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新辅助化疗在乳腺癌切除假体植入Ⅰ期乳房重建中的疗效及对术后并发症的影响

2020-08-08 176 上传者：管理员

摘要：目的：探讨新辅助化疗对乳腺癌切除假体植入Ⅰ期乳房重建术后并发症及远期疗效的影响。方法：接受乳腺癌切除+假体植入Ⅰ期乳房重建手术的乳腺癌患者429例,其中术前接受2～8个周期新辅助化疗者236例为新辅助化疗组,直接行乳腺癌切除+假体植入Ⅰ期乳房重建术者193例为单纯手术组。比较2组手术方式、术后引流量、住院时间、术后并发症发生情况以及远期疗效。结果：新辅助化疗组101例采用腔镜辅助手术,135例行传统开放手术;单纯手术组75例采用腔镜辅助手术,118例行传统开放手术;2组手术方式比较差异无统计学意义(P>0.05)。新辅助化疗组术后引流量[(284.0±79.4)mL]、术后住院时间[(5.6±1.2)d]与单纯手术组[(289.0±76.8)mL、(5.5±1.0)d]比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后血肿、手术区域感染、乳头乳晕及皮瓣坏死、患侧上肢水肿、包膜挛缩及假体丢失发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。新辅助化疗组局部复发率(2.12%)、远处转移发生率(7.63%)和病死率(3.39%)与单纯手术组(1.55%、5.70%、2.59%)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：新辅助化疗对乳腺癌切除假体植入Ⅰ期乳房重建术后并发症及远期疗效无影响,在获得治疗效果的同时并未对乳房重建带来如伤口愈合不良或皮瓣坏死率增高等不利影响。

关键词：
乳腺癌
假体植入Ⅰ期乳房重建
新辅助化疗
术后并发症
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乳腺癌切除同时行假体植入Ⅰ期乳房重建术为乳腺癌患者可选择手术方式[1,2,3]。新辅助化疗是治疗乳腺癌的一种重要方法,对降期保乳和获取体内药物敏感性等方面有重要意义[4],但新辅助化疗对乳腺癌术后并发症尤其是乳腺癌切除后假体植入Ⅰ期乳房重建并发症的影响目前尚无定论[5,6]。本研究探讨新辅助化疗对假体植入Ⅰ期乳房重建术后并发症及远期疗效的影响,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2006年1月-2015年12月陆军军医大学第一附属医院经穿刺组织病理检查确诊的浸润性乳腺癌并接受乳腺癌切除假体植入Ⅰ期乳房重建患者429例,其中术前接受2～8个周期新辅助化疗的236例为新辅助化疗组,直接行乳腺癌切除+假体植入Ⅰ期乳房重建手术的193例为单纯手术组。入选标准:(1)女性,年龄18～60岁;(2)经影像学检查判定肿瘤未广泛侵及皮肤和肌肉,无锁骨上、下淋巴结转移,无远处脏器转移;(3)术前肿瘤直径≤3cm;(4)新辅助化疗组患者均同意术前行新辅助化疗,并根据疗效决定手术时机;(5)能坚持术后定期随访者。排除标准:(1)导管内癌、导管原位癌、炎性乳腺癌患者;(2)乳房有手术史、放疗史者;(3)肿瘤侵犯皮肤、乳头、乳晕者;(4)假体植入同时联合其他自体组织重建者。2组患者年龄、TNM分期、分子分型、组织学类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1新辅助化疗方案

新辅助化疗组患者术前接受2～8个周期新辅助治疗。方案为多西他赛[(齐鲁制药有限公司,国药准字H20031244或H20041129,20mg/支或40mg/支)75mg/m2静脉滴注,第1天]+吡柔比星[(深圳万乐药业有限公司,国药准字H10930105,10mg/支)40～50mg/m2静脉滴注,第1天],或表柔比星[(辉瑞制药有限公司,国药准字H20000496,10mg/支)100～120mg/m2静脉滴注,第1天]+环磷酰胺[(山西普德药业有限公司,国药准字H14023686,0.2g/支)500～600mg/m2静脉滴注,第1天],或吡柔比星/表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛,每21天为1个周期,同一周期的所有化疗药物均在同一天静脉滴注[7]。HER-2阳性乳腺癌患者可同时联合曲妥珠单抗(上海罗氏制药有限公司,国药准字J20180073,440mg/瓶),初始量为8mg/kg,后续剂量为6mg/kg静脉滴注,使用时与化疗药物同一天静脉滴注。

