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一期不开胸杂交手术治疗累及主动脉弓远端的主动脉溃疡的临床效果评估

2020-08-08 402 上传者：管理员

摘要：目的：评估一期不开胸杂交手术治疗累及主动脉弓远端的主动脉溃疡的临床效果。方法：18例因降主动脉溃疡累及主动脉弓远端的患者,行一期杂交手术,转流方式采用右腋动脉-左腋动脉转流和右腋动脉-左腋动脉转流-左侧颈动脉转流,主动脉溃疡部位行支架型人工血管植入术,使用血管塞对左锁骨下动脉开口进行封堵,对左侧颈总动脉近端缝扎。随访3～101个月,观察患者住院期间神经系统并发症、内漏、死亡发生情况及随访期间并发症和死亡发生情况。结果：住院期间无死亡病例,内漏2例,下肢动脉血栓形成1例,未出现肾功能衰竭和截瘫病例。随访期间死亡2例,其中1例死于脑出血,1例猝死;2例患者股动脉吻合口假性动脉瘤形成。结论：一期杂交手术治疗累及远端主动脉弓的降主动脉溃疡近期效果满意,溃疡两端主动脉直径未明显扩张,选择无梁渐细覆膜支架更适合该类患者。

关键词：
一期杂交手术
主动脉溃疡
外科
覆膜支架
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主动脉穿透溃疡、主动脉夹层和主动脉壁间血肿3种主动脉病变称为急性主动脉综合征。主动脉溃疡是较夹层更凶险的疾病类型,可进展为主动脉夹层、主动脉假性动脉瘤甚至破裂。近年,腔内修复手术治疗该类疾病取得了满意效果,但对病变位于主动脉弓部远端的溃疡,外科或介入下行覆膜支架植入的效果存在争议。本研究回顾性分析18例行主动脉弓上头臂血管转流合并介入治疗弓部溃疡患者的临床资料,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2011年6月—2019年10月首都医科大学附属北京安贞医院诊治的因主动脉弓远端溃疡行一期杂交手术患者18例,男16例,女2例;年龄51～77岁;其中溃疡位于左锁骨下动脉开口附近10例,位于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间8例。合并高血压15例,冠心病3例,糖尿病6例,陈旧性脑梗死3例,冠状动脉支架植入术后3例,股动脉钙化14例。

1.2方法

1.2.1手术方法

手术在杂交手术室一期完成,全身麻醉气管插管后,于双侧锁骨下腋动脉体表投影部位做横切口游离双侧腋动脉,如需覆盖左侧颈总动脉开口则需同时在左侧胸锁乳突肌前缘切口游离左侧颈总动脉,然后做各切口间的皮下隧道,游离钙化病变较轻的单侧股动脉,然后套阻断带备用,经股动脉置入股动脉鞘,全身肝素化1mg/kg或125u/kg。阻断右侧腋动脉两端,行人工血管和右侧腋动脉的端侧吻合,将血管穿过胸前的皮下隧道,再将人工血管的另一端与左侧腋动脉行端侧吻合,如还需转流左侧颈总动脉,在此之后阻断游离好的颈总动脉,人工血管的另一端与切断后颈总动脉远端行端端吻合,开放后将颈总动脉近端缝扎。在左侧腋动脉吻合口的远心端预置一个荷包线,经荷包处穿刺将血管塞植入在左锁骨下动脉靠近主动脉弓的起始处,造影观察人工血管是否通畅以及左侧锁骨下动脉近端是否有内漏。根据溃疡部位主动脉弓直径选取合适型号的覆膜支架,后经股动脉植入覆膜支架,如主动脉为多发溃疡,必要时远端再次植入覆膜支架(图1-2)。再次造影观察覆膜支架周围是否有内漏、支架位置是否满意,如支架周围有内漏给予球囊扩张,如左锁骨下动脉逆流造成内漏给予弹簧圈封堵。术后外科监护室内控制动脉血压和心率,待患者完全清醒后拔出气管插管。转流过程使用直的或“T”型两种带螺纹人工血管,锁骨下动脉近端封堵选择的是华医圣杰(P1416,HuayishengjieCo.,北京),使用了21枚4种不同品牌的覆膜支架:6枚ZenithTX2,6枚Talent,8枚Grikin,2枚Hercules。

1.2.2术后随访

出院前行胸腹主动脉增强CT检查,3、6个月及以后每年行增强CT检查1次。

图1右侧腋动脉-左侧腋动脉转流图

图2右侧腋动脉-左侧腋动脉-左侧颈动脉转流图

2、结果

2.1手术和住院期间情况

住院期间患者均未出现脑部缺血、截瘫和肾功能衰竭。术后住院时间3～14d,手术时间(3.2±1.3)h,支架近端直径(33.5±3.7)mm,18例患者溃疡病变被完全封堵,1例患者造影剂从左锁骨下动脉逆流漏到主动脉和覆膜支架之间的间隙,左锁骨下动脉近端再次植入2枚弹簧圈后,再次造影示渗漏消失。1例出现Ⅰ型内漏,给予球囊扩张后内漏消失。1例术后当日出现股动脉切口同侧下肢动脉血栓,经急诊股动脉原切口切开取栓后,给予生物补片加宽修补股动脉。住院期间无死亡病例。

