急性主动脉夹层是一种致死率极高，需要多学科快速协调来诊断和治疗的疾病，年发病率约为3/100 000，男性多于女性[1]。其中最为致命的是累及升主动脉的夹层，即Stanford A型主动脉夹层，也称为急性A型主动脉夹层。急性A型主动脉夹层约占所有夹层的60%，其病死率高达73%[2,3]。急性A型主动脉夹层患者的升主动脉内膜发生撕裂，形成局限于升主动脉或累及主动脉弓甚至降主动脉的假腔。患者的死因多与主动脉内膜撕裂引起的并发症有关，如主动脉反流、心包填塞、心脏衰竭、重要脏器灌注不良等[4]。同时患者术后容易并发低氧血症[5]、谵妄[6]、消化道出血等并发症。急性A型主动脉夹层的临床表现可累及多个系统，包括突发的胸背部刺痛、四肢血压不对称、呼吸急促、声音嘶哑、少尿或血尿等[7]。目前急性A型主动脉夹层的治疗以开放手术为主，近年来手术技术与设备的不断改良与完善，更好地保障了患者的康复。因此，本文就急性A型主动脉夹层患者的手术治疗进展作一综述，以期为该疾病的治疗提供参考。

1、主动脉的解剖概要

主动脉是人体最大的动脉，主要由5个部分组成：①主动脉根部，从主动脉瓣环延伸至窦管交界处；②升主动脉，从窦管交界处延伸至无名动脉；③主动脉弓，从无名动脉延伸至左锁骨下动脉；④胸降主动脉，从左锁骨下动脉延伸至膈的主动脉裂孔；⑤腹主动脉，从主动脉裂孔延伸至主动脉分叉处。

主动脉壁由内膜、中膜、外膜3层组成，其中内膜、外膜较薄，中膜较厚。内膜由结缔组织中的一层内皮细胞组成。外膜由结缔组织、成纤维细胞、神经和血管膜组成。中膜由平滑肌细胞、弹性纤维、胶原蛋白和多糖组成，其为主动脉提供了强度和张力，在循环系统正常运行过程中发挥了重要的作用[7]。

2、急性A型主动脉夹层的手术方法及进展

对于急性A型主动脉夹层患者，一经确诊应当立即进行急诊开胸手术，术中治疗措施包括人工血管置换、主动脉根部置换、全弓置换、植入降主动脉支架等。

2.1 主动脉根部处理

根据主动脉夹层的形态学特征、是否累及主动脉弓或主动脉窦部、主动脉瓣是否发生反流等，需要对主动脉根部采取不同的处理方法，主要有Bentall术、Wheat术、Cabrol术、David术等，见表1。  

表1 主动脉根部处理方法

2.1.1 Bentall术

Bentall术又称“带瓣主动脉人工血管替换+冠状动脉开口移植术”，最早于1968年由Bentall医生提出[8]。其适用于马方综合征患者主动脉根部瘤变、夹层导致主动脉瓣病变或累及左右冠状动脉开口等情况[9]。该术式首先需要切除升主动脉病变段及受损的主动脉瓣，保留冠状动脉开口；之后根据患者主动脉瓣尺寸选择合适的带瓣主动脉人工血管，并将其近端缝合于患者主动脉瓣瓣环上；再将左右冠状动脉开口移植于人工血管上；最后将人工血管与主动脉远端行端端吻合。由于带瓣人工血管带的主动脉瓣为人工瓣膜，因此患者需要终生抗凝。由抗凝不足导致的血栓形成或抗凝过强导致的出血问题，都是Bentall术后常见的并发症。

2.1.2 Wheat术

Wheat术又称“保留主动脉窦部的主动脉瓣和升主动脉置换术”，其适用于主动脉窦部无明显扩张、两冠状动脉开口无明显移位、主动脉瓣及升主动脉病变需要置换的夹层患者。Wheat术保留了左右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除病变的主动脉瓣及升主动脉后，替换人工瓣膜及血管。由于该术式不需要游离冠状动脉开口，因而手术难度较Bentall术相对简单，但是也存在相应的缺点。首先由于Wheat术保留了主动脉窦部，因而多出了人工血管与主动脉窦部的吻合口，该处容易出血，是患者术后死亡的常见原因；其次冠状动脉开口以下的动脉得以保留，其依然存在继续扩张甚至破裂的风险。