1.2.2手术方式

采用腔镜辅助下手术或传统开放手术。(1)腔镜辅助下手术方法:静吸复合全身麻醉后分别于乳房外上缘腋窝处、乳头水平线上距乳房外缘1cm处、腋前线上距乳房外下缘1cm取腔镜手术切口,长度均约1cm。将溶脂液500mL(质量分数2%利多卡因20mL+质量分数0.1%肾上腺素1mL+生理盐水480mL)注射至皮下、后间隙及腋窝。20min后,用带侧孔的金属吸头进行吸脂。采用腔镜辅助行皮下腺体切除+前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫手术。乳房外上缘腋窝处切口延长至5cm,将切除腺体和腋窝组织取出。经延长的乳房外上缘腋窝处切口游离胸大肌后间隙,根据切除腺体质量和对侧乳腺大小,选择合适的假体植入,并关闭胸大肌外侧入口[6]。对接受新辅助化疗的患者,若化疗前高度怀疑或已确诊腋窝淋巴结阳性,直接行腋窝淋巴结清扫;若化疗前评估腋窝淋巴结阴性,可先行前哨淋巴结活检,根据活检结果决定后续腋窝淋巴结手术方案。(2)开放手术方法:根据肿块位置和乳房大小选择手术切口位置,多选择在乳房外上缘腋窝处,分离并切除皮下腺体+前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫后植入假体[6]。淋巴结清扫方式同腔镜辅助手术。

1.2.3术后辅助治疗

2组术后根据病情进行规范的化疗、靶向治疗、放疗、内分泌治疗等。

1.2.4随访

术后每6个月随访1次,采用体格检查、肿瘤标志物检测、超声、MRI等检查了解病情,并根据病情进展对治疗方案进行相应调整。随访时间截至2019年12月31日。

1.3观察指标

(1)记录手术方式、术后引流量、术后住院时间等指标;(2)记录和评价术后并发症,如血肿、手术区感染、乳头乳晕及皮瓣坏死、包膜挛缩、假体丢失发生情况;(3)记录远期局部复发(局部复发为术后患侧乳腺或胸壁,以及淋巴结引流区再次出现肿瘤,常见复发区域为患侧乳腺和胸壁、腋窝淋巴结、锁骨上下淋巴结等)、远处转移(远处转移为肿瘤转移至远处脏器,常见受累器官为对侧乳房、肺、肋骨和脊柱、肝、脑等)及乳腺癌特异性死亡情况。

1.4统计学处理

应用SPSS23.0软件进行统计分析,正态分布的计量资料以均数±标准差表示,2组比较采用t检验,非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]表示;计数资料比较采用χ2检验或确切概率法;检验水准α=0.05。

2、结果

2.12组手术情况比较

新辅助化疗组101例采用腔镜辅助手术,135例行传统开放手术;单纯手术组75例采用腔镜辅助手术,118例行传统开放手术。2组手术方式比较差异无统计学意义(χ2=0.680,P=0.410)。新辅助化疗组术后引流量[(284.0±79.4)mL]、术后住院时间[(5.6±1.2)d]与单纯手术组[(289.0±76.8)mL、(5.5±1.0)d]比较差异均无统计学意义(t=0.659,P=0.511;t=0.925,P=0.356)。

2.22组术后并发症发生情况比较

2组术后血肿、手术区域感染、乳头乳晕及皮瓣坏死、患侧上肢水肿、包膜挛缩发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。新辅助化疗组发生假体丢失4例(感染所致3例,包膜挛缩引起1例),单纯手术组发生假体丢失5例(感染所致3例,包膜挛缩引起2例),新辅助化疗组假体丢失发生率(1.69%)与单纯手术组(2.59%)比较差异无统计学意义(χ2=0.093,P=0.760)。见表2。