2.2随访情况

随访3～101(58.8±19.7)个月,随访时间截至2020年1月。随访期间死亡2例,其中1例术后8个月猝死,既往无心脑血管基础疾病,可能死于主动脉破裂,1例术后3年死于脑出血;2例患者股动脉吻合口假性动脉瘤形成。其余患者随访期间未发现转流血管狭窄和内膜增生,未发现上肢及脑部供血不足等相关并发症。

3、讨论

1986年Stanson[1]首先提出了主动脉溃疡的概念,目前主要依据胸部CT血管造影诊断,局部有突出主动脉壁外的龛影,龛影与主动脉腔间相交通,也无内膜片形成[2]。主动脉溃疡的诊断率占主动脉综合征的2%～7%[3,4]。有学者[5]认为主动脉溃疡可自愈,但更多学者[6,7]认为主动脉溃疡可形成假性动脉瘤甚至主动脉夹层,主动脉破裂的风险增加,应积极治疗。欧洲血管外科协会最新指南建议行腔内修复治疗[8]。

对溃疡部位位于降主动脉左锁骨下动脉开口以远,可采取单纯主动脉夹层腔内修复治疗,该方法创伤小、恢复快。但对累及远端主动脉弓的溃疡病变,开放手术需深低温停循环、单侧脑灌注。因此,病死率、截瘫和神经系统并发症发生率高[9]。本组患者在TEVAR手术前先行头臂血管转流,造影证实血流通畅后,可安全覆盖转流血管的主动脉弓部开口,获得足够长的近端锚定区,从而拓宽了TEVAR的适应证。有报道[10],不开胸杂交手术住院期间病死率为4%,而开胸主动脉弓部手术病死率为6.27%[11]。本研究结果显示,患者住院期间无死亡,随访期间2例死亡,1例死于脑出血,与杂交手术无关,另1例猝死,既往无心脑血管基础疾病,推测为主动脉破裂。

内漏是主动脉腔内修复的严重并发症之一,是远期死亡的重要因素[12]。文献[13]报道杂交术后内漏发生率为7%～42%。本研究结果显示,1例患者出现Ⅰ型内漏,该例患者主动脉钙化较严重,支架和自体主动脉之间贴壁不严密,给予球囊扩张后内漏消失。1例左锁骨下动脉渗漏,即锁骨下动脉血流逆流进入覆膜支架和主动脉之间的间隙,于锁骨下动脉近端再次植入2枚弹簧圈,再次造影未发现造影剂渗漏,对颈总动脉近心端的处理采取了切断后缝扎,可避免血液逆流导致造影剂渗漏的可能。

截瘫是TEVAR术后严重神经系统并发症之一,主要原因为封堵了左侧锁骨下动脉而未重建,或植入覆膜支架过长导致肋间动脉的血液供应明显减少。主动脉溃疡与主动脉夹层不同,后者可通过覆膜支架来扩大真腔,而前者一般不需较长的覆膜支架,可有效避免因覆膜支架过长而封堵肋间动脉[14]。虽然目前对左锁骨下动脉覆盖后是否血运重建仍存争议[15],但左锁骨下动脉缺血可造成左侧椎动脉窃血。因此,积极重建被覆盖的左锁骨下动脉是避免发生截瘫的主要方法。本组患者随访过程中无转流血管狭窄等并发症发生,说明对左锁骨下动脉近端封堵和左侧颈总动脉近端结扎可有效造成转流血管两端的较高压力差,有利于转流血管远期通畅[16]。

主动脉溃疡患者多数合并有全身动脉硬化,股动脉钙化可造成入路困难。本组中1例术后当天出现股动脉切口同侧下肢动脉血栓,急诊股动脉原切口切开取栓,术中发现钙化的内膜片反转中断了股动脉远端血流,取栓后给予生物补片加宽修补股动脉。本组中2例随访过程中发现股动脉吻合口假性动脉瘤,与股动脉钙化密切相关。因此,应尽量去除吻合口周围和血管壁游离的内膜,必要时股动脉加宽补片修补。但本研究有一定局限性:(1)缺少与开胸手术治疗主动脉溃疡的随机对照;(2)样本量较少;(3)部分患者缺乏CT血管造影资料,仅电话随访。

参考文献：

[6]李晓慧,孟树萍,程兆云.覆膜支架腔内修复联合解剖外旁路术治疗StanfordB型主动脉夹层疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(8):772-774.

[7]张勇,梁家立,王惠.杂交手术在主动脉疾病中应用[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(10):992-994.

[10]任长伟,郭曦,阳晟,等.主动脉覆膜支架置入并头壁血管转流术治疗累及远端主动脉弓的胸降主动脉病变[J].中华胸心血管外科杂志,2016,32(1):728-730.

[14]张勇,侯君,梁家立,等.手术治疗主动脉夹层合并下肢缺血8例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2018,32(12):1200-1202.

[16]任长伟,黄连军,阳晟,等.复合手术治疗累及左锁骨下动脉的降主动脉病变[J].心肺血管杂志,2018,37(2):126-129.

任长伟,孙立忠,黄连军,来永强,许尚栋.一期不开胸杂交手术治疗累及主动脉弓远端的主动脉溃疡临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2020,34(08):837-839.