组织，逐步显露至椎板及关节突，常规置钉后，切除关节突及部分椎板，咬除黄韧带，保护好神经根，切除椎间盘，处理好终板，置入椎间融合器，对侧如需减压，处理步骤同上，如不需减压通常经肌间隙置钉，透视位置良好后，放置引流管，缝合，术毕。

1.4评价指标

行影像检查，测量侧位X线片术前、术后、末次随访手术节段椎间隙高度（终板中点的垂直距离）、手术局部Cobb角、腰椎（L1～S1）前凸角度（L1上终板与S1上终板连线夹角）。

1.5统计学方法

应用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者影像资料比较

两组患者影像测量结果见表1。两组患者术后1周椎间隙高度均较术前显著增加（P<0.05），而末次随访时椎间隙高度均较术后1周有丢失。LLIF组患者，末次随访较术前增加，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；而TLIF组末次随访时虽较术前增加0.9mm，但差异无统计学意义（P>0.05）。

LLIF组术前、术后1周和末次随访时局部后凸Cobb角无显著变化（P>0.05）。而TLIF组术后局部Cobb角显著大于术前（P<0.05）。两组间比较，术前两组间局部Cobb角的差异无统计学意义（P>0.05），术后1周和末次随访时，LLIF组的局部Cobb角显著小于TLIF组（P<0.05）。

两组患者腰椎（L1～S1）整体Cobb角自术前，术后1周至末次随访时有增加趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）；相应时间点两组间的差异亦无统计学意义（P>0.05）。

表1两组患者不同时间点影像测量结果比较

2.2采用后路椎弓根螺钉固定亚组比较

LLIF组有23例患者29个间隙行辅助后路椎弓根螺钉固定（PS),TLIF组患者全部行后路PS固定，按节段测量局部Cobb角结果见表2。辅以后路PS固定的LLIF组的29个节段术后1周局部Cobb角较术前增加（P<0.05），末次随访较术前增加（P<0.05）；而TLIF组81个节段术后1周局部Cobb角较术前增加（P<0.05），末次随访较术前增加（P<0.05）。术前辅助后路PS固定的LLIF亚组的局部Cobb角显著小于TLIF组（P<0.05），但是术后1周和末次随访时两组局部Cobb角差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2辅助后路PS的LLIF组与TLIF组不同时间点局部Cobb角测量结果

3、讨论

本研究发现对于椎间隙高度的维持LLIF技术优于TLIF技术，其主要原因还是在于侧方入路能切除更多椎间盘，更好的松解纤维环，置入更大面积的椎间融合器，起到更好的支撑作用，也是LLIF能起到有效的间接减压效果的原因。Lee等[15]的研究发现，侧方入路LLIF后椎间隙前缘高度增加5mm，后缘增加4.04mm,TLIF组椎间隙前缘增高2.02mm，椎间隙后缘高度增加1.39mm,LLIF组均较TLIF增高明显。他认为TLIF手术时，椎间融合器往往从凹侧进入，术者担心损伤终板，不敢过撑，可能也影响椎间隙重建高度。Sembrano等[16]亦报道LLIF维持椎间高度优于TLIF。Isaacs[17]文中也得出类似结论，LLIF随访2年较术前增加1.5mm，而TLIF组仅增加0.7mm，与本文结论一致。

对于手术节段的前凸角，LLIF组总体上并不能明显改善手术节段的前凸角，甚至在末次随访较术前角度有所丢失；对LLIF组辅助后路椎弓根螺钉的病例进行亚层分析，术后1周和末次随访时两组局部Cobb角与术前相比差异均有统计学意义。可以认为后路椎弓根螺钉固定、小关节切除、加压操作是维持局部节段前凸增加的关键因素，与Jagannathan等[18]和Yson等[19]单纯随访TLIF增加腰椎前凸的结论相似，。

对于LLIF是否能增加局部手术节段前凸角度，文献报道不一。Malham等[20]发现单纯椎间融合器置入能使整个腰椎前凸角度从48.8增加至55.2°，局部前凸角度由7.9°增至9.4°，辅以椎弓根螺钉内固定组局部前凸角恢复更好，由7.6°增至10.5°。Sembrano[16]报道比较ALIF、TLIF、LLIF和PSF（单纯后路固定无椎间融合）对于腰椎矢状面的作用，发现除了PSF外，其他三种融合方法都能增加局部节段的前凸角度以及整个腰椎的前凸角度，其原因在于大部分病人都做了后方的小关节截骨，后方加压重建矢状面弧度。与此相反，Isaacs等[17]研究结果发现，无论LLIF或者TLIF都不能增加局部节段前凸角度，也不能增加腰椎前凸角度，这可能与椎间融合器是否带角度，椎间融合器放置位置是否尽可能靠前，是否进行了后方的小关节切除、加压短缩等有关。本研究发现无论是LLIF还是TLIF，对整个腰椎的前凸无明显改善。这可能因为手术节段术前因前凸角度较小，导致邻近节段前凸角度获得代偿性增加，术后恢复了手术节段的前凸角度，邻近节段可能就恢复了中立位状态。具体原因尚难解释，但是在文献中都观察到类似情况[21]。因此，当处理严重的脊柱畸形合并脊柱整体矢状面不平衡时，尤其当矢状面铅垂线SVA>5cm以上，通过单纯的TLIF或者LLIF改变手术节段前凸角度以纠正整体的失平衡可能不够，需要切除前纵韧带、置入更大前凸角度20°甚至30°的椎间融合器，或者辅以后路短缩截骨。

本研究也存在一定的局限性，患者整体的矢状面平衡由于缺少脊柱全长X线片无法获得相关数据而未进行分析，也未对患者的骨盆参数进行测量，因此，尚需进一步积累病例、长期随访及前瞻性研究予以证实。

总之，侧方入路腰椎椎间融合术能明显增加椎间隙高度，优于后方经椎间入路椎间融合。后方经椎间孔入路椎间融合辅以椎弓根螺钉固定，小关节切除更有利于重建腰椎局部的前凸。当术中在进行侧方入路椎间融合时，建议辅以后方椎弓根螺钉固定以重建腰椎局部前凸。无论哪种融合方式，一或两个节段的椎间融合不能改善整个腰椎前凸，对于严重的矢状面平衡可能需要后方的短缩截骨。

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