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防治输尿管软镜碎石术相关尿源性脓毒症的策略研究

2020-08-29 416 上传者：管理员

摘要：输尿管软镜钬激光碎石术是目前广泛开展的尿石症微创治疗技术。近几年,该技术在国内已经得到了一定的普及。但同时,该技术也存在许多严重的并发症。这其中,尿源性脓毒症是最凶险、处理最为棘手且临床上最容易忽视的并发症。本文从术前评估与准备、术中操作和术后管理三个方面介绍输尿管软镜碎石术相关尿源性脓毒症的防治策略。

关键词：
尿源性脓毒症
术前评估与准备
术后管理
泌尿系结石
输尿管软镜
防治策略
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输尿管软镜钬激光碎石术是目前广泛开展的尿石症微创治疗技术。近几年,该技术获得了快速的发展和提升。因该技术具有学习曲线短、设备要求相对简单、患者术后恢复快的特点,其在各级医院普及,且适应证在不断扩大。尽管输尿管软镜钬激光碎石术已经成熟且安全有效,但不可否认,在未能遵从临床操作规范的前提下,该技术仍存在许多严重的并发症。输尿管镜术后感染相关并发症的发生率为2.97%[1]。这其中,尿源性脓毒症是最凶险、处理最为棘手且临床上最容易忽视的并发症。尿源性脓毒症是指尿路感染所致的脓毒症,是一种泌尿系统感染通过血行扩散导致严重全身感染的疾病,致死率高达17.9%～27.8%[2]。本文将结合现行的专家共识、指南及作者在临床工作中体会,介绍输尿管软镜碎石术相关尿源性脓毒症的防治策略。

1、术前评估与准备

术前评估与准备最首要的任务是对适应证的把握。目前《软性输尿管镜术中国专家共识》推荐软镜下钬激光碎石术应用于≤2cm的肾结石、输尿管上段结石以及经皮肾镜术后残石。对于>2cm的结石病例、甚至铸型结石,如需使用输尿管软镜下钬激光碎石,则建议分期手术。除了考虑结石的负荷以外,还需要综合考虑结石的位置,集合系统的解剖以及患者的一般情况。高负荷结石、下盏结石及集合系统解剖的异常均会导致手术时间的延长,进而增加感染的风险[3,4]。

其次,我们需要正确认识输尿管软镜下钬激光碎石术后感染的高危因素。结石相关尿源性脓毒症的危险因素包括:术前合并尿路感染、女性患者、高龄、合并糖尿病、长期应用糖皮质激素或者合并自身免疫系统疾病、术前合并梗阻及长期置管等[4,5]。对于结石术前合并感染的患者,一般选择广谱且可覆盖产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)病原菌的抗生素,结合当地病菌谱及药敏谱经验性用药,再根据培养结果及时调整抗生素,确保术前尿培养阴性。但在很多情况下,由于结石合并梗阻,尿培养无法准确地反映肾盂尿的真实情况,我们需结合其他一些实验室检查,如降钙素原、超敏C反应蛋白等,以及综合考虑患者全身症状,如有无发热等。也有病例对照研究表明,对术前尿培养阴性患者预防性应用抗生素,并不能降低术后尿路感染的发生率[6]。

对于结石合并梗阻和感染患者,则建议先预置双J管。一方面,可以引流减压,更有效地在术前控制感染;另一方面,预置双J管能有效缩短手术时间,减少并发症时间。但是,倘若长期留置双J管,则会增加术后感染的风险。研究表明,预置双J管>30d的患者其软镜术后感染的风险是预置双J管<30d患者的5倍[7]。因此,建议对于预置双J管的患者,应于1个月之内行软镜碎石手术。

2、术中操作

对于感染控制而言,术中操作最重要的细节是手术时间的把控和肾盂内压的管理。较高的肾盂内压和高压累积时间可能是患者术中及术后感染的直接因素。包括《软性输尿管镜术中国专家共识》在内的都建议将软镜下钬激光碎石术的手术时间控制在90min以内。超过90min,输尿管软镜钬激光碎石术后感染的风险会增加[8]。因此,应充分认识软镜碎石的效能,对于高负荷结石,应选择分期行软镜碎石。

