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肱骨大结节骨折采用新型肱骨大结节微型解剖钢板治疗的疗效研究

2020-08-27 217 上传者：管理员

摘要：目的探讨一种新型肱骨大结节微型解剖钢板治疗肱骨大结节骨折的临床疗效。方法自2017年5月至2019年6月,采用新型肱骨大结节微型解剖钢板治疗肱骨大结节骨折21例,男13例,女8例,年龄36～67岁,平均(46.9±2.2)岁。术后第2天开始进行功能锻炼。术后定期X线复查,采用Constant-Murley肩关节功能评分标准评判疗效。结果所有患者均获得7～13个月随访,平均(9.0±1.5)个月。肩关节功能评分平均93.6分,优17例,良2例,差2例,优良率为90.4%。结论新型肱骨大结节微型解剖钢板治疗肱骨大结节骨折能精确地重建肩关节、修复损伤肩袖,进行早期功能锻炼,有助于恢复良好的肩关节功能,是一种治疗肱骨大结节骨折的理想方法,具有良好的临床疗效及临床应用价值。

关键词：
临床疗效
应用价值
新型解剖钢板
早期功能锻炼
肱骨大结节骨折
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肱骨大结节骨折是肩部常见损伤,其受伤机制是:(1)间接暴力时由于肩袖肌猛烈收缩、牵拉所导致的大结节撕脱性骨折,骨折块向后上方移位;(2)肩峰直接撞击导致大结节压缩性骨折,骨折向下移位;(3)另外因肩关节前脱位时盂缘的剪切暴力导致大结节骨折[1]。肱骨大结节骨折块由于肩袖牵拉导致骨折移位复位困难,目前移位性肱骨大结节均采取手术治疗,方法有:(1)钢板固定;(2)螺钉固定;(3)克氏针张力带固定;(4)缝合锚钉固定。然而上述方法仍存在术后骨折再移位及肩关节功能受限等不足[2]。

我们通过对正常成人肱骨近端大结节CT平扫数据分析,研制了一种新型肱骨大结节微型解剖钢板(示意图及参数见图1～2)用于治疗肱骨大结节骨折,2017年5月至2019年6月,我们应用此钢板对21例肱骨大结节骨折进行手术治疗,取得了满意的治疗效果,现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组21例,男13例,女8例;年龄36～67岁,平均(46.9±2.2)岁。致伤原因:摔伤16例,交通伤5例,合并肩关节脱位6例,均为闭合伤。摄标准肩关节正侧位片及CT确诊肱骨大结节骨折,骨折块移位大于5mm以上。所有患者均无腋神经损伤症状。

1.2新型肱骨大结节微型解剖钢板特点

钛合金制成,生物相容性好,CT和MRI检查不受影响。近端双排锁定螺钉孔设计用于固定骨折块,一斜行滑动孔用于调整钢板前后位置,另一垂直方向的滑动孔用于调整钢板放置高度。钢板周边定位孔及穿缝线孔设计用于穿缝线修复固定损伤肩袖。钢板螺钉规格:长45mm,厚2mm,近端锁定螺钉直径2.7mm,远端螺钉螺纹直径3.5mm。

1.3手术方法

患者取沙滩椅位,臂丛或全身麻醉下手术。采取肩关节轻度外展外旋位,于三角肌前外1/3间隙入路,切口长度5cm,保护横行的腋神经分支及伴行血管,避免腋神经损伤。暴露肱骨大结节,清除血肿,直视下复位大结节骨折块,2枚直径1.5mm克氏针临时固定,注意不影响钢板的放置,根据大结节骨折块的部位及大小,精确调整新型肱骨大结节微型钢板前后位置及高度,确保至少2枚螺钉固定骨折块,透视复位确认骨折块解剖复位钢板位置良好,行螺钉固定。同时钢板缝线孔穿双股缝线一并修复损伤肩袖,冲洗缝合伤口,过程中注意修复关节囊周边软组织,并检查肩关节有无撞击及骨折固定的稳定性。

图1新型肱骨大结节微型解剖钢板CAD设计模型

图2钢板各项参数指标示意图

1.4术后处理

包括:(1)肩关节上肢置于外展架上制动,于外展位以减轻肿胀,同时与主动活动锻炼相交替的方式治疗;(2)术后第2天患者无明显疼痛即开始肩关节功能锻炼,主动钟摆运动,同时每天早中晚分别行肩关节被动上举外展功能锻炼;(3)3周后肿胀消退解除肩关节架,主动行肩关节外展上举及后伸功能锻炼,逐步加大肩关节外展上举范围。