表22组术后并发症发生率比较

2.3远期疗效及随访

出院后随访时间85(48,143)个月。新辅助化疗组局部复发率(2.12%,5/236)与单纯手术组(1.55%,3/193)比较差异无统计学意义(χ2=0.185,P=0.667)。新辅助化疗组远处转移发生率(7.63%,18/236)与单纯手术组(5.70%,11/193)比较差异无统计学意义(χ2=0.626,P=0.429)。新辅助化疗组因乳腺癌导致的病死率(3.39%,8/236)与单纯手术组病死率(2.59%,5/193)比较差异无统计学意义(χ2=0.231,P=0.631)。

3、讨论

乳腺癌切除+假体植入Ⅰ期乳房重建是目前临床常用的乳腺癌治疗方式[1]。本研究通过比较乳腺癌切除+假体植入Ⅰ期乳房重建术前行新辅助化疗与直接乳腺癌切除+假体植入Ⅰ期乳房重建手术的手术情况和术后并发症发生情况等,分析新辅助化疗对患者术后并发症及远期疗效的影响,结果显示新辅助化疗组与单纯手术组的手术方式(传统开放手术和腔镜辅助手术)比较差异无统计学意义,术后引流量和住院时间比较差异无统计学意义。说明对相同手术范围的手术,术前新辅助化疗对乳腺癌切除术后假体植入Ⅰ期乳房重建患者不会带来明显的不利影响。

新辅助化疗是否增加术后并发症的发生率一直备受关注。化疗药物严重不良反应如骨髓抑制,其导致白细胞或血小板计数下降可降低患者免疫力,增加术后手术区域感染的风险[5],并可导致伤口愈合不良[6]。研究[8]发现新辅助化疗后乳腺切除组与未进行术前化疗组患者伤口感染、伤口出血及辅助化疗的延迟时间比较差异无统计学意义,与相关研究结果[9,10]基本相同;但也有研究认为新辅助化疗可降低术后脑和肺复发转移的发生率[10]。新辅助化疗是否增加假体植入Ⅰ期乳房重建术后并发症目前尚无定论。本研究结果显示,2组术后血肿、手术区域感染、乳头乳晕及皮瓣坏死、患侧上肢水肿、包膜挛缩发生率比较差异无统计学意义,说明标准的新辅助化疗并未增加术后并发症发生率。本研究结果显示,2组术后假体丢失发生率比较差异无统计学意义,但假体丢失均与感染或包膜挛缩有关。因此,预防乳腺癌切除+假体植入Ⅰ期乳房重建患者术后感染及包膜挛缩对保证手术成功非常重要。

新辅助化疗可缩小原发肿瘤,并可抑制亚临床播散病灶;但原发病灶切除时由于术中挤压等原因有可能刺激病灶,促进残余病灶的转移,而新辅助化疗可有效抑制这种刺激效应,减少局部复发和远处转移的发生率[11]。但也有研究[12,13]发现,化疗可能通过促进乳腺癌肿瘤组织中的外泌体释放,从而促进乳腺癌向肺等靶器官转移[14]。研究[15,16]发现临床Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌患者术前新辅助化疗和术后辅助化疗对患者远期生存的效果是相同的,但术前新辅助化疗可提高保乳手术的机会,同时肿瘤对术前化疗的反应也可作为评估患者预后的指标。本研究结果显示,新辅助化疗组局部复发率、远处转移发生率及病死率与单纯手术组比较差异均无统计学意义;说明在完整切除肿瘤基础上,无论术前或术后接受规范化疗,均不增加乳腺癌切除后假体植入Ⅰ期乳房重建患者并发症的发生率,不影响患者预后。

本研究结果提示,术前新辅助化疗对乳腺癌切除假体植入Ⅰ期乳房重建的术后并发症及远期疗效无影响,在帮助患者获得治疗效果的同时并未对乳房重建带来诸如伤口愈合不良或皮瓣坏死率增高等不利影响,但尚需进一步对化疗联合内分泌治疗或靶向治疗等深入研究,以提高患者生存期。

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