2.1.3 Cabrol术

Cabrol术是在Bentall术基础上，由Cabrol教授于1982年改良并提出的术式[10]。其与Bentall术的区别在于对冠状动脉开口的处理。由于部分患者冠状动脉开口处距瓣环较近或存在一定程度的主动脉窦扩张，若直接行冠状动脉吻合，可能使得吻合口张力过大，容易导致冠状动脉狭窄[11]。Cabrol术正是对此进行了改良，选取一段直径8～10 mm的人工血管，分别与左右冠状动脉的开口行端端吻合；之后在该人工血管侧壁取一开口，与带瓣主动脉人工血管进行侧侧吻合，从而减少了冠状动脉吻合的张力。由于该术式无需游离冠状动脉开口，同时减少了冠状动脉与人工血管之间的张力，因此冠状动脉不易狭窄，同时减少了吻合口止血的难度。但术后远期人工血管内血栓形成的发生率仍需要进一步观察。

2.1.4 David术

David术，即保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，最早由David教授于1992年施行[12]。对于主动脉瓣功能正常或基本正常的急性A型主动脉夹层患者，若瓣环未发生明显扩大，可采用该术式。首先夹闭升主动脉远端，游离左右冠状动脉开口；然后沿着主动脉瓣瓣环5 mm左右的位置切除病变的主动脉窦部；再选取合适的人工血管，将残留的主动脉窦部缝合并固定于人工血管；最后吻合左右冠状动脉于人工血管侧壁[12]。David术保留了患者自身的主动脉瓣，因而避免了人造瓣膜可能引起的相关不良反应。同时人工血管将主动脉瓣环、瓣叶及残留的部分主动脉窦壁进行了包裹，降低了主动脉根部进一步扩张的发生率。

2.2 全主动脉弓置换及降主动脉支架象鼻人工血管置入术（孙氏手术）

孙氏手术是2002年由孙立忠医生首次提出，并于2003年开始运用的针对急性A型主动脉夹层患者的手术方式[13]。孙氏手术创新的设计、良好的治疗效果使其在国内外同行中获得了一致认可，并成为之后各种手术方式改良的基础[14]。

孙氏手术通过右腋动脉及右心房插管建立体外循环灌注并降温。沿正中劈开胸骨后，游离主动脉弓分支血管并进行套带。肝素化和体外循环灌注及降温开始后，对升主动脉进行阻断，同时经冠状动脉开口灌注停搏液。在此期间探查升主动脉并根据具体情况行相关处理，如四分支血管主干置换升主动脉、主动脉瓣置换等。待鼻温降至20℃时，将患者体位变换为头低足高位，阻断主动脉弓三分支血管，并通过腋动脉对患者进行脑部灌注。于升主动脉起对夹层部位进行探查，纵向切开升主动脉并延伸至左锁骨下动脉远端，在左锁骨下动脉开口远端横断主动脉弓。根据患者身高、体重及夹层撕裂的范围等因素，通过此横断口将合适的覆膜支架放入降主动脉的真腔并释放，以充分扩张降主动脉真腔。覆膜支架释放完成后，将支架近端与人工的四分支血管远端进行端端吻合。吻合完成后，通过四分支血管可恢复降主动脉和下半身的血流灌注。支架植入后，完成主动脉弓血管的重建：首先重建左颈总动脉，将四分支血管其中一支与左颈总动脉行端端吻合并排气、复温；之后将四分支血管近端与升主动脉离断处进行吻合并排气，此时可开放阻断钳，恢复心脏搏动与冠状动脉灌注，缩短心肌缺血时间；再将无名动脉和左锁骨下动脉与四分支血管分支行端端吻合；最后去除体外循环管路，止血，放置胸管、纵隔管，关胸，手术结束。术后患者转ICU密切监测生命体征，严格控制血压[15]。

孙氏手术的问世，使急性A型主动脉夹层患者的生存率得到大大提升，经及时手术治疗的患者病死率降至5%左右[15,16]，同时也使我国的急性A型主动脉夹层治疗技术跻身全球前列。