1.5疗效评价

根据患者术后第2～6个月每月X线及CT检查观察患者肱骨大结节骨折愈合情况、内固定失效率、骨折再移位情况,采用Constant-Murley评分评定肩关节功能,按照活动度、疼痛、稳定性、肌力四方面进行评分,满分为100分。95～100分为优,80～94分为良,60～79分为一般,0～59分为差。

2、结果

本组病例均获得随访,随访时间7～13个月,平均(9.0±1.5)个月。肱骨大结节骨折新型肱骨大结节微型解剖钢板固定治疗均达解剖复位,骨折一期愈合,无切口感染、异位骨化、骨关节炎及关节不稳。肩关节功能评分平均93分,其中优17例,良2例,优良率为90.4%,仅1例患者因术后康复锻炼不良出现肩关节僵硬,外展上举功能受限,1例患者骨折块较小并骨质疏松术后因固定不牢固出现骨折块轻度移位,未发生1例肩关节撞击综合征。

典型病例为一65岁女性患者,骑车摔伤至左肩部外伤肿痛功能障碍2h急诊入院,查体:左肩关节空虚方肩畸形,弹性固定,肩关节功能受限,上肢血运感觉尚正常。诊断:左肩关节脱位合并肱骨大结节骨折。急诊行肩关节脱位复位及新型肱骨大结节微型解剖钢板内固定手术治疗,术中探查肩袖损伤,同时予以修复。术后第2天患者无明显疼痛即开始肩关节功能锻炼,主动钟摆运动,同时每天早中晚分别行肩关节被动上举外展功能锻炼,3周后肿胀消退解除肩关节架,主动行肩关节外展上举及后伸功能锻炼。术后每月复诊行X线检查,术后4个月骨折愈合,肩关节功能恢复正常。术后1年去除钢板内固定装置(见图3～6)。

3、讨论

肱骨大结节骨折是一种常见的肩部损伤,约占肱骨近端骨折的20%[1],15%～30%的大结节骨折为直接暴力引起肩关节脱位造成,单纯的大结节撕脱骨折仅占13%左右[3]。约有l/3肱骨大结节骨折患者合并肩袖损伤,肱骨大结节为肩袖的附着点,由于肩袖牵拉导致大结节骨块旋转,单纯手法复位不能使骨折解剖复位,即使复位后仍可因肩袖的牵拉致骨折块再移位,造成肩关节外展、上举等功能障碍。

肱骨大结节骨折的治疗选择保守治疗或手术治疗,对于无移位或移位不足5mm的单纯肱骨大结节骨折可行保守治疗,传统方法一般采用外展架固定及三角巾悬吊、小夹板、“U”形或肩人字石膏固定等治疗。但保守治疗容易造成大结节骨折块的再移位,骨折延迟愈合或不愈合可严重影响肩关节的外展和上举功能,上举时出现肩峰撞击征,造成肩关节功能受限[4]。肱骨大结节骨折移位大于5mm可行克氏针张力带、螺钉、肱骨近端锁定钢板和缝合锚钉固定等手术治疗[5,6]。(1)克氏针张力带固定是肱骨大结节骨折的传统方法之一,其操作简便,价格便宜,通过骨折端的张应力转为压应力促进骨折愈合,但随着牵引力的增加,克氏针张力带固定的强度可高于肱骨本身的强度,导致医源性肱骨近端骨折[7],同时钢丝对肩袖肌肉产生切割作用,导致肩袖撕裂性损伤[8]。(2)松质骨螺钉、空心钉、可吸收螺钉或Herbert钉固定:可通过关节镜辅助复位经皮螺钉固定或开放手术固定,其操作简单,适合于骨折块较大,骨质量较好的患者,能取得良好的临床效果。但对于大结节骨折块较小及骨质疏松患者,会出现固定困难或螺钉拔出固定失效,同时螺钉有切割作用,易引起骨折块的碎裂,由于螺钉的钉尾较大,术后易引起黏连性滑囊炎,当肩关节外展活动时螺钉尾摩擦肩峰,出现疼痛活动,产生肩峰下撞击。(3)肱骨近端解剖锁定钢板固定:由于钢板体积较大,对周围组织剥离较多,手术创伤大,较适合骨质疏松性骨折患者,但易发生肩峰下撞击。Park等[10]认为采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨大结节骨折,钢板位置宜低于大结节顶点5～8mm,放置偏近端容易导致肩峰下撞击,对于较小肱骨大结节骨折块固定不牢固,因此此类钢板并非理想的选择。(4)缝合锚钉固定技术是一种较为微创的方法,可行切开复位锚钉固定或肩关节镜手术固定,双排锚钉固定技术通过腱与骨呈足印样的片状连接,可有效分散锚钉缝线的剪切力和扭转力,可增加重建组织的固定强度,同时对肌腱肌肉组织的切割少,但会造成骨折复位不足及骨折复位后丢失[11,12]。