目前,公认的肾盂输尿管反流的“阀门”压力为30～35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)[9,10]。超过阀门压力,可能造成肾盂-肾间质反流、肾盂-淋巴管反流以及肾盂-静脉反流,增加逆行性感染的风险[9,11]。因此,碎石取石过程中肾盂内压的管理是预防术后感染的关键。肾盂内压的控制包括灌注和灌注回流两个方面。灌注的常用方式包括盐水吊袋、人工注射和压力泵灌注。灌注的原则是在维持视野清晰的前提下,尽量保持低压,低流量灌注。其中,盐水吊袋方式灌注压力相对较为恒定,但是在碎石及取石过程中,由于工作通道被激光光纤或器械占据,灌注的压力会骤减,往往需要额外的人工注射或压力泵加压以保证获得清晰的术野。在这过程中不可避免地造成压力骤升及波动。因此,在碎石过程中合理运用“粉末化”及“碎块化”技术,有效缩短手术时间和保持术野清晰,间接上也是保持肾盂内压恒定的措施。

术中肾盂内压控制的第2个途径是使用合适的软镜送达鞘。理论上,软镜输送鞘直径越大,灌注回流将更加通畅,肾盂内压将更低[12]。但是大直径的输送鞘会降低置鞘的成功率,增加输尿管损伤的风险。因此,国内外学者提出了“镜鞘比”的概念。在送达鞘内径恒定的情况下,选择细的输尿管软镜能保证更加通畅的灌注液回流,从而确保肾盂内持续低压[13]。因此,合适的“镜鞘比”是维持肾盂内压以及安全实施手术的关键。目前,也有新型的带负压吸引功能的软镜送达鞘,它能在提高碎石取石效率的同时,保障手术安全进行。

应用药物松弛输尿管也是提高输送鞘置入成功率及降低肾盂内压的有效方式。有研究表明,术前口服坦索罗辛能有效降低术中肾盂内压[14]。这可能与其扩张输尿管的作用机制相关。另外,在动物模型试实验中,β受体激动剂,例如异丙肾上腺素,腔内灌注能抑制输尿管收缩及降低集合系统内压[15,16]。但是,此类激动剂存在心血管不良反应,限制了其临床应用。而新的临床实验发现,新型β3受体激动剂能在很低的浓度(0.1μg/mL)下发挥药理作用,既能将术中肾盂内压,也避免了心血管不良反应。

3、术后管理

由于脓毒症进展快,对输尿管软镜术后感染高危患者进行早期预警显得尤为重要。目前,早期预警常用的监测指标包括:白细胞,超敏C反应蛋白,前降钙素原以及白介素-6。这其中,白细胞计数是反应最为迅速,且临床上最为普及的指标。在感染初期,由于外周白细胞的快速消耗以及外周组织炎症细胞浸润,患者的白细胞往往呈降低表现。因此,国内李恭会团队提出基于术后2h血白细胞计数的即刻干预治疗腔内碎石术后感染性休克的理念[17]。

一旦尿源性脓毒症启动,应当予以积极治疗。尿源性脓毒症的治疗主要包括液体复苏、抗感染治疗和去除病因(解除尿路梗阻)3个方面。液体复苏:发病初始6h又被称为“黄金6h”,是液体复苏重要时间节点。液体复苏应争取在这个时间窗内改善机体的循环和灌注情况。需要达到以下指标:中心静脉压8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)、平均动脉65～90mmHg、中心静脉氧饱和度>70%、血细胞比容>30%、尿液>0.5mL/(kg·h)。抗感染治疗:引起尿源性脓毒症的病原体最主要的是革兰阴性菌,其中以大肠杆菌最为常见[14]。在没有明确病原学依据的前提下,经验性抗生素应以“早期、足量、广谱”为原则。其中,碳青霉烯类抗生素针对大肠杆菌有较高的敏感性。后期应当根据培养结果及时调整抗生素,选择能准确覆盖病原菌的抗生素。保持术后引流通畅是尿源性脓毒症治疗的前提。在梗阻存在的条件下,尿源性脓毒症的死亡率会大大提升,高达27.3%[15]。

4、结论

综上所述,输尿管软镜碎石术相关尿源性脓毒症不容忽视。其具有一定不可预测性,但可防范,我们无法保证患者不发生尿脓毒症,但可以做到早期识别和诊断,保证不发生严重尿脓毒症和感染性休克。其防治应从术前的评估、准备,术中操作贯穿到术后预警和治疗。

沈柏华,林奕伟.输尿管软镜碎石术相关尿源性脓毒症的防治策略[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(09):696-698.