2.3 单分支术中支架血管行孙氏手术

传统孙氏手术在游离和重建左锁骨下动脉时易损伤患者该部位的神经与血管，因而体外循环时间延长、术中止血困难、创伤较大[17]等情况时有发生，对术者的操作能力要求较高。为了缩短体外循环时间，降低患者术中风险，单分支术中支架血管应运而生。与传统降主动脉支架象鼻人工血管相比，单分支术中支架血管增加了扩张左锁骨下动脉的分支支架，缩短了心脏阻断时间与体外循环时间，有效降低了手术难度[18]。具体操作：患者采用全身麻醉，正中开胸后经右腋动脉-右心房建立体外循环并降温；降温过程中先处理主动脉根部病变；待鼻温降至20℃左右，阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉并进行脑部灌注以保护神经系统。与传统孙氏手术不同，该术式在左颈总动脉与左锁骨下动脉间横断升主动脉。通过此横断口，分别将合适的单分支术中支架血管放入降主动脉和左锁骨下动脉的真腔内并依次释放支架。完成后将四分支血管远端与单分支术中支架血管近端行端端吻合，恢复下肢血流灌注。然后将左颈总动脉与四分支血管进行端端吻合，排气后结束脑部灌注并开始复温。再将四分支血管近端与升主动脉离断处吻合、排气，恢复流量。最后完成四分支血管与无名动脉的吻合。充分止血后关胸，手术结束。

该术式与传统孙氏手术在病死率及各类并发症发生率上并无统计学差异[18]，但手术时间更短，手术难度更低，在临床应用上具有很重要的意义。

2.4 三分支支架人工血管重建全主动脉弓

三分支支架人工血管应用于急性A型主动脉夹层治疗，手术时间短，手术操作简单[19]。同上述2种术式对腋动脉进行插管后，该术式需游离患者右侧股动脉并插管。开胸后右心房插管建立体外循环，阻断升主动脉后，经冠状动脉开口注入心脏停跳液。处理主动脉根部病变后，鼻温降至约20℃，暂停股动脉循环，阻断无名动脉和左颈总动脉。在无名动脉开口处近心端2 cm处横断主动脉，经此横断口将三分支支架人工血管置入降主动脉和主动脉弓三分支的真腔内，逐个释放支架并检查贴附效果。确认支架置入成功后，将三分支支架人工血管主干近端与替换升主动脉的人造血管远端进行端端吻合。完成后恢复股动脉灌注，并在排气后开放无名动脉和左颈总动脉。待心脏复跳和血液复温后逐步停止体外循环，确切止血后完成手术[20]。

三分支支架人工血管重建全主动脉弓具有吻合口少、出血少、手术时间短、伤及神经等手术并发症风险小、术后恢复快等优点[21]，但术后主动脉弓分支血管内漏的情况时有发生。因此，需综合评估患者情况后，选择合适的支架血管，同时继续改进手术方式。

2.5 杂交全主动脉弓修复术

传统主动脉弓替换术及覆膜支架植入术需要在深低温、停循环等条件下进行，对患者损伤较大，术后恢复时间较长，并发症发生率较高。2010年主动脉弓部血管重建联合胸主动脉腔内修复术（即杂交手术）由Bavaria等[22]提出。其为急性A型主动脉夹层和部分B型主动脉夹层提供了治疗的新思路。杂交手术结合了血管介入技术、外科手术技术、影像辅助诊断技术等，发挥了各学科的优势。根据统计学数据，杂交手术缩短了手术时间与主动脉阻断时间，避免了深低温、停循环，明显降低了术后截瘫、大出血等并发症发生率，避免了大量输血，缩短了术后ICU滞留时间和总住院时间[23]。

杂交全主动脉弓修复术，又称Hybrid主动脉弓修复术，根据不同操作方法可分为4型[24]。其中HybridⅠ型主动脉弓修复术由于禁忌使用于急性A型主动脉夹层，故本文不进行展开讨论，重点介绍HybridⅡ、Ⅲ、Ⅳ型手术的具体术式，见表2。