图3术前X线片及CT示左肩关节脱位合并肱骨大结节骨折

图4术后X线片及CT示肩关节脱位复位对位良好,肱骨大结节骨折复位钢板螺钉位置良好,固定确切

图5术后1年X线片示肩关节正常,肱骨大结节骨折愈合

图6内固定术后3个月肩关节外旋上举后伸外展功能恢复情况

本组病例肱骨大结节骨折采用新型肱骨大结节微型钢板内固定手术治疗,取得良好的临床疗效,优良率达90.4%,仅2例患者因术后康复锻炼不良出现肩关节僵硬、外展上举功能受限。1例患者骨折块较小并骨质疏松,术后因固定不牢固出现骨折块轻度移位,无一例发生肩关节撞击综合征。

我们设计的新型肱骨大结节微型解剖钢板具有以下优势特点:(1)钢板解剖设计按大结节印足形态设计,可全面覆盖大结节,可根据大结节骨折块的大小及骨折部位调整钢板的前后上下位置,以确保至少2枚螺钉固定肱骨大结节骨折块。(2)钢板周边缝线孔设计,通过其周边缝线孔穿两股缝线进行8字缝合修复损伤肩袖固定于钢板,同时对抗肩袖组织的牵张作用,降低肩袖牵拉骨折张力,避免术后因肩袖牵拉导致骨折块移位。本组病例采用钢板的缝线孔行双股缝线修复损伤撕裂的肩袖,或对无肩袖损伤病例通过缝线8字缝合肩袖组织加强固定,减少术后肩袖组织对骨折块的牵拉张力,使钢板固定骨块更牢固,进一步降低骨折再移位的风险。病例中仅1例患者发生术后骨折再移位,是由于骨折块过小、固定不够牢固及术后康复锻炼不当所引起。(3)钢板低切迹设计,体积小避免了术后发生肩峰下撞击。手术创伤小,手术切口一般只需要5cm左右,对于骨折端周围软组织剥离少,由于钢板长度仅4.5cm,一般情况下钢板下缘不会损伤及卡压腋神经,不会引起腋神经损伤等并发症,本组病例中未发生1例肩峰下撞击及神经损伤。钢板体积小,对周围组织无刺激,骨折愈合后无需取出。(4)该钢板设计通过钢板压住骨折块及其近端的锁定螺钉固定与钢板固定形成角稳定性,牢固固定骨折块,避免单纯螺钉固定发生拔出固定失效引起骨折再移位。本组钢板近端锁定螺钉直径2.7mm对骨量损伤小,近端双排锁定孔设计术中至少2枚以上螺钉固定骨折块,固定强度高,避免了小骨折块空心螺钉固定强度不够或无法固定的情况。

为确保治疗效果,最大程度恢复肩关节功能,在治疗过程中要注意以下三方面:(1)因肱骨大结节骨折块为松质骨,术中复位固定时动作要轻柔,尽量避免直接钳夹骨折块复位。采用肩关节外展外旋位,减少肩袖等软组织的牵拉张力,本作者采用巾钳牵拉肩袖软组织辅助复位,一方面防止复位钳直接钳夹骨折块导致骨折块碎裂,另一方面直接牵拉肩袖,减少复位时牵张力,促进骨折复位。(2)骨折复位后行克氏针临时固定,尽量固定于骨量较多、骨质较好的部位,同时应避免反复克氏针固定,尽量做到一次成功,钢板螺钉固定也是如此,尽可能减少骨质的破坏,避免术后因固定不牢固引起骨折块移位。(3)早期功能锻炼是恢复肩关节功能的关键。本组病例术后将患者肩关节固定于外展架上,术后第2天患者无明显疼痛即开始肩关节功能锻炼,主动钟摆运动,同时每天早、中、晚分别行肩关节被动上举外展功能锻炼。一方面可防止肩关节僵硬,另一方面可防止废用性肩袖挛缩,循序渐进,肩关节功能恢复优良,骨折愈合良好,无术后疼痛及关节僵硬及黏连的发生,未发生肩峰下撞击等肩关节功能障碍。

综上所述,应用新型肱骨大结节微型解剖钢板治疗肱骨大结节骨折安全有效,手术创伤小,内固定较稳定,通过钢板的缝线孔行双股缝线修复损伤撕裂的肩袖,肩关节功能恢复良好,发生肩关节撞击等并发症少,该钢板治疗肱骨大结节骨折具有优良的临床价值。

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基金:上海市浦东新区卫生和计划生育委员会资助项目(PW2017A-25);上海市医学重点专科建设项目(ZK2019B05);上海市浦东新区卫生系统重点学科群建设项目(PWZxq2017-12)