表2 不同杂交全主动脉弓修复术适用的情况

2.5.1 HybridⅡ型主动脉弓修复术

HybridⅡ型主动脉弓修复术适用于升主动脉及主动脉弓分支血管均需要处理、且降主动脉无明显扩张的患者，是老年患者的首选术式。具体操作：患者取仰卧位，全身麻醉后取胸部正中切口。选择股动脉进行动脉插管，右心房行静脉插管，转流后降温至30℃建立浅低温循环。使用四分支血管进行升主动脉置换及主动脉根部其他病变的处理，四分支血管远端吻合于头臂干开口处内侧，吻合口距头臂干开口近端应大于2 cm，以便于支架的锚定[23]。然后将人工血管的分支依次与头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉进行吻合。完成后开放主动脉，逐渐停止体外循环并止血。经原股动脉穿刺处置入主动脉腔内支架，根据主动脉造影结果标记四分支血管最远端分支的开口远端及四分支血管与主动脉的远端吻合口。覆膜支架近端应位于上述2标记点之间，避免覆盖四分支血管的任一分支。支架释放完成后，通过主动脉造影观察人工血管通畅程度及病变修复情况。无特殊可鱼精蛋白中和肝素，处理穿刺点及关胸，手术结束。

2.5.2 HybridⅢ型主动脉弓修复术

HybridⅢ型主动脉弓修复术适用于升主动脉及主动脉弓分支血管需要处理、同时病变累及降主动脉的患者。如当降主动脉病变位于降主动脉中远段，象鼻支架无法覆盖病变处时，可考虑该术式。该术式仍需在深低温、停循环条件下进行，因而并未明显减少手术损伤及降低操作难度。HybridⅢ型主动脉弓修复术外科手术部分同传统孙氏手术。当主动脉弓重建完成后，通过介入方法进行支架植入。通常情况下经股动脉穿刺，导丝在真腔内逆行，在主动脉造影下观察降主动脉病变累及部位并置入覆膜支架及进行其他腔内操作。若因真腔过小，导丝通过股动脉进真腔困难，亦可利用人工血管分支顺行将导丝送入主动脉真腔内并置入支架。

2.5.3 HybridⅣ型部分主动脉弓修复术

HybridⅣ型部分主动脉弓修复术适用于病变累及部分主动脉弓分支血管的患者，可概括为2种情况：一种是病变累及左颈总动脉与左锁骨下动脉，但头臂干开口远端超过1.5 cm无相关病变；另一种是病变只涉及左锁骨下动脉，左颈总动脉远端超过1.5 cm结构正常。以患者病变累及左颈总动脉与左锁骨下动脉为例，首先需要进行分支转流手术，具体操作如下：患者取仰卧位，全身麻醉、气管插管后，沿颈动脉搏动方向做斜形切口，分别游离左、右颈总动脉。通过穿孔器将合适直径的人工血管分别与左、右颈总动脉行端侧吻合，充分排气后开放左颈总动脉，注意不要压迫气管；同理，在左锁骨上做切口并游离左锁骨下动脉，选取合适的人工血管分别与左颈总动脉和左锁骨下动脉行端侧吻合，充分排气后开放左锁骨下动脉；上述操作完成后，结扎左颈总动脉与左锁骨下动脉在主动脉弓开口处。转流手术完成后，通过股动脉置入覆膜支架，支架应锚定于头臂干开口远端，覆盖左颈总动脉与左锁骨下动脉。HybridⅣ型部分主动脉弓修复术通过分流的方法保留了主动脉弓的分支，手术成功率较高，且术后截瘫、出血等并发症发生率低。然而随着开窗、烟囱等技术的逐渐成熟，该术式已较少被选用，文献中鲜有关于HybridⅣ型部分主动脉弓修复术的报道。

3、总结与展望

随着手术技术的不断完善，手术设备的不断改进，科研领域的不断探索，急性A型主动脉夹层的手术治疗方法得到了长足的发展与革新。同时，随着各种研究的进展，夹层患者在术前积极改善肾功能及基础疾病，术中有效控制血压与血糖，术后加强预防感染，可大大降低并发症发生率，有利于达到最佳手术效果[25]。手术的安全性与患者病死率、术后并发症发生率都得到了充分的改善。

急性A型主动脉夹层患者根据主动脉撕裂的部位、程度、范围，可针对性的采用不同术式进行治疗，尽可能缩短手术时间、减少手术损伤。因此，术前可根据患者的各项检查与检验结果，尤其是主动脉CTA，同时结合患者年龄、血管状况等，为患者制定个性化的手术方案，进而谋求最佳的治疗效果。

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文章来源:陈雷,付亮,励峰.Stanford A型主动脉夹层的手术治疗进展[J].局解手术学杂志,2024,33(06):537-541.